施云星，王廣勇，曾曉虹，呂 礁，周國(guó)中，劉長(zhǎng)云，覃林花

·論著·

膽道及十二指腸惡性梗阻多支架置入治療及體會(huì)

施云星，王廣勇，曾曉虹，呂 礁，周國(guó)中，劉長(zhǎng)云，覃林花

目的 探討聯(lián)合應(yīng)用膽道支架及十二指腸支架治療膽道及十二指腸惡性梗阻的療效。方法 總結(jié)我院3例膽道及十二指腸惡性梗阻患者行膽道及十二指腸支架治療的資料。1例胃癌復(fù)發(fā)患者，先經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)下膽道金屬支架置入，然后行胃鏡下胃十二指腸支架置入;1例壺腹周圍癌患者，十二指腸鏡下膽道金屬支架及十二指腸內(nèi)金屬支架同時(shí)置入，術(shù)后因再次黃疸，經(jīng)十二指腸金屬支架網(wǎng)眼再次膽道金屬支架內(nèi)置入膽道塑料支架。1例十二指腸癌患者，先行PTCD膽道內(nèi)外引流管引流治療，再通過膽道內(nèi)外引流管竇道置入膽道金屬支架，十二指腸鏡下置入胃十二指腸金屬支架。結(jié)果 3例患者術(shù)后總膽紅素明顯下降，上消化道梗阻癥狀明顯改善，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 多支架治療膽道及十二指腸惡性梗阻是一種有效的方法，提高了患者生活質(zhì)量，但多支架置入的方法應(yīng)因人而異。

膽道惡性梗阻;十二指腸惡性梗阻;支架

膽道及十二指腸惡性梗阻病因有多種，多見于腫瘤晚期的患者，患者往往全身情況差，肝功能異常明顯，手術(shù)難度大且并發(fā)癥多，死亡率高。所以只能通過姑息治療的方法，解除膽道及十二指腸的梗阻。同一病例，由于膽道和十二指腸先后或同時(shí)梗阻，可置入膽道支架和十二指腸支架雙支架［1-2］。由于患者病情復(fù)雜，膽道梗阻及十二指腸梗阻的時(shí)間先后順序不同，病例數(shù)較少，很難用統(tǒng)一的方法治療并進(jìn)行對(duì)照性研究。筆者對(duì)我院3例此類患者的不同治療方法進(jìn)行分析，對(duì)膽道及十二指腸惡性梗阻多支架治療進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月至2014年1月在解放軍第四一一醫(yī)院就診并被診斷為惡性梗阻性黃疸合并十二指腸梗阻的患者3例。其中，男性2例，女性1例;年齡58～76歲，平均年齡65.3歲。所有患者均經(jīng)CT、MRI、超聲、消化內(nèi)鏡或上消化道造影等影像診斷，均有腫瘤病理依據(jù)。1例胃癌畢Ⅰ式吻合術(shù)后復(fù)發(fā)，胰頭轉(zhuǎn)移，1例壺腹周圍癌，1例為十二指腸癌胰頭及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3例患者均首先出現(xiàn)膽道梗阻癥狀，后出現(xiàn)十二指腸梗阻，均先行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)下膽道支架植入術(shù)，后行十二指腸支架術(shù)，其中1例膽道支架與十二指腸支架當(dāng)日同時(shí)置入。

1.2 ERCP膽道支架材料、儀器及操作方法 器械為Olympus JF 260 V電子十二指腸鏡，Olympus乳頭切開聰明刀，Boston斑馬導(dǎo)絲，ERBE(VIO 200D)公司氬氣刀。膽道金屬支架由南京微創(chuàng)生產(chǎn)，直徑0.8 cm，長(zhǎng)度6～8 cm。膽道塑料支架為CooK公司生產(chǎn)的7F塑料支架和支架推送器等。術(shù)前常規(guī)肌肉注射地西泮10 mg(肺功能較差者不用)、山莨菪堿10 mg、哌替啶50 mg。術(shù)中先行ERCP造影，了解并測(cè)量膽道狹窄段的長(zhǎng)度及部位。選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的金屬支架或塑料支架，支架先端以越過病灶上方1～2 cm，下端位于十二指腸乳頭外1～2 cm左右為宜。為減輕金屬支架置入后壓迫胰管開口，1例患者在置入支架前行十二指腸乳頭小切開(未切開纏頭皺襞)。

