杜文俊

河南方城縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 方城 473200

腦室腹腔分流術(shù)是目前治療腦積水常用方法之一，但術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。我科2003 - 02—2007 -08間行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)105例，出現(xiàn)各種并發(fā)癥13例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將80例需實(shí)施側(cè)腦室腹腔分流術(shù)的腦積水患者做為研究對(duì)象，其中男63例，女37例;年齡6～66 歲，平均35.22 歲。外傷性腦積水39例，梗阻性腦積水17例，腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水13例，交通性腦積水11例，全部經(jīng)CT掃描確診。術(shù)前均行腰椎穿刺術(shù)，根據(jù)顱內(nèi)壓、腦脊液情況選擇分流管類型。后期均采用中壓分流管或帶抗虹吸裝置自動(dòng)調(diào)壓分流管。主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、癡呆、走路不穩(wěn)、尿失禁、行為異常等。部分患者有視乳頭水腫，錐體束征陽性。腰穿檢查顱內(nèi)壓增高46例，CSF 檢查細(xì)胞數(shù)基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱內(nèi)感染未控制者。(2)腹腔有炎癥或腹水者。(3)腦脊液蛋白含量超過500 mg 或有新鮮出血者。(4)頭頸或胸腹部皮膚有感染者。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)腰穿所測(cè)CSF 壓力在140 mmH2O 以上采用中壓管，反之則采用低壓管。術(shù)中根據(jù)腦室內(nèi)壓力高低選擇，壓力在75～110 mmH2O 選擇高壓管，40～76 mmH2O 選擇中壓管，0～10 mmH2O 選擇低壓管。全部采用美敦力分流管行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。腦室端置入側(cè)腦室額角22例，枕角52例，三角區(qū)6例。腹腔端分流管置入左肋弓下14例，左麥?zhǔn)宵c(diǎn)66例。對(duì)于條件較好的患者采用分流術(shù)與顱骨成形術(shù)同期進(jìn)行。

2 結(jié)果

本組共出現(xiàn)各種并發(fā)癥10例(12.50%)，其中分流管梗塞5例(腦室端2例，腹腔端3例)，輕度阻塞4例者反復(fù)按壓減壓閥可成功疏通分流管，1例嚴(yán)重者更換分流裝置并行再次手術(shù)后痊愈。感染3例(均細(xì)菌性感染)，2例分流管皮下隧道感染，1例腹腔感染經(jīng)取出分流管，應(yīng)用抗生素、全身支持等治療后痊愈，分流過度2例，1例表現(xiàn)為減壓窗極度凹陷，給實(shí)施顱骨成形術(shù)造成嚴(yán)重影響，術(shù)中采用腦室管注液方法膨起腦組織順利完成顱骨成形術(shù)。1例表現(xiàn)為為低顱壓、裂隙樣腦室。采取加大鹽水輸入和頭低位逐漸向頭高位過渡的體位療法后治愈。

3 討論

隨著腦室-腹腔分流裝置材質(zhì)的組織相容性、壓力控制、抗逆流等性能逐趨完善和手術(shù)技巧的不斷提高，其并發(fā)癥較以往雖有一定下降幅度，但感染、分流管堵塞、過度分流等并發(fā)癥臨床依然常見［1］，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者預(yù)后。

3.1 感染 是側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其原因包括:(1)年齡較小或老年患者，機(jī)體抵抗力低。(2)存在其他部位感染，(3)無菌操作不規(guī)范。(4)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)者對(duì)分流手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足術(shù)、分流管類型，分流系統(tǒng)的調(diào)整次數(shù)等。本組3例感染均為細(xì)葡萄球菌其感染。由于腦室-腹腔分流術(shù)手術(shù)野較廣，發(fā)生感染幾率大。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作打通皮下隧道時(shí)應(yīng)在皮下組織中走行，避免分流管位置過淺。術(shù)中分流管暴露時(shí)間不宜過長(zhǎng)。同時(shí)分流泵遠(yuǎn)離切口，降低切口及切口瘢痕、分流管暴露及感染幾率。手術(shù)切口縫合中避免鉤破引流管。經(jīng)濟(jì)條件允許下應(yīng)用抗菌分流裝置以降低感染幾率。

