張 琳 高 源 鄒 洪

張琳:女，本科，護(hù)師

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是腹部最危重的疾病之一，死亡率高，導(dǎo)致死亡的原因主要有兩方面，即SAP 早期的多器官功能衰竭和SAP 繼發(fā)的胰周嚴(yán)重感染［1］。當(dāng)胰周膿腫感染直接擴(kuò)散到皮膚皮下脂肪層，引起急性蜂窩組織炎，局部組織開始會出現(xiàn)灼熱感及壓痛、水腫、紅斑現(xiàn)象，同時伴有發(fā)燒、畏寒、全身倦怠等癥狀，若不及時治療處理，嚴(yán)重者可引發(fā)敗血癥導(dǎo)致死亡［2］。

1 病例介紹

患者，女，45 歲，主因中上腹部疼痛8 d 于2012年9月3日入住我科，診斷為重癥急性胰腺炎(SAP)合并胰周膿腫，給予超聲引導(dǎo)下胰周膿腫穿刺置管引流術(shù)。9月23日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5～39.2 ℃之間，血白細(xì)胞數(shù)為12 ×109/L，給予膽道鏡清創(chuàng)，并持續(xù)沖洗引流。9月25日，左側(cè)2根PCD 引流管引流出鮮紅色液體約80 ml，考慮引流管周圍組織小血管被感染浸潤破裂，立即靜脈給予止血藥物、輸血治療及冰生理鹽水250 ml 加入去甲腎上腺素4～6 mg 于引流管滴入等措施。10月3日患者管周出現(xiàn)膿液滲漏現(xiàn)象，脊柱兩側(cè)腰大肌處因胰周膿腫浸潤腹壁后側(cè)導(dǎo)致感染，出現(xiàn)10 cm ×8 cm大小的皮膚紅斑，局部有灼熱感、水腫、皮溫增高、疼痛等現(xiàn)象，考慮局部組織出現(xiàn)蜂窩組織炎，故給予呋喃西林溶液聯(lián)合喜遼妥軟膏局部濕敷，加強膿腫引流管道沖洗，保持管道有效引流，觀察引流效果隨時調(diào)整引流管沖洗方案，局部蜂窩組織炎逐漸得到控制，患者經(jīng)過3 個月的治療護(hù)理痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 管道護(hù)理

2.1.1 體位 指導(dǎo)患者采取半臥位，一方面改善呼吸，另一方面盡量使腹腔內(nèi)炎癥局限。根據(jù)穿刺情況，指導(dǎo)患者多向膿腫較大的一側(cè)翻身，可使引流更加充分［3］。

2.1.2 定時擠捏引流管，保持有效引流 患者腹部置入了3根PCD 管道，均引流出膿性分泌物。密切觀察患者引流管情況，每小時巡視、擠捏引流管1 次，防止膿液堵塞引流管，造成引流不暢。該患者PCD 置管期間未發(fā)生堵管現(xiàn)象。

2.1.3 妥善固定引流管，防止非計劃性拔管 引流管外漏管口用縫線固定于皮膚上，采用10 cm×10 cm 美皮康透明敷貼固定引流管。(1)從一側(cè)邊正中剪一個開口至中心位置。(2)根據(jù)引流管粗細(xì)在中心位置剪出一個圓弧形，然后從側(cè)邊開口套入引流管上。(3)輕輕按壓敷貼，使之與皮膚之間無氣泡粘貼。這樣固定引流管比用常規(guī)紗布固定更牢固，也可以對引流管周圍的滲液進(jìn)行吸收，從而保護(hù)皮膚。該患者在住院期間，未發(fā)生非計劃性拔管事件。

