羅許勇，張金平，熊奇斌，葉雪萌，陳志喜

(粵北人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東韶關(guān) 512026)

·臨床經(jīng)驗·

耳內(nèi)鏡下診治外耳道膽脂瘤85例臨床分析

羅許勇，張金平，熊奇斌，葉雪萌，陳志喜

(粵北人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東韶關(guān) 512026)

目的分析耳內(nèi)鏡下診斷及治療外耳道膽脂瘤的可行性及療效。方法回顧分析我科2008年7月至2013年3月采用耳內(nèi)鏡直視下診治85例外耳道膽脂瘤患者的手術(shù)治療情況，其中Ⅰ、Ⅱ期病例80例，Ⅲ期病例5例，并分析其手術(shù)技巧。結(jié)果所有病例均在耳內(nèi)鏡下完全清除病變，80例1次清除，5例分兩次清除。術(shù)后定期復(fù)查耳內(nèi)鏡，7例術(shù)腔出現(xiàn)耵聹及膽脂瘤皮阻塞，予以清除后無復(fù)發(fā)。隨訪6個月至5年，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論耳內(nèi)鏡可明確診斷外耳道膽脂瘤，直視下行外耳道膽脂瘤手術(shù)，配合術(shù)后定期耳內(nèi)鏡復(fù)查，可完全清除病變組織。術(shù)野清楚，可避免做耳部切口，且能觀察病變與外耳道及中耳結(jié)構(gòu)的關(guān)系，最大程度地保護(hù)外耳、中耳結(jié)構(gòu)，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

外耳道；膽脂瘤；耳內(nèi)鏡；術(shù)后復(fù)查

外耳道膽脂瘤是臨床上較常見的疾病，是多種原因引發(fā)外耳道阻塞的一種慢性疾病，可造成壓迫性骨質(zhì)破壞，如延誤治療，病情繼續(xù)發(fā)展，膽脂瘤可侵及外耳道各壁、上鼓室及乳突?？蓪Χ總饕艚Y(jié)構(gòu)造成不可逆損傷，嚴(yán)重者可引起內(nèi)耳損傷。目前已在大多數(shù)醫(yī)院開展耳內(nèi)鏡檢查及治療，其廣泛應(yīng)用為外耳道膽脂瘤的診治提供了可靠的手段，單純耳內(nèi)鏡手術(shù)可治療大多數(shù)外耳道膽脂瘤。本文回顧分析我科2008年7月至2013年3月采用耳內(nèi)鏡直視下診治85例外耳道膽脂瘤患者的手術(shù)治療情況，探討耳內(nèi)鏡下診斷及治療外耳道膽脂瘤的可行性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料85例外耳道膽脂瘤患者中男性31例，女性54例，年齡6～82歲，平均31.29歲。病程2 d～20年，83例為單耳發(fā)病，其中單純右耳發(fā)病54例，左耳發(fā)病29例，雙耳發(fā)病2例。患者多以耳痛、耳悶脹感、聽力下降為主訴就診，可伴耳內(nèi)出血、流膿、耳鳴等癥狀。查體示患耳見白色豆腐渣樣物，可合并黑色、褐色耵聹樣物，可伴有肉芽組織、膿性分泌物，偶可伴血性分泌物。44例合并耵聹栓塞，21例合并外耳道肉芽，20例為單純膽脂瘤。純音聽力測試：70例為輕-中度傳導(dǎo)性聾，15例為混合性聾。顳骨CT檢查示：70例見單純外耳道骨部擴(kuò)大及軟組織影，10例可伴有明顯外耳道骨質(zhì)破壞，中耳腔未見異常，5例伴外耳道、上鼓室、乳突骨質(zhì)破壞。

