王郭虹，劉祖定，伍家發(fā)，楊鴻，張斌，劉濱洋

(桂林市第二人民醫(yī)院普外科，廣西桂林541001)

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的術(shù)中防范對策

王郭虹，劉祖定，伍家發(fā)，楊鴻，張斌，劉濱洋

(桂林市第二人民醫(yī)院普外科，廣西桂林541001)

目的探討腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的術(shù)中防范對策。方法回顧性分析120例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，對其并發(fā)癥提出術(shù)中防范對策。結(jié)果共有21例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為17.5%，其中血管損傷6例，占5.0%，臟器損傷2例，占1.7%，吻合口漏6例，占5.0%，炎性腸梗阻4例，占3.3%，腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥2例，占1.7%，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例，占2.5%，無手術(shù)相關(guān)死亡病例。結(jié)論熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技能，具備較強(qiáng)的防范意識，能有效降低腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡；結(jié)直腸癌；并發(fā)癥；對策

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌歷經(jīng)20多年已形成了較完善的理論和技術(shù)體系。大量研究和統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)在遠(yuǎn)期療效方面無明顯差異，在短期療效方面較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢，但是仍需要關(guān)注手術(shù)的安全性和并發(fā)癥的發(fā)生率，而通過術(shù)中對并發(fā)癥的防范是減少并發(fā)癥的重要手段[1]。本文通過對本院腹腔鏡結(jié)直腸癌并發(fā)癥的分析，探討術(shù)中防范措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2009年1月至2013年6月120例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者，其中男性69例，女性51例；年齡24～90歲。盲腸癌11例，升結(jié)腸癌14例，結(jié)腸肝曲癌17例，橫結(jié)腸癌3例，結(jié)腸脾曲癌4例，降結(jié)腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌19例，直腸癌46例。所有患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查并病理活檢診斷明確，并行胸片等檢查證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法本組患者手術(shù)均由我科腹腔鏡組醫(yī)師完成，手術(shù)人員及手術(shù)設(shè)備相對固定。其中盲腸癌、升結(jié)腸癌行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)；結(jié)腸肝曲癌、橫結(jié)腸右半部癌行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)；結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌行根治性左半結(jié)腸切除術(shù)；乙狀結(jié)腸癌行根治性乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)；直腸癌行全直腸系膜切除術(shù)直腸癌根治術(shù)。嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組2006年指定的操作指南進(jìn)行操作[2]。

1.3 術(shù)后病理腺癌85例，黏液腺癌21例，類癌12例，腺鱗癌2例。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)中及術(shù)后觀察有無血管、臟器損傷，吻合口瘺、吻合口出血、感染、腸梗阻、腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等，記錄中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)中及出院前并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)21例，發(fā)生率為17.5%，其中血管損傷6例，占5.0%，臟器損傷2例，占1.7%，吻合口漏6例，占5.0%，炎性腸梗阻4例，占3.3%，腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥2例，占1.7%，無吻合口出血及輸尿管損傷病例。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例，占2.5%。1例術(shù)后第8天死于心肌梗塞，無手術(shù)相關(guān)死亡病例。

3 討論

自1990年Jacobs等[3]施行首例腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌已得到廣泛的認(rèn)同和開展。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡有視野放大且清晰、利于微小病灶清除和供血血管的處理、出血少、創(chuàng)傷小、明顯緩解術(shù)后疼痛、胃腸道功能恢復(fù)快、對免疫功能影響小、住院時(shí)間短和美觀等較多優(yōu)勢[4]，但是腹腔鏡手術(shù)不僅具有傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥，還有腹腔鏡手術(shù)本身的相關(guān)并發(fā)癥，如何在使用微創(chuàng)治療的同時(shí)又能降低手術(shù)并發(fā)癥是每一個臨床醫(yī)師需要面臨的問題。對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行分析，并提出針對性預(yù)防措施，可以明顯降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者的治療風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 手術(shù)團(tuán)隊(duì)、解剖知識、操作技術(shù)是減少手術(shù)并發(fā)癥的安全前提經(jīng)過良好腹腔鏡訓(xùn)練的外科醫(yī)生可使手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大幅度降低。由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性，需要“心、眼、手、足”的密切配合，術(shù)者首先要對結(jié)直腸癌局部解剖有深入細(xì)致的研究[5]，具備豐富的開腹結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握腹腔鏡腹腔、盆腔的手術(shù)技能，能結(jié)合患者影像學(xué)檢查，制定個體化手術(shù)方案，手術(shù)團(tuán)隊(duì)需要熟練的配合，不斷地學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗(yàn)，循序漸進(jìn)，始終保持較強(qiáng)的防范意識，減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 各類并發(fā)癥的術(shù)中防范對策

