陳春梅 業(yè)萍 龔靜 陳艷

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇 南京，210008）

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的出現(xiàn)是整形外科發(fā)展的一個重要里程碑［1］。皮膚擴(kuò)張技術(shù)具有供區(qū)繼發(fā)損傷小、可多次提供額外皮膚軟組織量，以及擴(kuò)張皮瓣的質(zhì)地、色澤、毛發(fā)分布、感覺功能與修復(fù)區(qū)域極為相似等優(yōu)點(diǎn)［2］。目前，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)已在整形再造外科得到廣泛應(yīng)用。我院2010～2012年共收治11例局部皮膚病變的新生兒，Ⅰ期置入皮膚軟組織擴(kuò)張器，Ⅱ期做局部皮膚修復(fù)，療效較好?，F(xiàn)將皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組共有11 例患兒，其中，男7例，女4 例。胎齡35～4l周，平均（37.53±2.58）周，早產(chǎn)兒5 例，足月兒6 例。出生體重2.69～4.13kg，平均（3.19±1.65）kg。局部皮膚病變包括：巨大血管瘤、巨大黑毛痣、頭部巨大腫塊、頭皮及顱骨缺損。

1.2 手術(shù)方式用氣管插管或喉罩置管全麻。Ⅰ期手術(shù)在原發(fā)病灶邊緣外0.5cm 處根據(jù)病變范圍、部位及特點(diǎn)做切口，選擇適宜型號及形狀的軟組織擴(kuò)張器。切開皮膚、皮下組織至深筋膜或帽狀腱膜，充分剝離擴(kuò)張器囊腔，距擴(kuò)張器的腔隙約5cm 處剝離注射壺位置，將擴(kuò)張器和注射壺放入組織間隙，分兩段四層縫合切口。Ⅱ期手術(shù)用亞甲藍(lán)標(biāo)記擬切除的原發(fā)病灶邊緣，切除原發(fā)病灶。剪開包膜，完整取出擴(kuò)張器。按實(shí)際情況將擴(kuò)張皮膚旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)或以Z成形術(shù)修復(fù)缺損，逐層縫合。

1.3 結(jié)果本組11例患兒，10例擴(kuò)張成功，1例出現(xiàn)擴(kuò)張器外露，進(jìn)一步手術(shù)處理后，取得良好效果，無感染發(fā)生。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前一天到病房了解患兒的一般情況，查看病歷及影像學(xué)資料，了解其病情。因為患兒局部病變巨大，影響患兒的外形，巡回護(hù)士要對家長進(jìn)行心理疏導(dǎo)，特別交代隨著擴(kuò)張器注水增大后會引起周圍人的好奇，通過成功病例介紹和圖片展示，讓家長有心理準(zhǔn)備。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 兩期手術(shù)均需準(zhǔn)備新生兒手術(shù)器械、整形特殊器械、高頻電刀及針式電刀筆、吸引器、6-Saif縫線。Ⅰ期手術(shù)需要另準(zhǔn)備皮膚軟組織擴(kuò)張器、1ml注射器、10ml注射器。Ⅱ期手術(shù)需要另準(zhǔn)備亞甲藍(lán)、7-0Prolene縫線。

2.2 術(shù)中的配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 （1）在患兒進(jìn)入手術(shù)間前30min打開層流，設(shè)置室內(nèi)溫度為24 ℃，相對濕度50%～60%，手術(shù)床上鋪充氣式保溫毯，調(diào)節(jié)保溫機(jī)溫度為40～43 ℃檔；（2）患兒進(jìn)入手術(shù)間后立即進(jìn)行麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士三方查對；（3）建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師做好氣管插管或喉罩置管；（4）術(shù)前進(jìn)行難免性壓瘡評估，將減壓敷料（美皮康，軟聚硅酮泡沫輔料）墊于受壓部位［3］；（5）根據(jù)患兒病變部位的不同采取合適體位，充分暴露手術(shù)野，便于手術(shù)醫(yī)生操作；（6）Ⅰ期手術(shù)巡回護(hù)士仔細(xì)檢查皮膚軟組織擴(kuò)張器的包裝完整性、滅菌日期、失效日期、產(chǎn)品類型和型號，確認(rèn)無誤后方可拆開外包裝使用。認(rèn)真填寫植入性產(chǎn)品登記單；（7）Ⅱ期手術(shù)巡回護(hù)士對取出的擴(kuò)張器進(jìn)行毀形處理，并填寫植入性產(chǎn)品去向表；（8）與器械護(hù)士清點(diǎn)物品，填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。

2.2.2 器械護(hù)士配合 （1）根據(jù)不同手術(shù)部位協(xié)助手術(shù)醫(yī)師鋪無菌巾。本組患兒有頭、四肢部位手術(shù)要保證手術(shù)部位下至少6層手術(shù)巾，胸部手術(shù)則常規(guī)鋪巾。妥善固定彭氏多功能手術(shù)解剖器、吸引器；（2）Ⅰ期手術(shù)15號刀片切開皮膚，針式電刀筆逐層切開皮下組織至深筋膜或帽狀腱膜。遞血管鉗進(jìn)行鈍性分離，充分顯露擴(kuò)張器囊和注射壺位置，將擴(kuò)張器和注射壺放入組織間隙，遞3-0 絲線逐層縫合，最后用6-0Safil縫線縫合皮膚；（3）Ⅱ期手術(shù)首先遞亞甲藍(lán)標(biāo)記擬切除的原發(fā)病灶邊緣，遞解剖剪剪開包膜，取出擴(kuò)張器。遞15號刀片根據(jù)實(shí)際情況將擴(kuò)張皮膚旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)或以Z成形術(shù)切開，修復(fù)缺損，遞3-0絲線逐層縫合，最后用7-0Prolene縫線縫合皮膚，進(jìn)行加壓包扎。

3 體會

3.1 Ⅰ期手術(shù)時，進(jìn)行鈍性分離顯露，置入擴(kuò)張器囊和注射壺的組織間隙，隨后對該組織間隙行紗布壓迫止血，即便是新生兒也必須雙人清點(diǎn)核對物品數(shù)量，嚴(yán)防遺漏，尤其注重壓迫止血用紗布的清點(diǎn)。巡回護(hù)士必須與主刀醫(yī)師仔細(xì)查對軟組織擴(kuò)張器的型號、產(chǎn)品類型后才可以打開無菌物品，因為軟組織擴(kuò)張器的型號、產(chǎn)品類型是對Ⅰ期手術(shù)成功的重要影響因素之一，可以減少不必要的浪費(fèi)。器械護(hù)士要對軟組織擴(kuò)張器仔細(xì)檢查，進(jìn)行預(yù)充水實(shí)驗，防止?jié)B漏現(xiàn)象。

3.2 Ⅱ期手術(shù)時，器械護(hù)士需要仔細(xì)檢查應(yīng)取出的軟組織擴(kuò)張器，著重檢查其完整性，杜絕殘留的意外發(fā)生。巡回護(hù)士應(yīng)對取出的軟組織擴(kuò)張器進(jìn)行銷毀登記。

［1］ 魯開花，周慶紅.皮膚擴(kuò)張術(shù)在美容整形外科應(yīng)用的現(xiàn)狀及未來［J］.中國實(shí)用美容整形外科雜志，2005，16（3）：129-130.

［2］ 李薇薇，劉志飛，王曉軍，等.擴(kuò)張皮瓣注水量與安全性的實(shí)驗研究［J］.中華整形外科雜志，2012，28（2）：131-132.

［3］ 時菁，郝曉艷.Crouzon 綜合征顱面重建術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（5）：429-430.