田晶 馬俊茹 俞海

（1.新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 喀什844000；2.上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200040）

肉毒毒素（Botulism toxin BTX）是目前所知最強(qiáng)的一種神經(jīng)毒素［1］，這種毒素由肉毒桿菌（Clostridium botulinum）產(chǎn)生。它是一種革蘭氏陽(yáng)性的梭狀芽孢桿菌，廣泛存在于自然界，尤其在厭氧環(huán)境下易大量繁殖產(chǎn)生肉毒毒素。該毒素可分為A-G 7個(gè)亞型，引起人類(lèi)疾病的類(lèi)型為A 型（最常見(jiàn)）、B型和E型，極少為F型。我國(guó)北方地區(qū)居民有制作和食用發(fā)酵豆制品的習(xí)慣，若原料不慎受到污染，以及制作過(guò)程中，人為形成的缺氧環(huán)境，會(huì)促使肉毒桿菌繁殖并產(chǎn)生大量肉毒毒素，非常容易發(fā)生中毒事件。我科在2012年8月先后成功診治了3例因食用自制臭豆腐而導(dǎo)致肉毒中毒的病例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新疆喀什地區(qū)屬于新疆肉毒中毒發(fā)生極少見(jiàn)地區(qū)［2］，故醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病認(rèn)識(shí)還相對(duì)不足?，F(xiàn)將我科對(duì)3例患者的急救及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年8月，我科先后收治3例肉毒中毒患者，均為女性，漢族，年齡50～55歲，平均年齡52.3歲，職業(yè)2例退休工人，1 例無(wú)業(yè)。均有進(jìn)食自制臭豆腐史，發(fā)病時(shí)間：于進(jìn)食自制臭豆腐后2～7d出現(xiàn)癥狀。3例患者均出現(xiàn)頭暈、雙眼瞼下垂、言語(yǔ)含糊不清、吞咽困難、飲水即嗆、四肢無(wú)力等表現(xiàn)，其中1例患者進(jìn)食自制臭豆腐后先出現(xiàn)咽部干癢，眼瞼下垂無(wú)力伴腹瀉，后出現(xiàn)聲音嘶啞、言語(yǔ)不清、吞咽困難、無(wú)法自主進(jìn)食、飲水。頭顱CT檢查均未見(jiàn)異常。查體：3例患者均有雙眼上瞼下垂，雙瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙眼外展受限，伸舌頂頰無(wú)力，咽弓上抬差，2 例患者四肢肢體肌力正常。其中1例患者出現(xiàn)眼球活動(dòng)障礙，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，雙側(cè)腱反射均減弱。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及有關(guān)進(jìn)食史、群體發(fā)作流行病等診斷為急性肉毒桿菌中毒。

1.2 治療方法肉毒中毒的治療原則主要是采用肉毒素相應(yīng)類(lèi)型的抗毒素和支持療法。本組3例患者確診后均立即遵醫(yī)囑給予A 型、B 型兩種肉毒抗毒素交替中和毒素治療，同時(shí)給予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療及鼻飼飲食。根據(jù)病情病例1給予A 型、B型肉毒抗毒素各1萬(wàn)IU q 12h靜脈滴注（二者交替），入院后第2天出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，隱血陽(yáng)性，考慮上消化道出血，給予鼻飼胃舒平，云南白藥膠囊，暫停鼻飼飲食等治療后好轉(zhuǎn)；病例2給予A 型肉毒抗毒素1萬(wàn)IU q 12h靜脈滴注，B型肉毒抗毒素1萬(wàn)IU qd肌注；病例3給予A 型肉毒抗毒素1萬(wàn)IU qd.肌肉注射，B 型肉毒抗毒素1萬(wàn)IU qd.肌肉注射。

1.3 結(jié)果患者住院的8～10d，3 例患者雙眼瞼下垂、聲音嘶啞癥狀緩解，言語(yǔ)清，吞咽困難好轉(zhuǎn)，10～22 d 癥狀完全消失出院，平均住院14.6d。

2 護(hù)理

2.1 保護(hù)性措施將患者收住在監(jiān)護(hù)病房或護(hù)士站旁，保持病室安靜，囑患者嚴(yán)格臥床休息并使用床檔及氣墊床，防止壓瘡及墜床；做好安全宣教，床頭懸掛安全溫馨提示卡，保證患者安全。