3.2 分流管堵塞 原因:(1)反復(fù)穿刺導(dǎo)致大腦及腦室壁損傷，導(dǎo)致凝血塊或腦組織碎塊堵塞腦室管。(2)在腦室管開口接近脈絡(luò)叢時(shí)可使脈絡(luò)叢進(jìn)入腦室開口引起阻塞。(3)腹腔端導(dǎo)管長(zhǎng)度不合理或因?qū)Ч艽蛘奂按缶W(wǎng)膜包裹、分流管尖端周圍炎癥等均可導(dǎo)致腹腔端堵塞。預(yù)防措施:術(shù)中應(yīng)可能行側(cè)腦室額角穿刺置管，因從額角體位置管分流管與脈絡(luò)叢接觸面小，降低脈絡(luò)叢對(duì)分流管包裹機(jī)會(huì)，手術(shù)時(shí)應(yīng)從枕部穿刺，嚴(yán)格掌握穿刺方向與腦室縱軸平行，以確定尖端在額角放置準(zhǔn)確，防止尖端偏向而進(jìn)入或觸及腦室壁。待出現(xiàn)腦脊液后即拔出針芯，將軟管送達(dá)預(yù)定深度，以5～8 cm 為宜［2］。腹腔端置管長(zhǎng)度25 cm 左右，腹腔端游離使其隨腸蠕動(dòng)而擺動(dòng)，減少被大網(wǎng)膜包裹阻塞機(jī)會(huì)。分流泵安裝方向正確，按壓要適度，泵與分流管的連接要牢固，分流管皮下走行要松緊適當(dāng)，腹腔端管置入腹腔后避免反折、扭曲。本組5例分流管堵塞中1例嚴(yán)重取出分流管的阻抗力大，大多需要調(diào)整分流管，有時(shí)在取出原腦室分流管有明顯阻抗力，考慮引流管在腦室內(nèi)或腦內(nèi)粘連嚴(yán)重，遂從腦表面剪斷分流管重新在顱骨上鉆孔，置入新的腦室分流管。

3.3 分流過度 包括裂隙樣腦室綜合征，硬膜下血腫或積液、導(dǎo)水管狹窄閉鎖，顱縫早閉和顱內(nèi)低壓綜合征等。其原因:(1)引流后顱內(nèi)壓低，導(dǎo)致部分粘連封閉蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)再通?；蛞蚰X壓降低，腦室回縮，使本已發(fā)生彎曲的導(dǎo)水管復(fù)位，腦脊液循環(huán)再通。(2)分流管選擇不當(dāng)如沒有選擇抗虹吸分流管。(3)顱骨缺損后顱腔為相對(duì)開放狀態(tài)，腦脊液在大氣壓作用下虹吸作用加速所致等。過度分流以預(yù)防為主:術(shù)前行腰穿測(cè)壓，但是交通性腦積水患者腦底池粘連，腦脊液回流不暢。因此，應(yīng)以術(shù)中穿刺、直接測(cè)腦室內(nèi)壓力為準(zhǔn)。根據(jù)顱內(nèi)壓力高低選擇相應(yīng)的分流管。術(shù)中穿刺成功后放出腦脊液速度一定要緩慢，使用有抗虹吸功能的分流裝置。指導(dǎo)患者正確使用分流閥泵，如患者條件允許可應(yīng)用可調(diào)壓分流管。并注意臥床休息，使用加壓腹帶，靜脈滴注生理鹽水，逐漸控制體位，必要時(shí)更換相對(duì)高壓分流管。顱骨缺損患者行修補(bǔ)術(shù)。

［1］Girt J，Leveque J，Wellons C，et al. Cerebrospinal fluid shunt survival and etiology of failures:a seven-year institutional experience［J］. Pediatr Neurosurg，2002，36:248.

［2］黃信超，蘇一家，楊軍. 腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水36例臨床分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(4):596 -597.