朱 鴷，結(jié) 祥，江 華，沈宏亮

·經(jīng)驗交流·

外科臨床教學(xué)查房的問題與對策

朱 鴷，結(jié) 祥，江 華，沈宏亮

外科;教學(xué)查房;醫(yī)學(xué)教育

教學(xué)查房是帶教醫(yī)師通過典型病例診治過程的集體示教和分析，對實習(xí)生的臨床思維方法、動手操作能力、交流溝通能力、語言表達(dá)能力等進(jìn)行系統(tǒng)培養(yǎng)的重要臨床活動，也是提高各級醫(yī)師工作能力和診治水平的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)“三甲”醫(yī)院的外科臨床特點，其教學(xué)查房可以分為早查房、晚查房、專門的數(shù)字查房、科室主任大查房、急診典型病例的連續(xù)性查房、病歷討論會［1］。

1 臨床教學(xué)查房存在的問題

1.1 教學(xué)查房制度不完善

外科由于科室特點所限，臨床工作多以手術(shù)為中心，在執(zhí)行教學(xué)制度上常有松懈，部分科室不完全執(zhí)行甚至不執(zhí)行教學(xué)查房制度，更有科室缺乏計劃性，并未把教學(xué)查房列入科室常規(guī)教學(xué)項目內(nèi)容。

當(dāng)然，除外個別科室和帶教醫(yī)師的態(tài)度問題，教學(xué)查房制度不完善這一問題更多是由客觀因素造成。外科帶教醫(yī)師臨床任務(wù)重，手術(shù)占用大部分工作時間，又要進(jìn)行一般性的臨床工作，比如病歷書寫、病情的觀察、危重患者的搶救、術(shù)后護(hù)理等，而帶教工作基本為兼職。此外，當(dāng)前環(huán)境下，患者對醫(yī)療服務(wù)的要求逐漸提高，臨床診療工作及醫(yī)師自我提高成為工作重點，因而帶教工作往往被放在次要的地位，沒有更多的精力顧及教學(xué)。

1.2 教學(xué)查房目的不明確

目前很多教學(xué)查房目標(biāo)不明確，存在兩個極端的問題。一方面，有些教學(xué)查房分散無重點，帶教醫(yī)師帶實習(xí)生連續(xù)查看幾個不同病例，簡單詢問病史、查看體征、帶教換藥、拆線或術(shù)后處理等，然后集中在示范教室進(jìn)行分析講解，泛泛而談，沒能結(jié)合實際患者的臨床特點著重解決目前患者的主要問題，單純復(fù)習(xí)了課本相關(guān)內(nèi)容。另一方面，有些教學(xué)查房，尤其是科主任大查房，病例往往復(fù)雜、危重，討論涉及內(nèi)容過于高深，教學(xué)查房的對象層次不同，即使都是學(xué)生，他們的學(xué)歷背景、臨床經(jīng)歷等客觀條件不同，對于臨床問題的認(rèn)識和個人能力存在很大差異。

1.3 教學(xué)查房準(zhǔn)備不充分

教學(xué)查房準(zhǔn)備不充分主要體現(xiàn)在教學(xué)查房前沒有計劃目標(biāo)，沒有重點，臨場發(fā)揮，隨意性強(qiáng)，病例隨機(jī)選取，導(dǎo)致教學(xué)查房無法達(dá)到預(yù)期效果甚至無法順利進(jìn)行。一方面，有時隨機(jī)選取的病例可能不典型、不合作，若是危重病例往往還會造成不必要的醫(yī)療風(fēng)險;另一方面實習(xí)生對病歷不熟悉，匯報時不全面、遺漏、混亂、重點不突出，即使帶教醫(yī)師可能分析、討論、操作指導(dǎo)等面面俱到，但學(xué)生毫無準(zhǔn)備，不能積極提問及回答問題，查房過程略顯雜亂無序，也使得實習(xí)生自信心受挫，打擊學(xué)習(xí)積極性。

