牟旭日，劉曙亮

·短篇論著·

食管破裂42例治療體會

牟旭日，劉曙亮

食管破裂;異物;治療

2005年1月至2013年12月，我科共收治各種原因所致的食管破裂42例，現(xiàn)將其診斷和外科治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男34例，女8例，年齡8～71歲，平均45.6歲?；颊咦≡壕喟l(fā)病時間為12 h至22 d，其中＜24 h 6例，＞24 h 36例。破裂部位:頸段食管8例，胸段食管34例，其中破入左側(cè)胸腔22例，右側(cè)胸腔16例，雙側(cè)胸腔4例。破裂原因:食管異物(雞骨、魚骨、羊骨、義齒、鑰匙扣)損傷破裂28例;自發(fā)性食管破裂10例;醫(yī)源性損傷3例，其中賁門失遲緩癥行球囊擴張術(shù)導(dǎo)致食管破裂1例，胃鏡檢查所致1例，食管癌術(shù)后吻合口狹窄行球囊擴張導(dǎo)致食管破裂1例;車禍外傷1例，合并氣管破裂。

1.2 臨床表現(xiàn) 28例食管異物損傷破裂均有不同程度的胸痛、胸悶伴發(fā)熱，其中5例頸段食管破裂合并有皮下氣腫、局部紅腫熱痛;10例自發(fā)性破裂中，9例有飽食或飲酒后劇烈嘔吐及上腹部痛，1例因舉重物導(dǎo)致食管破裂;1例醫(yī)源性食管破裂有明顯的病史;3例外傷性食管破裂因合并氣管破裂，伴有明顯咳嗽、呼吸困難等癥狀。胸部X線表現(xiàn)為胸腔積液和(或)氣胸，縱隔積液、積氣，頸胸部皮下氣腫，CT提示食管破裂;經(jīng)口服泛影葡胺造影見造影劑外滲確診34例，放置胸腔閉式引流管口服美蘭見引流液藍(lán)染或直接引流出食物殘渣確診8例。

1.3 治療方法 給予全靜脈營養(yǎng)或加部分腸內(nèi)營養(yǎng)，全腸外營養(yǎng)(TPN)緩解營養(yǎng)不良、分解代謝旺盛，廣譜強效抗生素覆蓋，同時根據(jù)胸腔引流液或分泌物獲得細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果，更換敏感抗生素。36例行開胸手術(shù)，其中行食管裂口修補術(shù)15例，食管部分切除加食管胃左頸部吻合術(shù)19例，食管部分切除食管胃左頸部吻合及降主動脈部分切除加人工血管置換術(shù)1例，食管曠置加二期食管胃左頸部吻合術(shù)1例。頸部切開引流5例，食管內(nèi)支架(鈦鎳記憶合金網(wǎng)狀覆膜支架)封堵1例。38例術(shù)中放置鼻胃管或復(fù)爾凱鼻十二指腸管(Flocare800型)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，4例在Treitz韌帶遠(yuǎn)端30 cm行空腸造瘺加營養(yǎng)管置放術(shù)。

2 結(jié)果

本組治愈39例(92.9%)，死亡3例(7.1%)，其中1例為食管異物破裂刺破降主動脈，局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，主動脈瘺口大，死于主動脈破裂出血。1例外傷后食管破裂合并氣管破裂，全身情況差，遂行食管內(nèi)支架封堵術(shù)，術(shù)后2個月死于消化道出血。1例為合并尿毒癥患者，術(shù)后拒絕進行血液凈化治療而死亡。隨訪39例患者4個月至9年，均無再次發(fā)生食管破裂及明顯食管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

食管破裂原因有異物損傷性、自發(fā)性、外傷性及醫(yī)源性損傷等幾種，食管異物發(fā)生食管破裂穿孔的比率為1.6% ～12.8%［1］;食管無漿膜，血運相對較差，周圍為疏松結(jié)締組織，尖銳、粗糙、不規(guī)則的異物容易刺穿食管壁，引起食管穿孔或損傷與食管伴行的主動脈，造成主動脈出血;劇烈嘔吐導(dǎo)致自發(fā)性食管破裂最重要的發(fā)病因素，多數(shù)發(fā)生于暴飲暴食飲酒后［2］，食管肌層以平滑肌為主，肌纖維呈縱向排列且比較脆弱，不協(xié)調(diào)的嘔吐發(fā)射、食管內(nèi)壓增大會導(dǎo)致食管縱向全層撕裂，破口長度4～6 cm以上;車禍外傷合并氣管破裂應(yīng)警惕食管破裂的可能;隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，許多如食管狹窄球囊擴張、支架置入、食管內(nèi)鏡下活檢及電切等治療手段應(yīng)用于臨床，醫(yī)源性食管損傷破裂相應(yīng)增多;食管癌、食管炎、Barrett食管、主動脈破裂等可繼發(fā)食管破裂［3］。

