沈紅芳 姬強(qiáng)明

（浙江省湖州市南潯區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 湖州313009）

股骨粗隆間骨折已成為臨床常見的老年創(chuàng)傷疾病，主要原因是外傷和骨質(zhì)疏松癥［1-2］。非手術(shù)治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，現(xiàn)多主張采取手術(shù)治療。股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，直徑小，不需要擴(kuò)髓，主釘在中心髓腔內(nèi)，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受應(yīng)力，提高了骨折內(nèi)固定后的整體穩(wěn)定性［3-4］，治療老年股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷小，療效好。2010年1月～2013年3月，我院骨科對(duì)76例老年股骨粗隆間骨折患者行PFN內(nèi)固定治療，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組76 例，男性42 例，女性36例，年齡61～91歲，平均73.2歲；受傷原因：摔倒傷47例，交通事故傷26例，高空墜落傷3例。合并糖尿病19例，高血壓25例，慢性支氣管炎7例。

1.2 治療方法76例患者均行股骨近端髓內(nèi)固定術(shù)。

1.3 結(jié)果本組患者住院15～31d，平均19d；出院后隨訪6個(gè)月～1年，1例77歲患者術(shù)后1個(gè)月因基礎(chǔ)病慢性支氣管炎合并肺部感染死亡，1例83歲患者術(shù)后18d死于誤吸，其余患者均在6～8周不負(fù)重下地活動(dòng)。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理術(shù)后去枕平臥6h，禁食6h，給予低流量吸氧，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察呼吸、體溫、心律、心率、血壓、脈搏、氧飽和度的變化。

2.2 患肢護(hù)理患肢保持外展10°～20°中立位，用軟枕輕微抬高以促進(jìn)靜脈回流，兩腿間放置梯形墊防止患肢內(nèi)收，觀察患肢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)及切口滲血情況。本組患者出現(xiàn)切口滲血1例，經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn)。

2.3 引流管護(hù)理術(shù)后妥善固定引流管，保持負(fù)壓引流通暢，觀察切口引流液的量、顏色，一般正常引流量為50～250 ml／d，顏色由暗紅逐漸變成淡紅，若引流量≥300 ml／d，顏色鮮紅，報(bào)告醫(yī)生；術(shù)后2～3d，引流量＜50ml／d予以拔管。本組未出現(xiàn)活動(dòng)性出血，均于術(shù)后2～3d順利拔管。

2.4 疼痛護(hù)理術(shù)后疼痛使患者產(chǎn)生悲觀、煩躁等不良情緒，嚴(yán)重影響康復(fù)訓(xùn)練和預(yù)后療效。護(hù)士應(yīng)多巡視病房，加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)安慰患者，使其放松心情，采用精神分散法、松弛法、音樂療法、耳穴壓豆等緩解疼痛；遵醫(yī)囑使用止痛劑；或遵患者意愿術(shù)后使用自控型鎮(zhèn)痛泵止痛。本組46例使用自控型鎮(zhèn)痛泵，25例口服止痛藥聯(lián)合耳穴壓豆，5例夜間疼痛影響睡眠，遵醫(yī)囑肌注曲馬多0.1g止痛，疼痛均緩解。

2.5 病情觀察

2.5.1 手術(shù)后精神障礙 術(shù)后精神障礙以意識(shí)障礙和精神運(yùn)動(dòng)性為主，病情晝輕夜重，興奮躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)和行為障礙［5］。加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估、重視基礎(chǔ)疾病治療及護(hù)理，術(shù)后密切觀察患者的意識(shí)、生命體征、語(yǔ)言表達(dá)、思維、注意力、面部表情等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)精神障礙的先兆；一旦出現(xiàn)精神障礙，應(yīng)尊重、關(guān)心和愛護(hù)患者，鼓勵(lì)家屬多陪伴，減輕患者孤獨(dú)、不安全感，以坦然心態(tài)對(duì)待疾病。本組5例患者出現(xiàn)精神障礙后均得到了及時(shí)處理，經(jīng)治療和護(hù)理，術(shù)后一周精神癥狀逐漸消失。

2.5.2 合并疾病的護(hù)理 定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化，根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)服用降壓、降糖藥；鼓勵(lì)慢性肺部感染患者多飲水，定時(shí)叩背，指導(dǎo)有效咳嗽，咳嗽時(shí)幫助患者用雙手輕輕按壓切口，囑患者緩慢深吸一口氣后用力咳出；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。本組合并基礎(chǔ)疾病的有糖尿病19例，高血壓25例，慢性支氣管炎7例。術(shù)后發(fā)生肺部感染5例，4例治愈，1例自動(dòng)出院后死亡。

2.5.3 躁動(dòng) 病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士正確交接，根據(jù)病情及手術(shù)、麻醉情況取適宜體位，對(duì)躁動(dòng)患者做好肢體固定約束，防止非計(jì)劃拔管和墜床。本組患者發(fā)生躁動(dòng)9例，自行拉脫靜脈留置針4例，未發(fā)生墜床。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.6.1 壓瘡 保持床單位清潔干燥、平整無(wú)渣屑；按摩受壓處皮膚；督促患者行屈曲健側(cè)下肢做三點(diǎn)支撐抬臀運(yùn)動(dòng)，防止長(zhǎng)時(shí)間平臥導(dǎo)致尾骶部壓瘡。根據(jù)患者病情進(jìn)行壓瘡評(píng)分，中高度危險(xiǎn)患者予臥氣墊床。本組發(fā)生Ⅰ期壓瘡15例，Ⅱ期壓瘡10例，經(jīng)對(duì)癥處理，痊愈13例，2例Ⅱ期壓瘡未愈出院，經(jīng)隨訪，1例出院后12d壓瘡愈合，1例出院后15d愈合。

