戴良圖，張 華，曾敏華，吳 蕾，李 揚(yáng)

·論著·

天花粉蛋白治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床療效及不良反應(yīng)

戴良圖，張 華，曾敏華，吳 蕾，李 揚(yáng)

目的 探討天花粉蛋白治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用價值及不良反應(yīng)。方法 21例剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠者，在患者知情同意下，根據(jù)注射部位不同分成肌肉注射組(肌肉組，10例)和宮頸注射組(宮頸組，11例)，皮試陰性后注射天花粉蛋白1.8～3.6 mg治療，觀察治療后7 d血中人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)下降程度和不良反應(yīng)。結(jié)果 2組均治療成功。治療后7 d，肌肉組有8例β-HCG下降70%以上，2例β-HCG下降幅度＜50%，其中1例給予第2次天花粉蛋白肌肉注射，1例輔以甲氨蝶呤治療。肌肉組有10例出現(xiàn)發(fā)熱，四肢酸痛，注射部位紅腫疼痛、皮疹;1例出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，給予抗過敏和吸氧后緩解。宮頸組天花粉蛋白治療后7 dβ-HCG全部下降70%以上，有4例出現(xiàn)發(fā)熱、四肢酸痛，但癥狀比肌肉組輕。結(jié)論 天花粉蛋白治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠療效較好，但存在一定的不良反應(yīng)，肌肉注射的不良反應(yīng)較大，宮頸注射的不良反應(yīng)相對較小。無論采取何種注射方法，給藥后均應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，給予對癥處理。

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠;不良反應(yīng);天花粉蛋白

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后的子宮切口瘢痕處，這是一種非常危險的妊娠類型。由于子宮切口瘢痕妊娠早期診斷困難，一旦繼續(xù)妊娠或人工流產(chǎn)刮宮時，常引起大出血，甚至有導(dǎo)致子宮破裂的危險，嚴(yán)重威脅孕婦的健康。國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)同CSP為異位妊娠的一種極少見的形式，是一種特殊的子宮肌層妊娠。以往，CSP被認(rèn)為是宮內(nèi)妊娠，按宮內(nèi)妊娠處理常發(fā)生大出血、腹腔內(nèi)出血，給予子宮切除術(shù)，給患者帶來極大的痛苦，患者及家屬常難以接受。我院2005年2月至2013年11月，用天花粉蛋白治療CSP患者21例，觀察臨床療效及不良反應(yīng)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CSP患者共21例，年齡22～48歲，其中17例有1次剖宮產(chǎn)史，4例有2次剖宮產(chǎn)史，且均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù);此次CSP距前次剖宮產(chǎn)時間7個月至3年，平均16.2個月。16例妊娠早期有少量陰道不規(guī)則出血，3例經(jīng)陰道超聲明確診斷。2例在診刮術(shù)后陰道仍有不規(guī)則出血，超聲提示子宮下段疤痕處異常低回聲，周邊血流信號豐富，下段肌層連續(xù)性中斷等，1例診刮術(shù)中大出血，誤診為宮頸妊娠行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后血中人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)下降不理想，再次行陰道超聲檢查后明確診斷。21例患者在知情同意下，根據(jù)注射部位不同分成肌肉注射組(肌肉組)和宮頸注射組(宮頸組)。肌肉組10例，年齡23～47歲，平均30.73歲;宮頸組11例，年齡22～48歲，平均30.67歲。2組年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕次、孕周、臨床癥狀等資料基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者治療前常規(guī)做血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及血β-HCG定量檢測，治療前均與患者及家屬做好溝通。

1.2 治療方法 介入治療前詢問患者病史、過敏史，確認(rèn)血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能無異常，確認(rèn)患者知情同意選擇天花粉蛋白治療(天花粉蛋白注射液由上海市金山制藥有限公司生產(chǎn))。先取皮試液0.05 m l(含天花粉蛋白0.025μg)做皮內(nèi)試驗，觀察20 min，如皮試陰性，給予肌肉注射試探液0.9 ml (含天花粉蛋白0.045 mg)，再觀察2 h，如血壓、心率等無異常，則給予治療。方法:先肌肉注射地塞米松5 mg防止過敏。肌肉組給予臀部肌肉注射天花粉蛋白1.8mg;宮頸組患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，宮頸旁注射天花粉蛋白1.8mg;同時予以口服地塞米松1.5mg，3次/d，共3 d。2組注射天花粉蛋白后均絕對臥床48 h，嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)、血壓、脈搏及呼吸等，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時對癥處理。