3.2.1 血管損傷及出血(1)腸系膜血管損傷常見于：(a)腸系膜上靜脈外科干根部清掃時(shí)易損傷靜脈分支；(b)腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)清掃時(shí)易損傷左結(jié)腸動脈根部；(c)處理乙狀結(jié)腸系膜后的ToIdt筋膜時(shí)分離過深導(dǎo)致生殖血管出血和輸尿管損傷；(d)先天的或腫瘤因素引起的腸系膜血管解剖變異。為避免腸系膜血管損傷，應(yīng)將腸系膜血管“骨骼化”后分別從根部夾閉，避免牽拉、撕扯等動作。當(dāng)出血量較大造成操作困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹以減少更大的損傷。本組2例腸系膜上靜脈損傷因出血量大而中轉(zhuǎn)手術(shù)，且發(fā)生在開展此手術(shù)前期。(2)骶前靜脈損傷：骶前靜脈損傷是中、低位直腸癌手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其在肥胖、小骨盆、腫瘤體積較大、粘連較嚴(yán)重的患者中出現(xiàn)，術(shù)中解剖層次不清、撕扯、過度牽拉極易引起損傷。手術(shù)中應(yīng)確定正確的解剖分離平面，保持局部形成一定張力，盡量銳性分離。一旦出血量較大，可使用紗布填塞壓迫后間斷吸血，快速準(zhǔn)確地夾住出血點(diǎn)后盡量用電鉤燒灼[6]。如出血難以控制，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。本組2例損傷骶前靜脈，其中1例因出血難止而中轉(zhuǎn)手術(shù)。(3)吻合口出血：多發(fā)生在腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)時(shí)直腸裸化不徹底、保留較大的血管，可通過術(shù)中盡可能裸化吻合口周圍的系膜組織、電凝、結(jié)扎腸壁上的小血管予以預(yù)防。

3.2.2 周圍臟器的損傷(1)腸管損傷：腸管損傷常見的損傷部位為十二指腸及直腸。引起腸管損傷的原因有：①腫瘤粘連致解剖變異；②腸腔積氣或腹腔粘連時(shí)Trocar穿刺引起的穿刺性損傷；③手術(shù)操作粗暴，抓鉗損傷腸管；④電刀分離時(shí)的熱傳導(dǎo)損傷；⑤直腸腸管裸化時(shí)損傷。對裂口較小的損傷，可于鏡下修補(bǔ)；如裂口較大或累及全層，鏡下修補(bǔ)困難時(shí)，可在適當(dāng)游離腸管并在保證腸管血運(yùn)情況下利用小切口將腸管提出腹腔外修補(bǔ)或中轉(zhuǎn)開腹。本組2例腸管損傷均發(fā)生在全直腸系膜切除(TME)[7-9]時(shí)。(2)輸尿管損傷：輸尿管損傷常見部位：①腸系膜下動脈根部周圍損傷左側(cè)輸尿管；②骶骨岬附近輸尿管與輸精管交叉處；③處理直腸側(cè)韌帶時(shí)；④腫瘤浸潤粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)辨別不清。術(shù)中應(yīng)明確解剖層次，在易損傷部位應(yīng)高度警惕，適當(dāng)顯露輸尿管后予以保護(hù)，必要時(shí)可術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管。本組2例因術(shù)前考慮到危險(xiǎn)因素而術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管，避免了輸尿管的損傷。

3.2.3 吻合口瘺、腸梗阻、感染腹腔鏡手術(shù)后的傷口感染發(fā)生率很低，主要是由于減少了腸液的污染和傷口污染以及微創(chuàng)傷口。(1)吻合口漏：吻合口漏是術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為4.6%～5.0%，多發(fā)生在低位或超低位直腸癌前切除術(shù)后。主要與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)等全身因素以及術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足、血運(yùn)不佳、吻合口張力大、切割閉合器和吻合器使用的不當(dāng)、引流管使用不當(dāng)?shù)染植恳蛩赜嘘P(guān)。術(shù)中防范措施包括：吻合口勿殘留過多系膜及脂肪組織、無張力、血供好、正確使用吻合器、縫釘閉合欠滿意時(shí)給予加強(qiáng)縫合，必要時(shí)可考慮預(yù)防性腸造口。本組6例吻合口瘺4例發(fā)生在開展此項(xiàng)手術(shù)前期，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累后期吻合口漏發(fā)生率明顯減少。(2)腸梗阻：多為炎癥性改變引起的粘連性腸梗阻，少見于吻合口狹窄引起的機(jī)械性腸梗阻。徐宗斌等[10]報(bào)道，腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后炎癥性腸梗阻發(fā)生率為3.32%，低于開腹手術(shù)，且發(fā)病較早，病程較短。術(shù)中完善止血、輕柔操作、減少對腸管表面的損傷和刺激、吻合結(jié)腸時(shí)避免扭轉(zhuǎn)、避免異物存留、進(jìn)行充分的腹腔沖洗、術(shù)畢完善漿膜面修復(fù)、防粘連制劑使用都有助于預(yù)防炎癥性腸梗阻。

3.3 術(shù)中處理與降低種植率、復(fù)發(fā)率的防范切口種植與腫瘤細(xì)胞的氣霧化作用、Trocar處切口損傷及CO2沿Trocar泄漏、人工氣腹對內(nèi)環(huán)境、細(xì)胞免疫的影響等有關(guān)，可通過嚴(yán)格遵守腫瘤根治手術(shù)的無瘤原則、嚴(yán)格保護(hù)切口、先排盡CO2再拔除Trocar等方法予以防范，本組采用套管針穿刺切口長度稍小于Trocar套管直徑，可以避免Trocar反復(fù)脫出而增加切口種植的發(fā)生率。術(shù)中遵循腫瘤根治原則及腫瘤非接觸原則，強(qiáng)調(diào)術(shù)中行全直腸系膜切除術(shù)(TME)[8]、完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)[9-10]可最大限度地減少種植播散，取得最大限度的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，獲得更低的局部復(fù)發(fā)率和更好的生存率。腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥如皮下、腹膜后氣腫和高碳酸血癥多與氣腹壓力過高、Trocar反復(fù)穿刺及穿刺層次不當(dāng)有關(guān)，術(shù)中均應(yīng)予以注意。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中防范，以減少并發(fā)癥為目的，從而提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、取得最大化的治療效果，以改善患者生存質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1201

2014-01-25)

王郭虹。E-mail：wangguohong2556@sina.com