屈衛(wèi)星，李晶，程永毅，徐永剛

(陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710068)

免輸尿管鞘輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石53例

屈衛(wèi)星，李晶，程永毅，徐永剛

(陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710068)

目的探討輸尿管軟鏡免輸尿管鞘直接進入輸尿管上段及腎盂腎盞內(nèi)行鈥激光碎石的適應證及安全性。方法回顧分析我科室2011年11月至2013年12月行免輸尿管鞘輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療的53例上尿路結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果53例均1次進鏡成功，均成功找到結(jié)石，手術(shù)時間15～40 min，平均27 min。2例術(shù)后出現(xiàn)高熱癥狀，6例術(shù)后腎周有少量積液。無其他嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1個月復查，3例殘留結(jié)石約0.5 cm，行體外震波碎石，16例腎下盞殘留數(shù)量不等的0.3 cm大小殘石，建議體位排石后2周后復查均消失。結(jié)論不大于2 cm結(jié)石可免輸尿管鞘行輸尿管軟鏡下激光碎石，安全可行，節(jié)約成本。

輸尿管鞘；輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石術(shù)

輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石是通過泌尿系自然腔道逆行進入輸尿管、腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石。因其基本無創(chuàng)、安全有效的特點，目前已經(jīng)在有條件的醫(yī)院廣泛開展，大有取代經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)的趨勢[1-4]。輸尿管軟鏡進鏡方法通常有兩種：一是安全導絲輔助下先置入輸尿管鞘(Ureteral access sheath，UAS)；二是不使用UAS，以輸尿管硬鏡擴張輸尿管后，安全導絲引導直接置入輸尿管軟鏡，本文主要探討第二種方法的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科室2011年11月至2013年12月行免輸尿管鞘輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療的53例上尿路結(jié)石患者，其中腎盂結(jié)石5例，腎上盞16例，腎中盞12例，腎下盞結(jié)石13例，腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段結(jié)石7例。本組25例使用OLYMPUS電子輸尿管軟鏡(urf-v，F(xiàn)8.5-9.9)，20例使用OLYMPUS纖維輸尿管軟鏡，8例使用STROZ電子輸尿管軟鏡，威弗萊鈥激光機及230 μm光纖?；颊吣行?9例，女性24例，平均年齡(32.3±28.5)歲，病程1周～24個月，術(shù)前常規(guī)行泌尿系B超、KUB+IVP檢查，平均結(jié)石大小1.3 cm(0.8～2 cm)，所有患者術(shù)前血肌酐水平均正常；39例曾行體外沖擊波碎石，2例孤立腎；尿液化驗白細胞陽性者均行尿細菌培養(yǎng)+藥敏實驗，術(shù)前1周開始使用抗生素，直至尿化驗正常。

1.2 方法所有患者均采取氣管插管全麻，截石位。調(diào)試好成像系統(tǒng)、水泵、鈥激光碎石機，先用輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，并上行至腎盂，擴張輸尿管后留置安全導絲并退出硬鏡，將安全導絲頭端置入輸尿管軟鏡內(nèi)并從操作通道穿出，沿安全導絲輸尿管軟鏡進入輸尿管，鏡下觀察輸尿管上段、腎盂及上、中、下各盞并定位結(jié)石。用230 μm光纖、9.6 W功率將結(jié)石完全粉碎至0.3 cm以內(nèi)，位置處于下盞不容易碎石時可用套石籃將其放置中盞或腎盂，碎完石后較大塊結(jié)石估計不易排出，用套石籃取出用以做結(jié)石分析。碎石結(jié)束后留置雙J管、尿管。

2 結(jié)果

53例均1次進鏡成功，成功找到結(jié)石，手術(shù)時間15～40 min，平均27 min。2例術(shù)后出現(xiàn)感染性休克癥狀，經(jīng)升壓、積極抗感染后治愈，6例術(shù)后立即查B超提示腎周有少量積液，未予特殊處理。未發(fā)生輸尿管黏膜穿孔及撕脫等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后第2天拔尿管。術(shù)后1個月復查KUB及泌尿系B超，3例殘留結(jié)石約0.5 cm，行ESWL后拔出雙J管，2周復查結(jié)石排出。16例腎下盞殘留數(shù)量不等的約0.3 cm大小殘石，拔出雙J管后矚其體位排石后復查。