1.4 教學(xué)查房教學(xué)方法參差不齊

目前外科臨床科室對于教學(xué)查房制度的理解、具體實施等方面差異較大，教學(xué)查房的教學(xué)方法參差不齊［2］。主要存在以下幾種形式。

“醫(yī)療巡查式”，即查房過程中帶教醫(yī)師只是簡單詢問病情，自己查房看病，指示實習(xí)生更改醫(yī)囑，缺乏對實習(xí)生實施檢查指導(dǎo)、分析討論的過程，每個病例在幾分鐘內(nèi)查完，實習(xí)生只充當(dāng)記錄員的工作，難以學(xué)到臨床知識。同時帶教醫(yī)師往往忽略查房結(jié)束前小結(jié)，不能對照查房目的歸納病例特點或概括診治要點，肯定正確，指出不足或經(jīng)驗教訓(xùn)，結(jié)合病例實際，提出要求等，如進(jìn)一步診治措施，布置思考題或閱讀參考書、文獻(xiàn)等。

“課堂搬家式”，即以小講課代替，在實習(xí)生匯報病史、病程演變后，帶教醫(yī)師運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)方式，獨自講解、分析論述，在教學(xué)方法上以灌輸為主，缺乏引導(dǎo)，在教學(xué)內(nèi)容上以傳授知識、傳授經(jīng)驗為主，缺乏對方法的講解，對思維的鍛煉。同時，師生之間缺乏雙向交流，實習(xí)生沒有動手動腦的機(jī)會，被動接收、理解并記憶老師所講授的知識，難以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，更容易把知識當(dāng)成定論，在以后的工作中難以靈活運(yùn)用。

“互動教學(xué)式”，即在整個的教學(xué)查房和查房后的討論中，強(qiáng)調(diào)師生的教學(xué)互動。在床邊查房過程中，針對重點，由帶教示范后，同學(xué)們操作，帶教進(jìn)行床邊點評，及時糾正。在床邊查房后的討論中，要求學(xué)生暢所欲言，發(fā)表自己的看法，將自己查房前準(zhǔn)備的內(nèi)容充分展示出來，要敢于提問，并針對帶教醫(yī)師提出的問題敢于回答，要做到知無不言。而帶教應(yīng)加以適當(dāng)?shù)奶崾竞鸵龑?dǎo)，在充分互動的討論中，加深學(xué)習(xí)體會。但是在討論中，有些帶教醫(yī)師提出的問題過分偏重臨床，很難達(dá)到預(yù)期效果。

“PBL教學(xué)式”，即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，以學(xué)生為中心，帶教醫(yī)師僅發(fā)揮引導(dǎo)作用，學(xué)生面對具體的臨床問題，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學(xué)科相互滲透、融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，學(xué)生靈活運(yùn)用知識的能力大為提高。因此該方法最近大受推崇，但實習(xí)生剛進(jìn)入臨床，尚處于理論知識與臨床實際逐步建立對應(yīng)聯(lián)系的過程，往往難以把握病例的特點并提出核心問題，想要實現(xiàn)“提出問題→建立假設(shè)→自學(xué)解惑→論證假設(shè)”的邏輯過程而傳授醫(yī)學(xué)知識，尚存在一定的難度。

2 臨床教學(xué)查房的對策

2.1 完善教學(xué)查房制度，提高對教學(xué)查房的重視度

教學(xué)查房不僅能增強(qiáng)實習(xí)生臨床外科基本功的培養(yǎng)和訓(xùn)練，著重培養(yǎng)其理論聯(lián)系實際能力、臨床思維能力、獨立應(yīng)對患者能力，同時結(jié)合病例了解近期國內(nèi)外研究進(jìn)展，學(xué)習(xí)課堂上未涉及但臨床上又經(jīng)常用到的外科專業(yè)知識，在此過程中帶教醫(yī)師的臨床和帶教能力也得到鍛煉與提升。因此，科室必須高度重視教學(xué)查房的重要性，完善教學(xué)查房制度，主要從三個方面著手。