早期診斷及鑒別診斷是降低病死率的關(guān)鍵。詳細(xì)詢問病史及相關(guān)輔助檢查可降低該病的誤診率。本組患者就診距發(fā)病時間為12 h～22 d，其中＜24 h 6例，＞24 h 36例。食管異物損傷和醫(yī)源性損傷所致破裂者首次就診時即可確診，食管破裂的典型癥狀為“嘔吐、胸痛和皮下氣腫”三聯(lián)癥［4］，如伴隨嘔血應(yīng)高度懷疑主動脈損傷可能。自發(fā)性食管破裂往往因首診醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，致使誤診率極高，可達(dá)70%以上［5］，其診斷需與胃腸穿孔、冠心病、胸膜炎、肺梗死、主動脈夾層動脈瘤等鑒別。X線檢查可見縱隔氣腫或液氣胸征象，胸腔穿刺或胸腔閉式引流可見咖啡樣液體或食物殘渣，口服美藍(lán)胸液藍(lán)染可確診。早期應(yīng)用可吸收泛影葡胺造影可確診，筆者認(rèn)為鋇劑造影對日后鋇劑清除帶來很大困難而不主張采用。64排薄層雙源CT檢查可明確食管異物位置，對主動脈的三維重建明確病變范圍，為手術(shù)方案的制定及避免差錯提供充分的依據(jù)。食管造影對小的食管破裂敏感性更高［6］，胃鏡檢查是確診的主要依據(jù)之一，可以清楚顯示穿孔的部位、大小，顯示異物的位置，但對瘺口較小的病例敏感度差，且會導(dǎo)致擴大食管損傷，因此不作為首選。

頸部食管破裂容易引起食管周圍炎、食管周圍膿腫，炎癥可通過食管周圍疏松結(jié)締組織擴散，蔓延至縱隔形成膿腫，一旦發(fā)生縱隔感染，死亡率極高［7］。本研究5例頸部食管破裂，其中4例因異物導(dǎo)致穿孔，1例因球囊擴張后導(dǎo)致食管破裂，均采用左頸部切口，沿肌間隙分開頸前肌層，分開膿腔外筋膜，清除膿腫，反復(fù)用雙氧水及含甲硝唑生理鹽水沖洗，縱行切開食管，取出異物，予以間斷縫合食管黏膜層及肌層，安放乳膠管2～3根及雙套管1根給予充分引流均成功治愈。對于食管穿孔大，胸腔感染嚴(yán)重，無修補條件者，或修補后再發(fā)穿孔者可行食管曠置加空腸造瘺，Ⅱ期行食管重建術(shù)，本研究1例因外院行Ⅰ期修補，術(shù)后再發(fā)穿孔，行內(nèi)鏡下肽夾封閉失敗轉(zhuǎn)入我院，采取上述方式治愈。近年來食管覆膜支架的置入是目前治療食管破裂的新方法，1例因外傷后至食管破裂合并氣管破裂，全身情況較差，不能耐受手術(shù)，采用食管內(nèi)支架(鈦鎳記憶合金網(wǎng)狀覆膜支架)封堵，術(shù)后2個月死于消化道出血，因此其治療效果還有待進一步探討。

食管破裂容易誤診及基層醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)至我院后，距發(fā)病時間常大于48 h，縱隔感染較嚴(yán)重，患者全身情況較差，以往習(xí)慣采用食管曠置、空腸造瘺加Ⅱ期食管胃吻合術(shù)，但治療周期較長，且風(fēng)險高，近年來我院全部采取Ⅰ期食管部分切除加食管胃左頸部吻合術(shù)，取得很好的療效，其優(yōu)點是:吻合口選擇在頸部遠(yuǎn)離食管破裂處，因術(shù)后不易立即消除縱隔感染，將吻合口放置在頸部避免受再次感染的幾率;如一旦發(fā)生吻合口瘺，可采用雙套管頸部沖洗，待瘺口周圍竇道形成后，封閉頸部切口，均于2周左右治愈，正常進食，避免了因吻合口瘺導(dǎo)致的死亡。在行食管修補術(shù)后，安放2根胸腔引流管，1根位于修補好的食管破口周圍，作為“信號管”，如發(fā)生再瘺，可早期發(fā)現(xiàn)更換雙套管，行胸腔內(nèi)沖洗引流。對并發(fā)嘔血，或CT提示主動脈損傷的患者，應(yīng)同時備好體外循環(huán)，做好主動脈人工血管置換的準(zhǔn)備。充分的營養(yǎng)支持治療是成功治療本病的必要條件，因患者禁食時間較長，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需要，安全、有效、價廉，而且有助于維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能的完整性［8］?？梢约m正感染、菌血癥及禁食造成的負(fù)氮平衡，增加消化道的血供。總之，食管破裂的手術(shù)治療為積極有效的方法，預(yù)后良好，早期診斷和選擇合理術(shù)式進行治療是降低該病死亡率的關(guān)鍵，合理有效的控制感染和營養(yǎng)支持，可以明顯改善預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.024

2014-01-27)

(本文編輯:王映紅)

264001 山東煙臺，煙臺山醫(yī)院心胸外科