1.3 PTCD材料、儀器及操作方法 CooK經(jīng)皮導(dǎo)入器(包括穿刺針20 G/15 cm、微穿刺針導(dǎo)絲、內(nèi)鞘管4.0 Fr/20 cm、導(dǎo)入鞘管6.0 Fr/20 cm);TERUMO (泰爾茂)泥鰍導(dǎo)絲，直徑0.89mm，長(zhǎng)150 cm;CooK PTCD內(nèi)外引流管直徑8.5 Fr，長(zhǎng)40 cm。南京微創(chuàng)生產(chǎn)的膽道金屬支架(直徑0.8 cm，長(zhǎng)度6～8 cm)?；颊哐雠P，穿刺點(diǎn)選擇腋中線第7～9肋間，胸壁前后連線的中點(diǎn)為穿刺點(diǎn);肝大者取右肝上下緣中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺針由穿刺點(diǎn)刺向第12胸椎體右緣2～3 cm，待有阻力突破感后，拔除針芯，換上注射器，邊退邊抽吸，吸得膽汁表示針尖在右肝膽管內(nèi)。突破感不明顯時(shí)，在肝內(nèi)邊進(jìn)針邊緩慢少量注射造影劑，見膽管顯影后，提示穿刺針進(jìn)入擴(kuò)張的右肝內(nèi)膽管，循穿刺針將細(xì)導(dǎo)絲進(jìn)入膽管內(nèi)，循細(xì)導(dǎo)絲將內(nèi)鞘管、導(dǎo)入鞘管進(jìn)入膽管，去除內(nèi)鞘管后，導(dǎo)入鞘管進(jìn)入泥鰍導(dǎo)絲，泥鰍導(dǎo)絲在導(dǎo)入鞘管配合下通過狹窄段進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)，退出導(dǎo)入鞘管，循泥鰍導(dǎo)絲置入膽道內(nèi)外引流管或直接放置膽道金屬支架。放置膽道內(nèi)外引流管的患者，2周后沿原內(nèi)外引流管竇道置入膽道金屬支架。

1.4 十二指腸支架、儀器材料與方法 Olympus電子十二指腸鏡JF 260 V或Olympus電子胃鏡GIF 260S，南京微創(chuàng)生產(chǎn)的非血管導(dǎo)絲及造影管，一次性活檢鉗(夾導(dǎo)絲用)，異物鉗(胃鏡下夾支架推向十二指腸)。南京微創(chuàng)生產(chǎn)的十二指腸支架。方法:內(nèi)鏡至十二指腸狹窄部，造影管抵住狹窄口，非血管導(dǎo)絲通過狹窄部，進(jìn)入十二指腸，過曲氏韌帶，造影管循導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸，退出導(dǎo)絲，造影，證明導(dǎo)管在十二指腸腔內(nèi)。導(dǎo)絲再次循導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸及空腸。十二指腸鏡放置支架時(shí)，十二指腸支架循導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸鏡孔道抵達(dá)狹窄部，調(diào)節(jié)十二指腸鏡旋鈕及抬鉗器，把支架推進(jìn)至十二指腸。胃鏡放置的方法，首先支架循導(dǎo)絲抵達(dá)胃腔內(nèi)，胃鏡進(jìn)入胃腔，用活檢鉗夾住導(dǎo)絲(盡量接近狹窄部)保持張力，支架推送至狹窄口，換用異物鉗，夾持支架，通過狹窄部，進(jìn)入十二指腸。

2 結(jié)果

病例1:患者為女性，76歲。2002年7月9日在上海市腫瘤醫(yī)院行胃癌根治術(shù)(畢Ⅰ式)，術(shù)后病理為低分化腺癌。2006年6月因胃癌術(shù)后胰頭轉(zhuǎn)移，并膽胰管擴(kuò)張而入住我院。6月26日檢查總膽紅素260.7μmol/L，直接膽紅素221.5μmol/L。2006年6月29日行PTCD膽道金屬支架術(shù)。7月26日檢查總膽紅素38.2μmol/L，直接膽紅素35.8 μmol/L。2006年8月30日出現(xiàn)胃不全梗阻，2006年9月14日胃鏡下行胃十二指腸支架植入術(shù)(支架為雙球頭金屬支架)，患者術(shù)后黃疸未明顯升高，進(jìn)食無明顯梗阻。2006年10月12日患者因全身多器官衰竭而死亡。

病例2:患者為男性，62歲。2010年5月20日因壺腹癌伴阻塞性黃疸行剖腹探查術(shù)，未能手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后診斷為壺腹周圍癌伴肝轉(zhuǎn)移(腺癌)。2010年8月20日因黃疸及十二指腸不全梗阻行ERCP膽道金屬支架置入、十二指腸鏡下十二指腸支架置入術(shù)(支架為雙球頭型，上口位于十二指腸球部，下口位于十二指腸降段下段)。2010年9月10日因再次黃疸，檢查總膽紅素188μmol/L，直接膽紅素150 μmol/L，用ERCP方法經(jīng)十二指腸支架網(wǎng)眼于膽總管至右肝內(nèi)膽管內(nèi)放置7 F×12 cm膽道塑料支架。術(shù)后4 d總膽紅素降至132μmol/L，直接膽紅素106.9 μmol/L?；颊咝g(shù)后黃疸進(jìn)行性下降，無十二指腸梗阻癥狀，術(shù)后41 d因全身多器官衰竭而死亡。