2.2 病情觀察護(hù)理密切觀察患者的病情變化，3例患者均給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察其神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度等指標(biāo)，以及有無(wú)嘔吐、窒息等情況發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期復(fù)查血?dú)夥治?，了解CO2潴留情況，警惕Ⅱ型呼吸衰竭的發(fā)生。做好急救物品、氣管插管、使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。

2.3 心理護(hù)理由于患者對(duì)疾病知識(shí)不了解、患病后出現(xiàn)言語(yǔ)含糊不清、呼吸及吞咽困難等癥狀，患者均較為恐懼和焦慮，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理狀態(tài)，主動(dòng)關(guān)心患者，鼓勵(lì)家屬陪護(hù)，減輕患者的恐懼心理，耐心地向患者和家屬講解肉毒中毒的疾病相關(guān)知識(shí)，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)2例構(gòu)音障礙的患者，使用“無(wú)障礙溝通卡片”及運(yùn)用手勢(shì)、肢體語(yǔ)言和患者溝通，隨時(shí)給患者講解有關(guān)疾病的控制情況，穩(wěn)定患者情緒。

2.4 消化道護(hù)理本組1例患者出現(xiàn)上消化道出血，指導(dǎo)患者安靜臥床休息、禁食，出血停止24h 后給予鼻飼流質(zhì)飲食，結(jié)合心理護(hù)理減輕應(yīng)激狀態(tài)，做好口腔護(hù)理2～3次／d，靜脈給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，注意觀察生命體征變化及嘔吐物、糞便的性狀、量及顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.5 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理2例患者出現(xiàn)吞咽困難，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力評(píng)定法，判定患者為Ⅳ級(jí)［3］，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的鼻飼流質(zhì)飲食，3d后改為勻漿膳食。為了預(yù)防食物返流，我們采取以下措施：（1）鼻飼前抬高床頭30～60cm，進(jìn)食30min后，再協(xié)助患者取舒適臥位；（2）延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度，即在常規(guī)胃管插入長(zhǎng)度（發(fā)際至劍突）基礎(chǔ)上，再增加8cm，以減少胃內(nèi)食物返流；（3）鼻飼后不宜立即給予翻身，宜保持半臥位體位30min。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

2.6 功能康復(fù)訓(xùn)練（1）吹吸管訓(xùn)練：用手阻塞吸管口，然后囑患者吹氣，見(jiàn)鼓腮后放氣，再吹氣，反復(fù)練習(xí)，20min／次，2次／d；（2）冷刺激口咽部：用冰棉棒刺激腭弓、咽后壁及舌后部，各處分別緩慢碰觸刺激10s，反復(fù)進(jìn)行，10min／次，1次／d。經(jīng)過(guò)康復(fù)鍛煉，2例患者分別于入院第6天和第8天拔除胃管。拔胃管后再進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練：食物種類(lèi)：從膠凍狀→糊狀→半流質(zhì)→流食→普食逐漸升級(jí)。進(jìn)食量：從小量（0.5～1.0ml）開(kāi)始，逐步增加，掌握合適的一口量，為防止食物滯留，每次吞咽食物后再反復(fù)做幾次空吞咽，使食丸全部咽下。選擇頭端較小的小勺從口角處進(jìn)食，避免誤吸。進(jìn)食體位采用半臥位和坐位，頭稍低。

2.7 呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，協(xié)助患者按時(shí)翻身拍背，每日3～4次，5～10min／次；必要時(shí)及時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。及時(shí)遵醫(yī)囑做痰培養(yǎng)，并注意留取痰標(biāo)本的規(guī)范性。

2.8 用藥觀察肉毒中毒及時(shí)使用肉毒抗毒素是治療成功的關(guān)鍵，使用前遵醫(yī)囑皮試：取原液0.1ml及生理鹽水0.9ml混勻，取上液0.1ml注入前臂掌側(cè)腕橫紋下2～3cm 處皮下，20 min后由兩名護(hù)士同時(shí)觀察皮試結(jié)果：皮試處皮丘有增大＞0.5cm，周?chē)l(fā)紅有明顯偽足，則判斷為陽(yáng)性，個(gè)別患者有癢感；若皮丘無(wú)增大無(wú)發(fā)紅，則為陰性。皮試前備好腎上腺素防止發(fā)生過(guò)敏性休克，皮試過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)不適癥狀。皮膚試驗(yàn)陰性方可使用肉毒抗毒素，皮試陽(yáng)性者給予脫敏療法。本組3例患者皮試均陰性，但2例患者肌肉注射肉毒抗毒素B型2d后，注射部位局部出現(xiàn)大小不等的片狀皮膚發(fā)紅，皮溫高，有輕度瘙癢感，給予患者局部冰袋冷敷15～20 min／次，1～2次／d，3～5d自行緩解。