3 討論

隨著我國社會健康查體的普及，泌尿系結(jié)石的檢出率愈來愈高，尤其是無癥狀結(jié)石，結(jié)石檢出時的體積愈來愈小，對上尿路結(jié)石來說，體積在3 cm以上至鹿角形結(jié)石的發(fā)病率在逐漸下降。原來對上尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法最經(jīng)典的就是PCNL，對于小結(jié)石(≤2 cm)目前泌尿外科醫(yī)生有了更好的選擇，即輸尿管軟鏡下碎石術(shù)，可以最大程度地避免PCNL給患者帶來的風險[5-7]。

我中心在開展輸尿管軟鏡術(shù)的過程中常可遇見一些病例，即輸尿管硬鏡可順利通過輸尿管，但無法置入UAS，常規(guī)做法是先留置兩周左右的雙J管，后再進行手術(shù)，這樣做無疑是安全有效的，但必將增加患者住院時間以及住院花費，加之UAS成本相對較高，目前要求都是一次性使用，不適合我國國情。后來我們逐漸采取不使用UAS，以輸尿管硬鏡擴張輸尿管后，安全導絲引導直接置入輸尿管軟鏡進行碎石，取得一定的經(jīng)驗。筆者就其手術(shù)技巧及此種術(shù)式的優(yōu)缺點進行討論。(1)手術(shù)技巧：①麻醉采取氣管插管能使全身松弛，輸尿管相對擴張，降低手術(shù)難度；②輸尿管硬鏡的擴張是很有必要的，硬鏡通過輸尿管的過程，也是擴張輸尿管的過程，尤其是輸尿管三個生理狹窄的地方，加之硬鏡本身就比軟鏡粗；③盡量關(guān)小水泵，防止水壓力太大帶來的并發(fā)癥，視野清楚即可；④安全導絲很重要，輸尿管軟鏡進入輸尿管后必須緊跟隨導絲指引，導絲要選擇相對體部稍韌的種類，推薦斑馬導絲；⑤輸尿管硬鏡的前端要處于自然伸直狀態(tài)，進入輸尿管后要一手扶鏡，一手輕輕將軟鏡往前推進。近年來有學者探討不使用硬鏡擴張、不用導絲直接軟鏡進鏡的安全性，僅在出現(xiàn)進鏡困難、輸尿管解剖異常等情況而需使用導絲輔助[8]。(2)該方法的優(yōu)勢：①節(jié)約成本，減輕患者負擔。不使用UAS本身就可為患者降低幾千元的費用；②UAS放置失敗，留置雙J管兩周，增加住院日或患者治療周期，免UAS法可避免；③UAS擴張輸尿管可導致的輸尿管撕脫，常發(fā)生在暴力操作下，后果較嚴重，免UAS法不會出現(xiàn)；④免UAS法不會出現(xiàn)輸尿管穿孔，嚴重者損及周圍器官；⑤UAS前段為尖頭，如擴張較深，輕者腎臟黏膜損傷滲血，術(shù)野模糊，重者還需動脈栓塞止血，同時腎臟穿孔導致術(shù)中水外滲及吸收較多，這些都是免UAS法不會出現(xiàn)的。(3)該方法的劣勢：①可能會降低軟鏡在腎盂、腎盞內(nèi)的活動度，影響碎石成功率，且容易發(fā)生鏡體損壞；②無UAS水回流不暢，容易引起水外滲；③無UAS不能長時間操作，所以直徑超過2 cm的結(jié)石不適合，而且手術(shù)時間不宜超過1 h，否則會引起嚴重的水吸收綜合征。對于這種情況，術(shù)者也做了各種嘗試來消除這些劣勢：①軟鏡進入輸尿管前鏡體涂抹足夠的石蠟油，增加表面光滑度，以利于其在輸尿管內(nèi)的旋轉(zhuǎn)及進退，便于操作；②盡量降低水壓，采取關(guān)小水泵或間歇性沖洗腎盂，減少水吸收；③加快手術(shù)速度，＜1 cm小結(jié)石采取蠶食法，擊碎即可，較大結(jié)石(1～2 cm)可中心碎石，碎成幾塊0.5 cm的結(jié)石后，套石籃取出，節(jié)約時間[9-10]。