病例3:患者為男性，58歲。十二指腸腺癌伴胰頭、腹膜后淋巴結(jié)及肝、腎上腺、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2013年10月9日檢查總膽紅素261.8μmol/L，直接膽紅素203.9μmol/L，10月11日十二指腸鏡檢查診斷為十二指腸癌(病理為腺癌)。2013年10月16日行PTCD術(shù)+膽道內(nèi)外引流管引流術(shù)。11月18日黃疸總膽紅素38.1μmol/L，直接膽紅素29.9 μmol/L。2013年11月5日首先通過PTCD竇道置入膽道金屬支架(8 mm×80 mm)，隨后用十二指腸鏡置入胃十二指腸金屬支架(20 mm×120 mm)。患者術(shù)后黃疸一直無明顯升高，無消化道梗阻癥狀，2014年1月26日死于腦梗死。

3 討論

梗阻性黃疸合并十二指腸梗阻常見的病因?yàn)橐认侔馗怪車?、十二指腸惡性腫瘤及胃癌等侵入轉(zhuǎn)移至胰頭及周圍淋巴結(jié)。這種惡性梗阻的患者因全身狀況差或腫瘤已廣泛侵犯周圍組織，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。消化道管腔內(nèi)支架置入術(shù)，為惡性消化道梗阻的姑息性治療提供了新的方法。臨床常用的外科處理方法是膽腸吻合術(shù)及胃腸吻合術(shù)或小腸造瘺術(shù)。但此類患者體質(zhì)較差，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。有人認(rèn)為經(jīng)口放置十二指腸支架、后經(jīng)皮肝穿過十二指腸支架網(wǎng)眼置入膽道支架已是惡性梗阻性黃疸合并十二指腸梗阻的一個(gè)較理想的姑息性治療手段［3-7］。也有人通過經(jīng)CRE擴(kuò)張球囊進(jìn)行十二指腸擴(kuò)張后實(shí)行ERCP下膽總管金屬支架置入和十二指腸金屬支架置入術(shù)［8］。與外科姑息性治療相比，ERCP或PTCD膽道內(nèi)支架置入聯(lián)合經(jīng)口十二指腸支架置入的優(yōu)點(diǎn)在于操作風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，能保持胃腸道的正常生理通道［6，9-10］。

膽道一旦梗阻，應(yīng)及時(shí)行ERCP或PTCD引流術(shù)，原則上應(yīng)該在ERCP不成功的情況下，才考慮PTCD支架術(shù)，因?yàn)镋RCP支架術(shù)的方法是循生理通道進(jìn)行，故創(chuàng)傷小，更安全。但由于病情復(fù)雜，操作要求高，故成功率低。膽道支架ERCP方法，既可以放置金屬支架，也可以放置塑料支架。PTCD方法一般只放置金屬支架。所以，作為消化科的臨床醫(yī)師，最好2種方法都要會(huì)操作。本組病例2，在膽道ERCP金屬支架置入及十二指腸支架植入術(shù)后再次出現(xiàn)黃疸，但通過十二指腸金屬支架網(wǎng)眼，利用ERCP的方法，再次置入了7 F×12 cm的膽道塑料支架，再次緩解了患者的黃疸癥狀。

同時(shí)出現(xiàn)膽管及十二指腸梗阻時(shí)，特別是十二指腸降段的梗阻，應(yīng)先行膽道支架，以便保證十二指腸乳頭部不被十二指腸支架堵塞，造成膽道支架置入不必要的難度。本組病例3，首先放置了PTCD內(nèi)外引流管，在接受放化療的同時(shí)，患者出現(xiàn)了十二指腸梗阻，體質(zhì)十分虛弱，血小板一度降為8×109/L。筆者及時(shí)放置了鼻腸管，并給予重組人白介素11皮下注射，在患者體質(zhì)改善的情況下，同時(shí)放置了膽道及十二指腸支架。