1.3 指標(biāo)觀察 治療后監(jiān)測血β-HCG、血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能，觀察注射部位紅腫、疼痛、皮疹、腹痛、發(fā)熱、四肢酸痛、胸悶、呼吸困難等不良反應(yīng)及陰道流血等情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈:治療期間患者生命體征平穩(wěn)，天花粉蛋白治療后7 dβ-HCG下降≥50%，隨訪2～4周β-HCG下降到正常，陰道流血停止;有效:天花粉蛋白治療后7 dβ-HCG下降幅度＜50%，陰道流血減少但未停止;無效:治療期間β-HCG未下降或者癥狀無改善，甚至發(fā)生急性腹痛、內(nèi)出血加重，或天花粉蛋白治療后7 dβ-HCG反而上升。治愈和有效的總和計入有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 天花粉蛋白治療的療效 肌肉組10例，有中8例天花粉蛋白治療后7 dβ-HCG下降70%以上;2例β-HCG下降幅度＜50%，其中1例給予第2次天花粉肌肉注射，1例輔以甲氨蝶呤(MTX)治療;10例出現(xiàn)發(fā)熱，四肢酸痛，注射部位紅腫疼痛、皮疹;1例出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，給予抗過敏和吸氧后緩解。宮頸組11例，天花粉蛋白治療后7 dβ-HCG全部下降70%以上。2組天花粉蛋白治療后7 dβ-HCG下降程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪2～4周，2組 β-HCG均下降到正常水平，治療有效率均100%。

2.2 治療后的不良反應(yīng) 肌肉組10例共發(fā)生不良反應(yīng)24例次。治療后48 h內(nèi)10例均出現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱，伴四肢酸痛，其中4例體溫達(dá)38.4℃，予以物理降溫，24 h后緩解;7例注射部位紅腫、疼痛、皮疹，2 d左右減輕;1例出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，經(jīng)抗過敏治療和吸氧后緩解;6例出現(xiàn)皮疹，予抗過敏治療后緩解。宮頸組11例共發(fā)生不良反應(yīng)8例次，其中4例出現(xiàn)發(fā)熱伴四肢酸痛，4例出現(xiàn)注射部位紅腫疼痛、皮疹，但癥狀比肌肉注射組輕。2組均未發(fā)現(xiàn)消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)和肝腎功能損傷，2組不良反應(yīng)發(fā)生例次差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 CSP的病因與結(jié)果 目前認(rèn)為，CSP的病因不清，但是子宮內(nèi)膜損傷、瘢痕形成:如剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡甚至手取胎盤術(shù)等，尤其是術(shù)后過早妊娠和多次人流術(shù)是導(dǎo)致發(fā)病的主要因素;另外，孕卵運(yùn)行過快，宮內(nèi)膜發(fā)育與孕卵運(yùn)行速度不同步，宮內(nèi)環(huán)境不利于孕卵著床，子宮發(fā)育異常等也是重要發(fā)病因素［1-7］。CSP的結(jié)局有2種: (1)孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展。結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機(jī)會大大增加，易導(dǎo)致大出血而危及產(chǎn)婦生命，最終不得不切除子宮。(2)妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植。滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，這種情況下，在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可危及孕婦生命。

3.2 天花粉蛋白的作用及不良反應(yīng) 天花粉植物為葫蘆科多年生草質(zhì)藤本植物栝萎和雙邊栝蔞的塊根，性味甘微苦寒，歸肺胃經(jīng)。功效為清熱生津、消腫排膿，既能清胸胃之煩熱，又善于滋生陰液，還能入血分，消瘀血，散結(jié)熱，以排膿消腫。天花粉用于妊娠病的最早記載是明代張景岳《景岳全書》的“下胎方”，天花粉蛋白是從天花粉植物的新鮮塊根中提取的一種多肽鏈構(gòu)成的可能含糖的堿性蛋白質(zhì)，有致流產(chǎn)作用［2］，能直接作用于對其敏感的胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞，使絨毛破損，促使細(xì)胞內(nèi)促凝物質(zhì)外溢，并在絨毛間隙形成血凝，出現(xiàn)胎盤循環(huán)和營養(yǎng)障礙，導(dǎo)致組織壞死，引起炎癥反應(yīng)。一般用于終止早期及中期妊娠，也適用于與滋養(yǎng)層細(xì)胞有關(guān)的病變，包括異位妊娠。常用方法為肌肉注射，還可用宮腔注射和羊膜腔注射。本研究中天花粉治療組21例患者均保守成功，其中肌肉組1例給予第2次天花粉肌肉注射治療，1例輔以MTX肌肉注射治療。結(jié)果表明，天花粉治療CSP療效明顯，血β-HCG水平可迅速降至正常，而且可以保留生育功能。但肌肉組不良反應(yīng)較比宮頸組大，因此無論采取何種注射方法，給藥后均應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，給予對癥處理。