1.2 治療方法術(shù)前使用氧氟沙星滴耳液行耳浴治療，軟化耵聹、膽脂瘤，減輕外耳道黏膜充血、腫脹。對于感染較重患者，應(yīng)先控制感染，因為單純抗生素治療很難迅速奏效，只有全部或部分清除膽脂瘤后方能促進(jìn)炎癥的吸收?？稍陬~鏡下鉗取外側(cè)少量膽脂瘤，再予以抗生素滴耳液行耳浴治療。術(shù)前予以抗炎對癥治療，可減輕外耳道黏膜水腫及充血，減輕術(shù)者疼痛反應(yīng)。70例外耳道膽脂瘤患者手術(shù)僅需行反復(fù)表面麻醉，12例患者因外耳道水腫、膽脂瘤崁頓明顯、疼痛難忍不合作時加做局部麻醉。3例兒童患者難以配合者予以全麻手術(shù)。術(shù)中選用0°耳內(nèi)鏡，在監(jiān)視系統(tǒng)下操作，應(yīng)用耳科手術(shù)顯微器械，主要有耵聹鉤、小彎吸管、斜面剝離子、耵聹沖洗針頭。主要采用剝、鉤、鉗夾、吸、沖的方法。術(shù)中反復(fù)使用丁卡因+少量腎上腺素溶液行麻醉、止血、浸泡外耳道膽脂瘤，沿囊袋邊緣與外耳道壁分離。若嵌頓明顯，可先在囊袋內(nèi)清除部分膽脂瘤，吸管吸除，減輕外耳道壓力，后沿囊袋一并取出。外耳道深部、上鼓室外側(cè)壁等細(xì)小膽脂瘤可予以吸管吸除，若外耳道腫脹明顯，患者疼痛難忍，可予以溫生理鹽水沖洗，以徹底清除外耳道內(nèi)膽脂瘤上皮。若合并外耳道肉芽者，用杯狀息肉鉗一并切除，丁卡因+腎上腺素棉片充分止血。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)鼓膜新發(fā)穿孔。對5例當(dāng)天完全清理外耳道膽脂瘤困難的患者予以清理外側(cè)膽脂瘤后，給予慶大霉素+地塞米松紗條、抗炎治療后再次取出。5例伴松弛部穿孔、上鼓室擴(kuò)大，外耳道寬敞者予以70度左右彎吸管吸除膽脂瘤皮。術(shù)后填塞慶大霉素+地塞米松紗條(兒童填塞地塞米松紗條)，予以止血、消腫、止痛。術(shù)后每天更換1次紗條，直至外耳道充血、腫脹消退。術(shù)后1～3個月定期復(fù)查耳內(nèi)鏡復(fù)查，觀察術(shù)腔恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

所有患者外耳道取出物肉眼見呈團(tuán)塊狀，表面囊袋形成，上皮呈層狀排列，似洋蔥皮樣，中心腐敗。病理檢查提示為鱗狀上皮增生及角化物。70例患者外耳道基本恢復(fù)正常，鼓膜形態(tài)正常，部分伴鼓膜菲薄、內(nèi)陷。10例患者見外耳道骨壁形成小凹，治療后上皮修復(fù)好，引流通暢。5例伴上鼓室、鼓竇擴(kuò)大，術(shù)腔上皮化好，松弛部伴穿孔。術(shù)后7例患者伴外耳道耵聹、痂皮及少量膽脂瘤復(fù)發(fā)，耳內(nèi)鏡下予以清除。隨訪6個月至5年，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)，氣導(dǎo)聽力均明顯恢復(fù)。

3 討論

外耳道膽脂瘤(EACC)并非真性腫瘤，是一梗塞于外耳道骨段含有膽固醇結(jié)晶的脫落角化上皮團(tuán)塊，隨著膽脂瘤體積增大，進(jìn)而壓迫骨壁，引起骨質(zhì)破壞，如未能及時治療，可破壞周圍組織引起嚴(yán)重并發(fā)癥，增加治療難度[1]。確切病因目前尚不明確，炎癥性、后天性阻塞、先天性外耳道狹窄常可導(dǎo)致該病。Holt[2]將外耳道膽脂瘤分為3期：①外耳道無或輕度擴(kuò)大，局限性小凹形成；②外耳道明顯擴(kuò)大，局部囊袋形成；③侵及乳突和/或上鼓室。大多數(shù)外耳道膽脂瘤主要侵及外耳道及上鼓室外側(cè)壁，較少侵犯乳突。該組病例包括Ⅰ、Ⅱ期病例80例，Ⅲ期病例5例。

外耳道膽脂瘤的診斷中常用檢查是初診的額鏡檢查，檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)外耳道口被耵聹或肉芽組織阻塞，因此門診有不少膽脂瘤患者由于誤診而未得到及時準(zhǔn)確的治療。耳內(nèi)鏡檢查可大大減少誤診的發(fā)生率[3]。本組病例中有44例檢查發(fā)現(xiàn)耵聹栓塞，21例合并外耳道肉芽，初次就診未能發(fā)現(xiàn)膽脂瘤。多為后來合并感染，患者耳痛明顯，治療效果欠佳，方行耳內(nèi)鏡檢查，進(jìn)而明確診斷。目前耳內(nèi)鏡系統(tǒng)均配備有明亮的光源及顯示設(shè)備，在狹小彎曲外耳道也可提供多角度視野，能獲取清晰、放大的圖像，對于外耳道膽脂瘤診斷有其特有的優(yōu)勢，可與耵聹栓塞、外耳道肉芽相鑒別。且該檢查費用低廉，時間短。因外耳道膽脂瘤阻塞明顯，耳內(nèi)鏡不能完全窺及外耳道深部情況，與中耳膽脂瘤相鑒別尚需顳骨CT檢查。本組85例患者均術(shù)前行顳骨CT檢查，進(jìn)一步明確病灶范圍。外耳道膽脂瘤局限在外耳道或以外耳道中心向周圍破壞，其中以骨性外耳道壁破壞為嚴(yán)重，也可向乳突、鼓室侵犯。EACC的CT特征[4]主要表現(xiàn)為外耳道密度不均的軟組織團(tuán)塊，可伴有不同程度的骨質(zhì)破壞。顳骨高分辨率CT由于層厚較薄，空間分辨率較高，能更好的顯示出骨性結(jié)構(gòu)。但對于鼓膜的情況仍需術(shù)中判斷。