十二指腸支架的放置方法有3種:(1)單純X線透視下放置;(2)X線透視下胃鏡放置;(3)X線透視下十二指腸鏡放置。本組3例患者中，1例通過X線透視下胃鏡放置，2例通過X線透視下十二指腸鏡放置。單純X線透視下放置的方法導(dǎo)絲導(dǎo)管配合通過狹窄段較盲目，難度大，成功率低。導(dǎo)絲很容易穿透病灶，硬導(dǎo)絲在腸腔內(nèi)易造成損傷。由于十二指腸梗阻造成胃擴(kuò)張，胃竇與胃體角度銳。支架置入十二指腸難度大，并且操作者及患者X線下暴露時(shí)間長(zhǎng)。X線下胃鏡放置，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合通過狹窄段較容易，胃擴(kuò)張后造成的胃竇與胃體的銳角度，通過胃鏡內(nèi)活檢鉗夾住導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲和支架在胃內(nèi)以相對(duì)較直的狀態(tài)下抵達(dá)狹窄梗阻部位，隨后通過異物鉗夾住支架一步一步地循導(dǎo)絲將支架通過狹窄段，放置十二指腸支架至恰當(dāng)位置后釋放，成功率高。該方法適用于胃腔較小，或者畢Ⅰ式術(shù)后的患者。X線下十二指腸鏡支架置入的方法，由于十二指腸鏡鉗道直徑大，一般裸支架都可以通過，拉直鏡身后支架很容易向前推，因?yàn)橛刑сQ器，更可以借力推送支架。甚至可以放置十二指腸水平段狹窄的支架。但對(duì)于使用十二指腸鏡的醫(yī)師的技術(shù)要求高。這種方法特別適用于嚴(yán)重胃擴(kuò)張的患者。

十二指腸支架全部放置于十二指腸腔內(nèi)的，筆者用雙球頭型的;胃腸吻合口至十二指腸的支架也用雙球頭型的;幽門存在的患者，放置的胃十二指腸支架，上口為喇叭型的，下口為球頭型的。放置支架的長(zhǎng)原則上宜長(zhǎng)于病灶上下緣2 cm，偏長(zhǎng)一些的話支架順應(yīng)性更好。如果病灶狹窄梗阻段在十二指腸降段下段，上段和球部無侵犯，把支架上口放置在球部，就能夠保持幽門的功能，防止十二指腸內(nèi)容物反流。病灶對(duì)十二指腸上段及球部有侵犯的，就直接放置胃十二指腸支架。

總之，膽道支架首推ERCP方法放置，其次為PTCD方法。十二指腸支架筆者首先推薦X線下內(nèi)鏡聯(lián)合的操作方法，膽道及十二指腸同時(shí)梗阻的情況下或十二指腸先梗阻，預(yù)期膽道將要梗阻的，建議先放置膽道支架后放置十二指腸支架，十二指腸支架的規(guī)格、類型及放置的位置因人而異。聯(lián)合應(yīng)用膽道支架與十二指腸支架置入治療惡性梗阻性黃疸合并十二指腸梗阻有明確療效的，可以達(dá)到外科姑息手術(shù)分流或旁路手術(shù)的效果，對(duì)改善患者的近期癥狀、提高生活質(zhì)量十分有益。

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(本文編輯:林永麗

)

(收稿日期:2014-02-05)

(本文編輯:張陣陣)

Experience ofmultip le biliary and duodenal stenting in the treatment ofmalignant biliary and duodenal obstruction

SHIYun-xin，WANGGuang-yong，ZENG Xiao-hong，LüJiao，ZHOU Guo-zhong，LIU Chang-yun，QIN Lin-hua

(Department of Gastroenterology，NO.411 Hospital，CPLA，Shanghai200081，China)

Objective To investigate the therapeutic effects of combined biliary and duodenal stenting in the treatment ofmalignant biliary and duodenalobstruction.Methods Medical data concerning3 cases ofmalignantbiliary and duodenal obstruction treated with combined biliary and duodenal stenting in our hospitalwere summarized.PTCD biliarymetallic stent placementwas first performed in one patientwith recurrent gastric tumor，and then duodenal stent insertion was done under gastroscopy.Biliarymetallic stent and duodenalmetal stenting was performed concurrently under duodenoscopy in one patientwith periampullary cancer.Due to jaundice after surgery，biliary plastic stenting through duodenalmetal stentmesh was performed in the patient.Therewas one patientwith duodenal cancer，who was first treated with inner and outer biliary drainage through PTCD，and then biliarymetallic stentwas placed through the sinus，and finally duodenalmetal stenting was performed under duodenoscopy.Results Total bilirubin after stenting in the 3 patients decreased significantly，and symptoms of upper digestive obstruction were improved considerably，and no serious complications occurred in the 3 patients.Conclusion Multiplemetal stenting was an effectivemethod for the treatmentofmalignant biliary and duodenal obstruction，and could improve the life quality of patients aswell.Methods for the placement ofmultiple stents could be different in one patient from another.

Malignant biliary obstruction;Malignant duodenal obstruction;Stenting

R735

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.010

2014-03-10)

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院消化內(nèi)科

王廣勇，電子信箱:wgyyab@126.com