總之，免UAS輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石是一種更微創(chuàng)的方法，對于直徑不超過2 cm的結(jié)石推薦此法，成本低，適合我國國情，具有良好的發(fā)展前景。

參考資料：

[1]Cannon GM,Smaldone MC,Wu HY,et al.Ureteroscopic,management of low pole stones in a pediatric population[J].J Endourology,2007,10(10):1179-1182.

[2]Breda A,Ogunyemi O,Leppert JT,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for single intratenal stones 2 cm or greater-is this the new frontier[J].J Urol,2008,3(3):981-984.

[3]Preminger GM.Management of lower pole renal calculi:shock wave lithotripsy versus peercutaneous nephrolithotomy versus flexibleureteroscopy[J].Urol Res,2006,34(2):109-111.

[4]Marcello C,Jose R,Colombo JR.Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with Holmium laser for upper urinarytract calculi[J]. International Braz J Urol,2008,34:143-150.

[5]Dasguota P,Cynk MS,Bultitude MF,et al.Flexible ureterorenoscopy:prospective analysis of the Guy’s experience[J].Ann R Coll Surg Engl,2004,86(5):367-370.

[6]Saidi A,Combes F,Delaporte V,et al.Flexible ureteroscopy and Holmium-Yag laser:material and technique[J].Prog Urol,2006,16(1): 19-24.

[7]Jung H,Osther PJ.Retrograde intrarenal stone suegery for extracorooreal shock-wave lithotripsy resistant kidney stones[J].Scand J Urol Nephrol,2006,40(5):380-384.

[8]Dickstein RJ,Kershover JE,Babayan RK,et al.Is a safety wire necessary during routin flexible ureteroscopy?[J].J Endourol, 2010,24(10):1589-1592.

[9]Probhakar M.Retrograde ureteroscopic intrarenal surgery for large (1.6～3.5 cm)upper ureteric/renal calculus[J].Indian J Urol,2010, 26(1):46-51.

[10]程躍,施小東,胡嘉盛.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(2):212-214.

Flexible ureteroscopy without ureteral access sheath combined with holmium laser lithotripsy for 53 cases of upper urinary tract calculi.

QU Wei-xing,LI Jing,CHENG Yong-yi,XU Yong-gang.Department of Urology,Shaanxi Provincial People's Hospital,Xi'an 710068,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the indication and safety of the flexible ureteroscopy without ureteral access sheath combined with Holmium laser lithotripsy for upper urinary tract calculi.MethodsFrom Nov.2011 to Dec.2013,53 cases with upper urinary tract calculi were treated by flexible ureteroscopy without ureteral access sheath combined with Holmium laser lithotripsy in our hospital.ResultsThe insertion of flexible ureteroscopy was successful in all cases in the first time,and the calculi were all detected,and the average operation time was 27minutes (15～40 mins).Two patients had hyperpyrexia and 6 cases had perinephric effusion after operation,and no other serious complication occurred.About 0.5 cm stone residual was found in 3 cases,then disappeared after ESWL,and 0.3 cm stones were found in 16 patients 1 month after operation,which were advised posture calculus discharging,and stones disappeared after 2 weeks.ConclusionFlexible ureteroscopy without ureteral access sheath combined holmium laser lithotripsy is a safe and economic procedure for upper tract calculi with the diameter not more than 2 cm.

Ureteral access sheath;Flexible ureteroscopy;Holmium laser;Lithotripsy

R695

A

1003—6350（2014）20—3073—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1205

2014-03-12)

屈衛(wèi)星。E-mail：quweixing760813@sina.com