外耳道膽脂瘤的治療主要是手術(shù)治療，徹底清除膽脂瘤，通暢引流，術(shù)后定期復(fù)查，清理術(shù)腔，促進(jìn)上皮化，減少復(fù)發(fā)。耳內(nèi)鏡手術(shù)可治愈大多數(shù)外耳道膽脂瘤，術(shù)前的抗炎對癥治療是保證手術(shù)成功的前提。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，耳內(nèi)鏡下清理外耳道膽脂瘤具有以下優(yōu)點[5]：①具有良好的照明，不同的視角，加之監(jiān)視器顯示，放大成像，使手術(shù)更加精細(xì)，通過剝、鉤、鉗夾、吸、沖的方法徹底清除深在、狹小空間內(nèi)的膽脂瘤組織。同時也能避免外耳道皮膚及鼓膜的損傷，對聽力損傷小，術(shù)后大多數(shù)可完全恢復(fù)聽力。②無需外耳道切口，創(chuàng)傷小，術(shù)后無需碘仿紗條填塞，恢復(fù)快，治愈率高，費用低。③術(shù)后復(fù)查方便，能隨時清理外耳道內(nèi)肉芽及脫落的上皮組織，防止復(fù)發(fā)。不足之處為：單手操作，對手術(shù)者內(nèi)鏡下操作協(xié)調(diào)性要求比較高；術(shù)野出血時，鏡頭容易被血液污染，使得視野不清。術(shù)前根據(jù)顳骨CT提示外耳道膽脂瘤范圍來決定手術(shù)方式尚有一定局限性。我們理解是根據(jù)術(shù)中外耳道膽脂瘤的范圍決定具體的操作方法。根據(jù)患者的耐受程度和具體病變情況盡可能一次清除全部病變，必要時可分次清理。本組80例均一次清除，5例分兩次清除。該組85例患者均在耳內(nèi)鏡下完全清除病變，術(shù)后定期復(fù)查耳內(nèi)鏡，清理術(shù)腔痂皮，促進(jìn)上皮化。7例術(shù)腔出現(xiàn)耵聹及膽脂瘤皮阻塞，予以清除后無復(fù)發(fā)，無一例發(fā)生外耳道狹窄。隨訪6個月至5年，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。因此筆者認(rèn)為：對合并耵聹栓塞、外耳道肉芽的外耳道病變，均需行耳內(nèi)鏡檢查，以免誤診。對于局限在外耳道、部分侵及上鼓室、鼓竇(Ⅰ期、Ⅱ期、大部分Ⅲ期)的外耳道膽脂瘤患者，耳內(nèi)鏡手術(shù)值得推廣應(yīng)用。即使術(shù)后術(shù)腔引流欠佳，只要患者能定期行耳內(nèi)鏡復(fù)查，清理痂皮，保持外耳道干潔，均能達(dá)到治愈。對于部分侵及中耳且較范圍較大者(小部分Ⅲ期)，耳內(nèi)鏡下配合手術(shù)器械無法清除干凈的則需行外耳道擴(kuò)大或改良乳突根治術(shù)[6]。

[1]Heilbrun ME,Salzman KL,Glastonbury CM,et a1.External auditorycanal cholesteatoma:clinical and imaging spectrum[J]. AJNRAm J Neuroradiol,2003,24(4):75l-756.

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[4]趙鵬飛,王振常,鮮軍舫,等.外耳道膽脂瘤的CT診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2011,30:26-28.

[5]潘巍,王治靈,顧美珍,等,耳內(nèi)鏡下早期外耳道膽脂瘤的外科治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,18(3):156-157.

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R739.61

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1003—6350（2014）12—1831—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0710

2013-09-27)

羅許勇。E-mail：luoxuyong1297@163.com