2.9 控制院內(nèi)感染保持室內(nèi)清潔、空氣新鮮，定期開(kāi)窗通風(fēng)2次／d，15～20 min／次，病室紫外線消毒1次／d，1h／次，嚴(yán)格限制探視人員?？刂剖覂?nèi)溫度20～22 ℃，濕度60%～70%，出現(xiàn)肺部感染者遵醫(yī)囑積極使用抗生素治療。

2.10 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持床單位清潔、平整、干燥，及時(shí)更換柔軟干凈的純棉衣物，協(xié)助患者床上擦浴1次／d；保持口腔清潔，給予復(fù)方氯己定溶液口腔護(hù)理2～3次／d；協(xié)助患者做好個(gè)人清潔護(hù)理。

3 討論

新疆特殊的地理環(huán)境較適合肉毒桿菌生長(zhǎng)，很多居民有制作臭豆腐等發(fā)酵豆制品的習(xí)慣，制作稍有不慎就有發(fā)生肉毒中毒的可能。我們這次救治的3例患者均為漢族，食用了其中一人制作的臭豆腐，先后出現(xiàn)癥狀，嚴(yán)重程度與進(jìn)食量有關(guān)，其癥狀均為遲緩性癱瘓，從顱神經(jīng)開(kāi)始向四肢發(fā)展，多有視物模糊，吞咽困難，構(gòu)音障礙。查體發(fā)現(xiàn)多顱神經(jīng)損害和明顯的瞳孔散大，符合肉毒中毒的臨床表現(xiàn)［4］。結(jié)合群體發(fā)病等流行病學(xué)特征，排除格林巴利綜合征、重癥肌無(wú)力、中風(fēng)等疾病，及時(shí)給予肉毒抗毒素治療，療效顯著。在救治護(hù)理本組患者的過(guò)程中，我們體會(huì)到肉毒中毒患者發(fā)病后情緒緊張、焦慮，做好患者的心理護(hù)理非常關(guān)鍵；此外保持患者呼吸道通暢是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的重要措施；同時(shí)積極做好消毒隔離工作，控制院內(nèi)感染的發(fā)生；早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能夠加快患者康復(fù)。另外，對(duì)肉毒抗毒素過(guò)敏的問(wèn)題，目前也是治療護(hù)理中一大難題。本組患者中，有2例出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象。文獻(xiàn)報(bào)告［5］，9%的患者對(duì)肉毒抗毒素發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏的發(fā)生與年齡、性別、使用抗毒素類(lèi)型無(wú)關(guān)。而且皮試并不能減少超敏反應(yīng)發(fā)生的幾率，與該藥物系馬血清制劑有關(guān)。

近來(lái)，肉毒毒素也越來(lái)越多地應(yīng)用于美容行業(yè)和治療肌張力障礙的臨床實(shí)踐中［6］，所以對(duì)肉毒毒素中毒要提高警惕。2012年美國(guó)多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院抽樣了1 414名護(hù)士，調(diào)查對(duì)肉毒中毒的臨床表現(xiàn)和護(hù)理知識(shí)的了解情況，結(jié)果正確答案僅為25.95%［7］。可見(jiàn)，積極宣傳肉毒中毒的相關(guān)知識(shí)是非常必要的。

［1］ 余云舟，孫志偉，鄭濤，等.肉毒毒素防治藥物的研究進(jìn)展［J］.軍事醫(yī)學(xué)，2012，36（12）：954-958.

［2］ 羅建忠，徐文英.新疆肉毒中毒流行狀況及預(yù)防對(duì)策［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2002，29（1）：97-98.

［3］ 甘燕玲，王新莉，徐偉莉.橋腦小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后吞咽困難的早期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（20）：1866-1867.

［4］ Thomas PN.Biological and chemical terrorism：Recognition and management［J］.Clev Clin J Med，2001，68（12）：1001-1016.

［5］ Black RE，Gunn RA.Hypersensitivity reactions associated with botulinal antitoxin［J］.1980，69（4）：567-570.

［6］ Jankovic J.Botulinum toxin in clinical practice［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75：951-957.

［7］ Bork CE，Rega PP.An assessment of nurses’knowledge of botulism［J］.Public Health Nurs，2012，29（2）：168-174.