首先，將教學(xué)查房列入科室教學(xué)項目內(nèi)容，加強(qiáng)監(jiān)督管理，定期對帶教工作進(jìn)行考核，及時了解實習(xí)生學(xué)習(xí)情況及教學(xué)查房意見反饋，不斷完善教學(xué)查房內(nèi)容與方式。其次，加強(qiáng)外科帶教醫(yī)師的選拔與培養(yǎng)，挑選責(zé)任心強(qiáng)、基礎(chǔ)理論好、熱心教學(xué)工作、臨床工作經(jīng)驗豐富、外科操作能力強(qiáng)的高素質(zhì)主治醫(yī)師及以上人員，并強(qiáng)調(diào)帶教醫(yī)師要提高自身的學(xué)習(xí)，大部分帶教基本上沒有接受過教育學(xué)、心理學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，可參與相關(guān)培訓(xùn)或自學(xué)，提高相應(yīng)素質(zhì)。最后，適當(dāng)減少帶教醫(yī)師的臨床任務(wù)，給予一定的時間安排教學(xué)工作，并設(shè)立帶教醫(yī)師的獎勵與激勵機(jī)制，如獲得教學(xué)補(bǔ)助或優(yōu)先評優(yōu)的權(quán)利等，激發(fā)帶教醫(yī)師的積極性。

2.2 明確教學(xué)查房目的，著重培養(yǎng)實習(xí)生的臨床素養(yǎng)

教學(xué)查房要針對病例診治上的具體問題或者實習(xí)生要求解惑的問題，確定教學(xué)查房的具體目標(biāo)，通過教學(xué)查房實施鞏固基礎(chǔ)理論、訓(xùn)練基本技能，培養(yǎng)實習(xí)生臨床工作能力，提高教學(xué)質(zhì)量。結(jié)合患者具體情況有針對性地展開討論學(xué)習(xí)，如患者入院(＜5 d)，診斷已經(jīng)明確，應(yīng)該以治療方案的更改、選擇或重要實驗室檢查的意義、醫(yī)囑的意義為教學(xué)目標(biāo)。個體差異決定每個患者均有其不同的病因、發(fā)病經(jīng)過、診療過程、轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥，從而有不同的預(yù)后。進(jìn)行教學(xué)查房要結(jié)合具體病例，從其實實在在的臨床表現(xiàn)、治療效果或存在問題為基礎(chǔ)、為疑問，再結(jié)合書本上的理論知識教導(dǎo)實習(xí)生進(jìn)行分析，訓(xùn)練臨床思維，切忌脫離患者，拋離臨床討論疾病，復(fù)習(xí)和空談書本上該疾病的相關(guān)理論知識。分析與提問要結(jié)合病例實際，運(yùn)用啟發(fā)式教育，但也要注意提問的深度與廣度，切忌漫無邊際。

嘗試實施分級引導(dǎo)式教學(xué)查房，真正發(fā)揮教學(xué)查房在臨床教學(xué)中的作用，努力提高學(xué)生的臨床思維能力，并在此過程中，培養(yǎng)其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和敢于質(zhì)疑的創(chuàng)新精神［3］。具體來說，即將臨床上不同年制、不同臨床經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)生分成若干級別，結(jié)合專業(yè)特點由低到高、從易到難分級編制教學(xué)查房項目(設(shè)計擬解決的問題);其次，根據(jù)教學(xué)查房項目實時選擇病例，并依托所選定的病例制定具體的教學(xué)查房計劃(重點是設(shè)計引導(dǎo)性提綱);最后，在教學(xué)查房實施過程中，通過帶教運(yùn)用先進(jìn)的教學(xué)方法進(jìn)行正確引導(dǎo)，使醫(yī)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)并解決問題的過程中，提高臨床思維的能力。

