李燕 劉莉 李滿梅 牛麗麗

（解放軍總醫(yī)院眼科一病區(qū)，北京100853）

角膜移植術(shù)是治療角膜疾患手術(shù)成功率較高的一種術(shù)式。但是對(duì)于嚴(yán)重化學(xué)傷或燒傷、眼類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征及多次角膜移植失敗等復(fù)雜性角膜混濁的患者則難以達(dá)到復(fù)明的目的。人工角膜是用異質(zhì)成形材料制成的用于替代混濁角膜而提高患者視力的一種特殊裝置，是目前使這些患者獲得復(fù)明的方法之一［1］。人工角膜植入手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，精心的圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要?，F(xiàn)將2011年5月～2012年5月我科收治的10例復(fù)雜性角膜盲患者行人工角膜植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者10 例，均為盲目男性，年齡11～90歲，平均（42.7±16.0）歲。其中，堿燒傷后角膜嚴(yán)重血管化7眼（曾有多次行瞼球粘連分離、羊膜移植、唇黏膜移植等手術(shù)病史），爆炸傷并合并青光眼病史1眼，多次穿透性角膜移植手術(shù)失敗2眼。10眼術(shù)前視力為光感或手動(dòng)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后全面評(píng)估患者，包括身體狀況、生命體征、神智、精神、自理能力、家庭經(jīng)濟(jì)情況等。常規(guī)血液學(xué)與生化檢查，裂隙燈檢查眼表情況、血管化組織的厚度、瞼球粘連情況。專人帶領(lǐng)患者做眼A、B超、超聲生物顯微鏡（UBM）、視網(wǎng)膜電圖（ERG）等檢查，以便準(zhǔn)確地了解角膜厚度、眼軸長(zhǎng)度、房角結(jié)構(gòu)和眼底的情況等，排除手術(shù)禁忌癥。遵醫(yī)囑滴抗生素眼液，如有嚴(yán)重的閉鎖型瞼球粘連病人要用注射器取抗生素眼液后，從縫隙處沖洗，每日4次。做好術(shù)前指導(dǎo)，囑患者術(shù)前3d，忌食辛辣和刺激性食物，多食清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，防止便秘，術(shù)前一晚洗頭、洗澡、更衣，做好衛(wèi)生處置，切勿著涼感冒、摔倒等，保持情緒穩(wěn)定，避免緊張焦慮、睡眠充足，睡眠不佳者遵醫(yī)囑可給予安定口服，如有便秘者遵醫(yī)囑給予通便藥，向患者詳細(xì)說明手術(shù)的名稱、術(shù)者和麻醉方式等，使患者做好心理準(zhǔn)備。高眼壓者遵醫(yī)囑給予降眼壓治療，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜與止血藥。

2.1.2 心理護(hù)理 本組患者均為盲目患者，且病程長(zhǎng)，生活不能自理，多次手術(shù)失敗，對(duì)此次手術(shù)抱極大的希望，但對(duì)康復(fù)又缺乏信心，患者及家屬的心理壓力大，緊張和恐懼感嚴(yán)重。為此，首先要建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者及家屬的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理。向患者及家屬講解疾病和手術(shù)的有關(guān)知識(shí)，耐心傾聽患者的訴說，給予理解、關(guān)心和幫助，解決其實(shí)際問題，幫助患者找到患同樣疾病的知音，相互傾訴，彼此增加信心、給予希望，緩解患者的恐懼和不安，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的主動(dòng)性與積極性，使其更好的配合治療和護(hù)理。對(duì)于眼部影響外觀者，建議患者戴墨鏡。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)眼護(hù)理 患者術(shù)后返回病房，及時(shí)評(píng)估患者的情況，向手術(shù)室護(hù)士了解患者術(shù)中情況，做好術(shù)后指導(dǎo)，告知患者及家屬術(shù)后要保持術(shù)眼衛(wèi)生，勿揉壓術(shù)眼，避免臟水、異物進(jìn)入術(shù)眼。預(yù)防感冒，避免咳嗽和打噴嚏、忌劇烈活動(dòng)、用力排大便和用力低頭提重物、撿東西等動(dòng)作，因?yàn)檫@些動(dòng)作能引起眼壓升高而造成傷口裂開和出血等。對(duì)患者進(jìn)行換藥和滴眼液時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。經(jīng)常巡視病房，觀察患者敷料有無滲液和滲血等，聽從患者及家屬的主訴，觀察患者是否有眼疼、視力下降等情況，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.2.1 青光眼 青光眼是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可造成永久性失明。本組患者多為嚴(yán)重化學(xué)燒傷和多次角膜移植失敗者，房角結(jié)構(gòu)大多已受到嚴(yán)重?fù)p傷，而且術(shù)后很難準(zhǔn)確測(cè)量眼壓，只能依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)用手指來判斷。此外，術(shù)后炎癥反應(yīng)、應(yīng)用類固醇激素和使用膠原酶抑制劑等，均可增加發(fā)生青光眼的幾率。因此，術(shù)后定期檢查眼壓非常重要。護(hù)士向患者講解青光眼常見癥狀，經(jīng)常巡視病房，耐心聽取其主訴。保持病房的安靜和整齊，做好晨晚間護(hù)理。如患者出現(xiàn)頭痛、眼痛、惡心、嘔吐、視力急劇下降時(shí)，考慮眼壓升高的可能，立即通知醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑給予用藥，并記錄結(jié)果。