3.3 CSP的預(yù)防 預(yù)防CSP，首先應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，并規(guī)范手術(shù)操作，有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕早期應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，并重點(diǎn)排除CSP。一旦確診為CSP，應(yīng)盡早采用合適的方案終止妊娠，絕對禁止盲目清宮。天花粉蛋白對終止妊娠有良好的效果，MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性壞死［2-7］，兩者均可使用，但治療后均應(yīng)密切隨訪陰道超聲及血β-HCG，及時觀察并處理不良反應(yīng)。

［1］ 張曉春.結(jié)晶天花粉治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，6(3):38-39.

［2］ 張華，曾敏華，戴良圖，等.超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射天花粉蛋白治療異位妊娠療效觀察［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(4): 242-244.

［3］ 戴良圖，張華，王晨曦，等.天花粉蛋白治療異位妊娠療的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(5):321-324.

［4］ 胡勤華，朱偉華.天花粉聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠觀察和護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12(7):704-706.

［5］ 張建敏.天花粉聯(lián)合宮腔鏡下電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12(8):742-743.

［6］ 高麗虹，周堅紅.天花粉聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠11例分析［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25(7):75-77.

［7］ 姚紅麗，仝進(jìn)毅.天花粉蛋白在婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23(11):954-956.

Clinical app lication of trichosanthin in cesarean scar pregnancy

DAILiang-tu，ZHANG Hua，ZENGMin-hua，WU Lei，LIYang

(Department of Gynecology and Obstetrics，No.411 Hospital，CPLA，Shanghai200081，China)

Objective To investigate the clinical value of trichosanthin in the treatment of cesarean scar pregnancy and incurred adverse reactions.Methods Twenty-one cases of cesarean scar pregnancy were chosen for our study.With the knowledge and consent of the patients and in accordancewith different sites of injection，the patientswere divided into themuscular injection group(10 cases)and the intracervical injection group(11 cases).Following negative skin test，the patients respectively

muscular and intracervical trichosanthin injection at a dosage of1.8-3.6 mg.Seven days after treatment，close observation wasmade on the decrease of human chorionic gonadotropin(β-HCG)and adverse reactions induced by the drug.Results The patients in the 2 groups all responded quite well to the treatment.After 7 days of treatment，a sharp reduction ofβ-HCG by over 70%was noted in 8 cases of the muscular injection group，and a reduction ofβ-HCG by less than 50%was seen in 2 cases.Of the 2 cases，one had a secondarymuscular injection and onewas supplemented withmethotrexate.The patients in themuscular injection group had such adverse reactions as fever，pain in the limbs，swelling and pain in the injection sites and skin rash.One case displayed chest distress and dyspnea，but symptoms were soon relieved following antianaphylactic treatment and oxygen breathing.Seven days after treatment with trichosanthin，the level ofβ-HCG in the patients of the intracervical injection group all dropped by over 70%.Four patients had such symptoms as fever，pain in the limbs，however，symptoms were lighter than those of the muscular injection group.Conclusion Trichosanthin injection seemed to produce good effecton cesarean scar pregnancy，however，adverse reactionsmightoccur in the course of treatment，withmuscular injection having severer reactions，and trichosanthin injection having lighter reactions.For this reason，close observation should be made on the adverse reactions，nomatterwhat injectionswere given，and expectant treatment should be applied accordingly followingmedication.

Cesarean scar pregnancy;Adverse reaction;Trichosanthin

R714.22

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.009

2014-01-20)

(本文編輯:施 莼)

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院婦產(chǎn)科