2.3 做好教學(xué)查房準(zhǔn)備，提高教學(xué)查房效果

為達(dá)到良好的教學(xué)查房效果，帶教醫(yī)師應(yīng)充分進(jìn)行教學(xué)查房準(zhǔn)備。首先，挑選典型病例(臨床表現(xiàn)典型或在診斷、鑒別診斷及治療等方面需要深入探討的病例)，提前與患者及其家屬溝通，爭取患者及家屬的支持與配合。其次，提前通知實習(xí)生，熟悉所查病例情況及近期病情演變等，復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識，促進(jìn)其自學(xué)和思考，也便于查房過程中積極回答帶教醫(yī)師的提問，提高教學(xué)查房效率，激發(fā)實習(xí)生的積極性，提高自信心，實現(xiàn)教學(xué)查房的良性循環(huán)。最后，收集疾病的典型臨床表現(xiàn)、體征及手術(shù)所見病理改變，廣泛查閱文獻(xiàn)、教材及相關(guān)資料，收集最新的知識進(jìn)展，充實教學(xué)查房的內(nèi)容，從而擬定教案，并準(zhǔn)備實驗室檢查報告和影像學(xué)檢查資料，以及皮尺、血壓計、手電筒、叩診錘等常用的體檢器具。

2.4 發(fā)揮各種形式教學(xué)查房優(yōu)勢，整合與運(yùn)用多元化模式教學(xué)［4］

如前文所述，教學(xué)查房形式多樣，各有利弊，在實施過程中應(yīng)揚(yáng)長避短，充分發(fā)揮各種形式教學(xué)查房優(yōu)勢，利用早查房啟發(fā)學(xué)生思考，針對性提出重點;利用晚查房進(jìn)行知識鞏固，檢查早查房提出問題的自學(xué)效果，督促其進(jìn)步;利用科主任大查房和病例討論會，深入認(rèn)識復(fù)雜病例，拓寬臨床思維;利用急診典型病例的連續(xù)性查房，系統(tǒng)性培養(yǎng)并提高其臨床能力;重點發(fā)揮專門的教學(xué)查房作用，系統(tǒng)培養(yǎng)其臨床思維方法、動手操作能力、交流溝通能力、語言表達(dá)能力等。

教學(xué)查房的方式多樣，各具特點，目前尚不能以一概全，只有恰當(dāng)整合與運(yùn)用多元化模式教學(xué)，有機(jī)結(jié)合“課堂搬家式”與“PBL教學(xué)式”，輔助“醫(yī)療巡查式”，強(qiáng)調(diào)師生的互動教學(xué)，有條件的話補(bǔ)充應(yīng)用多媒體教學(xué)［5］，提高教學(xué)查房效率，真正讓學(xué)生將理論轉(zhuǎn)化為實際應(yīng)用。具體來說，帶教醫(yī)師適時發(fā)揮主導(dǎo)作用，確立問題的原則和方法，精心設(shè)計有針對性的問題，保證適度的復(fù)雜性和難度，使學(xué)生根據(jù)提出的問題進(jìn)行思考，然后請學(xué)生嘗試提出1～2個問題，在循序漸進(jìn)中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，更教學(xué)相長，師生互相促進(jìn)，共同進(jìn)步。

總之，現(xiàn)階段進(jìn)行外科教學(xué)查房中存在的很多問題，有一些是臨床教學(xué)查房的共性問題，有一些是外科教學(xué)查房工作中特有的突出問題。需完善教學(xué)查房制度，明確教學(xué)查房目的，做好教學(xué)查房準(zhǔn)備，發(fā)揮各種形式的教學(xué)查房優(yōu)勢，整合與運(yùn)用多元化模式教學(xué)，便能更好發(fā)揮教學(xué)查房作用，提高實習(xí)生分析問題、解決問題和獨立工作的能力。

［1］ 龐國義，楊翔.針對外科實習(xí)學(xué)生的教學(xué)查房策略［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(5):1036-1038.

［2］ 鐘承華，林良輝，蘇鑒寧.外科臨床實習(xí)教學(xué)的問題與對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(8):126-127.

［3］ 張?zhí)K展，耿曉北.實施分級引導(dǎo)式教學(xué)查房的改革與實踐［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2005(5):82-83.

［4］ 許杰，彭焰，蘇培強(qiáng)，等.外科教學(xué)查房中多元化教學(xué)模式的探討［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009(6):67-68.

［5］ 孫倩，凌春陽，莫正學(xué)，等.計算機(jī)輔助教學(xué)在外科學(xué)教學(xué)中實施情況的評價與分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2007，20(8):1344-1346.

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10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.033

2014-02-01)

(本文編輯:張陣陣)

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院外科教研室

沈宏亮，電子信箱:shenhongliang@hotmail.com