2.2.2.2 角膜溶解 引起角膜溶解的因素較多，如干眼、炎癥等，嚴(yán)重威脅人工角膜的穩(wěn)定性，晚期可導(dǎo)致植入物移位或脫出、上皮植入、眼內(nèi)炎及視網(wǎng)膜脫離等。因此，術(shù)后遵醫(yī)囑口服金屬蛋白酶抑制劑多西環(huán)素50～100 mg，2 次／d，注意定期檢測(cè)肝功能，使用軟性接觸鏡可以減少淚液蒸發(fā)，防止脫水，減少干燥對(duì)角膜上皮的傷害，從而可以預(yù)防角膜植片的壞死和溶解，注意定期清潔接觸鏡。應(yīng)用抗生素眼液，3～4次／d，預(yù)防感染。保持眼部敷料的清潔干燥，及時(shí)換藥，術(shù)后一日開放點(diǎn)眼，點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液，4～6次／d，每晚點(diǎn)妥布霉素地塞米松眼膏1次；注意觀察眼部分泌物的性質(zhì)，眼分泌物較多者，可用無菌棉簽沾抗生素滴眼液擦拭，如發(fā)現(xiàn)有異味或顏色異常，及時(shí)通知醫(yī)生，留取標(biāo)本送檢。角膜溶解往往會(huì)導(dǎo)致房水滲漏，因此，術(shù)后還應(yīng)注意觀察載體角膜的上皮修復(fù)情況，植入的人工角膜復(fù)合體與植床的對(duì)合緊密程度，縫線是否在位，有無淺前房或前房消失等。

2.2.2.3 人工角膜前后膜的形成 周圍組織對(duì)人工角膜鏡柱的異物性刺激發(fā)生的反應(yīng)性增生和鏡柱露出眼表高度較低是形成前膜的常見因素，其對(duì)視力的影響是暫時(shí)的，經(jīng)治療后可好轉(zhuǎn)。前膜的形成可用肉眼觀察到，術(shù)后告知患者觀察前膜的方法，以便出院后及時(shí)發(fā)現(xiàn)。后膜的形成與術(shù)后的慢性炎癥有關(guān)，發(fā)生率較高，常常是術(shù)后視力下降的原因之一。因此，術(shù)后對(duì)患者及家屬做好知識(shí)宣教，如出現(xiàn)視力下降或觀察到有前膜時(shí)要及時(shí)復(fù)診。

2.2.2.4 感染性眼內(nèi)炎 感染性眼內(nèi)炎是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，炎癥反應(yīng)迅速波及眼內(nèi)組織和液體，主要由細(xì)菌或霉菌感染所致。本組患者未發(fā)生眼內(nèi)感染。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素滴眼液，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察術(shù)眼敷料有無脫落、滲血、滲液，術(shù)眼有無紅腫熱痛、分泌物有無異常等。

2.2.3 康復(fù)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵照醫(yī)師的指導(dǎo)，按時(shí)滴用眼藥，切勿任意滴用眼藥；進(jìn)食富含維生素、低脂食物，保持大便通暢，忌吃刺激性食物；避免在短期內(nèi)喝大量的液體，一次飲水量不宜超過500ml；避免長(zhǎng)時(shí)間低頭，勿在暗室逗留，衣著不宜過緊，以免影響頸部血液循環(huán)，導(dǎo)致眼壓升高；術(shù)眼保持衛(wèi)生，勿揉壓術(shù)眼，有些患者術(shù)后雖可獲得較好的視力，但因視野狹窄，且另一只也是盲眼，故活動(dòng)時(shí)動(dòng)作不宜過大、過快，以避免眼部碰傷；生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，忌重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，保持足夠的睡眠，保持心情舒暢。告知患者出院后復(fù)診時(shí)間、自我護(hù)理方式及出現(xiàn)并發(fā)癥的癥狀，以便及時(shí)得到處理。

2.2.4 隨訪 建立隨訪登記卡，向患者及家屬告知復(fù)查的重要性。出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月后到醫(yī)院復(fù)查視力、眼壓、視野、有無并發(fā)癥等，并記錄。以后每半年隨訪觀察1次。對(duì)未能及時(shí)復(fù)診的患者，采取電話或網(wǎng)上聯(lián)系。

3 小結(jié)

人工角膜為廣大的復(fù)雜性角膜盲患者帶來了福音，但人工角膜植入術(shù)仍是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，某些嚴(yán)重并發(fā)癥可直接導(dǎo)致視力完全喪失，因此，護(hù)士除做好常規(guī)護(hù)理工作外，還要重點(diǎn)掌握其術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，做好患者的心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，使患者遵從醫(yī)囑，積極配合，以良好的心態(tài)接受治療和護(hù)理，延長(zhǎng)人工角膜的使用壽命，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 王麗強(qiáng)，黃一飛，宮玉波，等.自體角膜為載體Boston人工角膜治療復(fù)雜性角膜盲［J］.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2012，14（8）：453-454.

［2］ 黃一飛，王大江，王麗強(qiáng)，等.人工角膜在治療嚴(yán)重化學(xué)燒傷眼中的研究［J］.中華眼科雜志，2007，44（4）：297-302.