2.1.4 密切觀察引流液性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄出入量 引流液的顏色和性質(zhì)對患者病情的判斷及制訂診療方案有較強的指導(dǎo)意義［4］?；颊咧霉?0 d 后出現(xiàn)高熱不退，考慮胰周膿腫感染所致。給予膽道鏡清創(chuàng)后，遵醫(yī)囑給予生理鹽水1500 ml 加甲硝唑200 ml 沖洗PCD 管道，沖洗出膿性絮狀物;根據(jù)患者引流液的性狀、顏色來調(diào)節(jié)腹腔沖洗的速度和量;持續(xù)沖管3 d后，當(dāng)引流液由混濁、絮狀物逐漸變得清亮，患者體溫波動在37.1～37.8 ℃之間，血白細(xì)胞數(shù)降至11 ×109/L，立即報告醫(yī)師，減慢沖管速度、減少沖管液量。經(jīng)過連續(xù)7 d 的引流管沖洗，患者體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常。當(dāng)引流管引流出鮮紅色液體約80 ml 時，立即通知醫(yī)師，立即靜脈給予止血藥物、輸血治療及生理鹽水250 ml 加入去甲腎上腺素4～6 mg 引流管緩慢滴入，每2 h 觀察引流液顏色，10 h 后患者引流液逐漸變成淡血性液體，停止冰生理鹽水滴注，常規(guī)靜脈給予止血藥物，嚴(yán)密觀察引流液性狀，經(jīng)過及時的觀察與護(hù)理，該患者出血48 h后，成功止血。

2.2 局部蜂窩組織炎皮膚護(hù)理 通過對引流出的膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g 靜脈滴注，2 次/d。局部皮膚處理上先用生理鹽水清洗，再給予喜遼妥軟膏擦拭，待干后用5%呋喃西林溶液浸濕無菌紗布，給予患處濕敷，每次30 min，每日6 次。3 d 后患者皮膚灼熱感及壓痛減退，繼續(xù)給予喜遼妥加呋喃西林濕敷每日3 次，每次30 min，經(jīng)過1 周的治療護(hù)理，患者皮膚水腫消退，紅斑消失，蜂窩組織炎治愈。

2.3 全面觀察生命體征及各項指標(biāo) 體溫及血象是重癥急性胰腺炎患者重點監(jiān)測內(nèi)容之一，也是反應(yīng)感染程度的重要指標(biāo)之一。密切觀察患者各項生命體征，特別是體溫和血象;準(zhǔn)確記錄出入量及觀察局部皮膚紅腫消退情況以及疼痛緩解情況。

2.4 高熱護(hù)理 給予絕對臥床休息，每4 h 監(jiān)測體溫1 次，遵醫(yī)囑給予藥物及冰袋物理降溫。物理降溫時要注意防止皮膚凍傷，及時更換浸濕的被服;觀察尿量和電解質(zhì)變化，維持出入量平衡。

2.5 心理護(hù)理 患者病情反復(fù)，病程長，加上病痛的折磨，產(chǎn)生了消極、抵抗情緒，對于各種護(hù)理措施，不愿配合。在進(jìn)行操作前后對患者給予耐心講解，列舉成功案例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其積極配合治療。

3 小 結(jié)

對于胰周膿腫并發(fā)蜂窩組織炎的患者引流管及周圍皮膚護(hù)理是關(guān)鍵，該患者早期控制感染，保持有效引流和引流管周圍皮膚護(hù)理是臨床護(hù)理中的重點和難點，針對患者的特點，制定引流管周圍管道及皮膚的護(hù)理方案，對于皮膚蜂窩組織炎給予靜脈抗感染治療輔助外用抗菌藥物擦拭，定期評價治療效果，調(diào)整治療方案。在護(hù)理中護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早期處理，未造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥。該患者通過針對性的護(hù)理措施和積極護(hù)理干預(yù)，經(jīng)過3 個月治療，治愈出院。

［1］ 湯禮軍，汪 濤，張炳印，等.膽道鏡在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用［J］.中國普通外科雜志，2009，18(9):938-940.

［2］ 王天雄，姚一民，趙福勝.下肢深靜脈血栓形成合并急性蜂窩組織炎1例報告［J］.實用骨科雜志，2012，18(1):89-90.

［3］ 陳 亭，劉文清，湯禮軍，等，超聲引導(dǎo)結(jié)合膽道鏡治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰周感染的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(23):2791-2792.

［4］ 楊春梅，劉友平，劉眷艷.急性重癥胰腺炎術(shù)后管道的護(hù)理［J］.護(hù)理實踐與研究，2012，9(8):56-58.