2.6.2 肺部感染 保持病房空氣清新，加強(qiáng)口腔護(hù)理，定時(shí)拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，鼓勵(lì)患者在床上做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸以及拉吊環(huán)運(yùn)動(dòng)。本組5例發(fā)生肺部感染，4例經(jīng)治療與護(hù)理治愈，1例肺部感染好轉(zhuǎn)后自動(dòng)出院。

2.6.3 便秘 鼓勵(lì)多食粗纖維食物，多飲水；指導(dǎo)腹部按摩；晨起餐前口服芝麻油一小匙；遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或生大黃敷臍。本組患者3d未解大便者，予生大黃敷臍，敷臍后24h仍未解大便者予，口服緩瀉劑治療。

2.6.4 下肢深靜脈血栓 注意觀察患肢的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，觀察有無(wú)下肢神經(jīng)損傷、感覺障礙、肢體腫脹等情況；抬高患肢，促進(jìn)血液回流；鼓勵(lì)并督促患者進(jìn)行全身主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如拉吊環(huán)運(yùn)動(dòng)，抬臀運(yùn)動(dòng)等。按摩患肢，3次／d，30min／次；同時(shí)可遵醫(yī)囑使用預(yù)防血栓形成的藥物，并注意有無(wú)出血傾向。本組患者均無(wú)下肢深靜脈血栓發(fā)生。

2.6.5 泌尿系感染 注意保持導(dǎo)尿管通暢，避免受壓、扭曲和堵塞，定時(shí)更換尿袋；用0.5%碘伏棉球擦洗尿道口2 次／d；定時(shí)夾放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早拔管；鼓勵(lì)患者多飲水，密切觀察尿液的顏色、性狀；必要時(shí)每周做尿常規(guī)檢查。本組患者未發(fā)生泌尿系感染。

2.7 功能鍛煉手術(shù)當(dāng)天，患者肢體感覺恢復(fù)后，進(jìn)行腿部肌肉按摩，向心性輕輕揉捏，防止患肢皮膚完整性受損；術(shù)后第1天，行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，3～5次／d，每次10～20min；術(shù)后2～3d，拔除引流管后，行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每次收縮保持10s后休息10s，重復(fù)10～20次；術(shù)后4～5d，在床上行患肢髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，屈髖40°～60°；術(shù)后6～7d，加強(qiáng)患側(cè)髖周圍肌群的力量訓(xùn)練，在手的助力下作直腿抬高30°，保持10s后休息10s，重復(fù)10次為一組，每次做3～5 組，并逐漸減少手的助力，過(guò)渡到主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1周，除繼續(xù)上述功能鍛煉外，增加座位、站立位功能鍛煉，坐在床邊膝關(guān)節(jié)自然彎曲90°，做主動(dòng)伸膝活動(dòng)；扶關(guān)節(jié)平衡訓(xùn)練器行站立位功能鍛煉，即患肢不負(fù)重做膝髖關(guān)節(jié)90°主動(dòng)屈曲，行髖關(guān)節(jié)背伸鍛煉臀肌，每個(gè)訓(xùn)練姿勢(shì)保持10s后休息10s，重復(fù)10次為一組，每次做3～5 組。6～8 周后扶拐下地做部分負(fù)重練習(xí)。所有病例定期進(jìn)行X 線復(fù)查，骨折愈合后鼓勵(lì)棄拐行走。

2.8 飲食指導(dǎo)骨折初期（1～2周），應(yīng)多食用蔬菜、米粥、奶類、水果等清淡飲食。骨折中期（2～4周），飲食應(yīng)從清淡轉(zhuǎn)為高營(yíng)養(yǎng)，如魚類、骨頭湯、蛋類及動(dòng)物肝臟等高蛋白質(zhì)、高鈣的食物，仍需多吃蔬菜和水果。骨折后期（超過(guò)5周），可多吃高營(yíng)養(yǎng)食物和含鈣、錳、鐵等微量元素的食物，如動(dòng)物肝臟、牛奶、雞蛋、綠色蔬菜等。應(yīng)平衡膳食，攝取富含鈣的奶類制品及富含維生素的食品，改變抽煙、酗酒、飲濃茶等不良生活習(xí)慣。

2.9 出院指導(dǎo)告知患者及家屬出院后繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉的重要性，囑家屬關(guān)心和鼓勵(lì)患者，督促和協(xié)助患者康復(fù)鍛煉，遵循持續(xù)、緩慢、循序漸進(jìn)的原則，注意運(yùn)動(dòng)量的控制，以不過(guò)度疲勞為度。坐位時(shí)選擇位置較高有扶手的椅子，上廁所應(yīng)用坐便器，不做盤腿、下蹲、跪地等動(dòng)作；上樓梯時(shí)先將健肢邁上臺(tái)階，患肢再跟上，下樓梯則相反；定期隨訪，若患肢出現(xiàn)脹痛、劇烈疼痛，及時(shí)就診。

2.10 電話回訪在患者出院一周內(nèi)落實(shí)首次電話回訪工作，對(duì)反映有異常情況的患者，在首次回訪后7d再次進(jìn)行回訪，追蹤患者的心理狀況和疾病恢復(fù)情況，詳細(xì)記錄回訪情況；設(shè)立咨詢熱線電話，對(duì)提出的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)、解答，不能解決的問(wèn)題，囑來(lái)院進(jìn)行檢查和治療。

3 小結(jié)

老年股骨粗隆間骨折行PFN 內(nèi)固定治療創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，療效好。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是做好一般護(hù)理、患肢護(hù)理及疼痛護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察和并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，早期行科學(xué)的功能鍛煉，予以詳細(xì)的出院指導(dǎo)，定期電話隨訪，以保證手術(shù)療效。

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