劉新 田繼紅 高嵩濤 郭柏汝 荊晶

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織科) 鄭州 450008

骨盆是人體重要的組成部分，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是骨與軟組織腫瘤的好發(fā)部位之一。腫瘤的切除，尤其累及髓臼周圍的骨盆腫瘤，因其功能重建的復(fù)雜性而顯得尤為困難，腫瘤體積大、侵及范圍廣，因此手術(shù)技術(shù)難度大、術(shù)后合并癥多，易發(fā)生切口感染或不愈合，給治療和護理帶來許多困難。2014 -04，我科對1例接受根治切除手術(shù)的巨大骨盆腫瘤患者實施圍手術(shù)期的整體護理，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

患者，女，30 歲，入院診斷:骨盆骨巨細胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。于2014 -04 -16日行骶骨髂骨腰椎腫瘤切除加髂內(nèi)血管結(jié)扎加血管神經(jīng)探查加釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加自體髂骨移植術(shù)，術(shù)后根據(jù)病情給予抗生素，止血、抗血栓、靜脈高營養(yǎng)等藥物治療，術(shù)后第18天拆線。

2 護理措施

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 在患者入院第一時間與患者做到有效溝通，了解其工作、生活、教育背景，并就患者病情與主管醫(yī)生充分溝通和每日隨醫(yī)生晨間查房，了解患者病情及診療計劃。與患者積極主動交談，用通俗易懂的語言向患者講解各種診療信息，包括目的、大致過程、安全性、醫(yī)生的技術(shù)和手術(shù)成功的案例。告知患者緊張焦慮的應(yīng)對方法，及時給予關(guān)心及支持。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前準備 (1)因患者8年前曾行骨盆腫瘤切除術(shù)，且行局部放療，現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)且腫塊巨大，手術(shù)風(fēng)險大，為確保手術(shù)安全進行，我們醫(yī)療組請婦瘤科、放療科、麻醉科、輸血科、普外科、泌尿科等6個學(xué)科的專家組進行術(shù)前會診。(2)練習(xí)床上大小便。(3)骨盆腫瘤位于盆腔，與直腸相鄰，且手術(shù)前路從腹膜外阻斷血管，后路從骶尾部入路均有可能造成腸壁損傷，故術(shù)前應(yīng)徹底清潔腸道，術(shù)前3 d 給予流質(zhì)飲食，術(shù)前晚間常規(guī)禁食并行生理鹽水加開塞露清潔灌腸。(4)因手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，術(shù)前1 d 按醫(yī)囑抽血樣并送往血庫備血。(5)骨盆及骶骨腫瘤部位復(fù)雜，切口距離肛門、會陰較近，術(shù)晨手術(shù)區(qū)備皮，并觀察有無泌尿系感染及肛門疾患。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 術(shù)后患者去枕平臥。骨盆及骶骨腫瘤患者出血量多，根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)后當(dāng)日減少翻身次數(shù)，以免切口出血。如若改變體位，須向主管醫(yī)生請示。骶尾部軟組織少，切口愈合緩慢，故術(shù)后患者可取右側(cè)臥位平臥位，少用左臥位(該患者切口位置偏左側(cè))，以免影響切口血液供應(yīng)或造成脂肪液化而影響其愈合。

2.2.2 生命體征的觀察 因手術(shù)時間長(12 h)，切除范圍大，故術(shù)后觀察生命體征尤其重要?；颊叻祷夭^(qū)后，取仰臥位，去枕、頭偏向一側(cè)防誤吸，保證呼吸道通暢. 持續(xù)低流量吸氧。測量體溫、血壓、脈搏、呼吸，1 次/ 15min，平穩(wěn)后改為1 次/ h。

2.2.3 引流液及輸血后并發(fā)癥的觀察 觀察切口敷料情況、引流管保持通暢，預(yù)防折疊、扭曲、受壓。如引流量＞100 mL/h，及時報告醫(yī)生處理。觀察皮膚有無出血點，了解有否出血傾向，預(yù)防DIC 的發(fā)生。因患者術(shù)中出血量大，術(shù)中、術(shù)后輸入大量異體及庫存血，需觀察有無輸血反應(yīng)。觀察有無心律不齊、腹脹，防止循環(huán)超負荷、枸櫞酸鉀中毒、高血鉀及肺水腫等。

2.2.4 皮膚護理 由于切口大，覆蓋敷料厚，應(yīng)嚴密觀察有無皮膚壞死。做好床頭交接班，每隔按摩受壓部位皮膚，1 次/1～2 h。床單位被血跡等污染時及時更換。紅光治療儀照射切口，2次/d，15～20 min/次。如發(fā)現(xiàn)皮膚顏色發(fā)黑、破潰、血運循環(huán)差等征象，及時報告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。

2.2.5 飲食護理 術(shù)后為預(yù)防大便污染切口，故禁食1 周。骨盆手術(shù)對患者腸道刺激大，加之麻醉的影響，術(shù)后易出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀。患者第8天首次飲食，從流食開始，患者進食后第2天出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)飲食調(diào)理后1天，腹瀉停止。以后過渡至高熱量、高蛋白質(zhì)飲食。應(yīng)注意少量多餐，逐漸增加食量，并注意補充纖維素以利排便。

2.2.6 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 (1)壓瘡:定時按摩受壓部位皮膚，協(xié)助患者在耐受的情況下，翻身活動。(2)墜積性肺炎:鼓勵患者咳嗽、定時協(xié)助患者拍背排痰?？人詴r，雙手按壓切口減輕疼痛。必要時，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。給予壓縮霧化吸入，3 次/d。指導(dǎo)患者多飲水，以濕化痰液，易于咳出。(3)泌尿系感染:患者因病情需要，需留置尿管，給予尿管護理，定時更換抗反流尿袋，每周1 次;消毒尿道口及膀胱沖洗，2 次/d，保持會陰部清潔。每日飲水不少于2 000 mL，以達到?jīng)_洗膀胱的目的。

2.3 術(shù)后功能訓(xùn)練

2.3.1 會陰括約肌收縮和擴展訓(xùn)練 由于腫瘤較大，腫瘤壓迫骶神經(jīng)會造成患者大小便異常及會陰部感覺減退，故術(shù)前指導(dǎo)患者做肛門會陰括約肌收縮訓(xùn)練，以增加尿道筋膜張力口，提高患者術(shù)后控制大小便的能力。方法:囑患者同時收縮下腹部及會陰部動作，持續(xù)1 min，放松30s，30～40 次/d，直到感覺會陰部收縮有力為止。該患者術(shù)后10天自行排大便，術(shù)后21d 拔除尿管，自行排小便。

2.3.2 下肢功能鍛煉 術(shù)后第l天開始行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸鍛煉，以增強下肢肌肉力量及防止下肢深靜脈血栓。給予抗栓壓力泵治療儀應(yīng)用，每日2 次，每次40 min。術(shù)后3 d 待體力逐漸恢復(fù)后可行會陰括約肌收縮訓(xùn)練。

3 結(jié)果

術(shù)后患者切口愈合良好，下肢運動、感覺正常，住院40 d，無并發(fā)癥發(fā)生。出院后患者繼續(xù)進行功能鍛煉?；颊呓?jīng)術(shù)后1個月、3個月、5個月隨訪療效滿意，原術(shù)前局部疼痛及神經(jīng)癥狀緩解，未發(fā)生局部皮膚壞死。

4 小結(jié)

骨盆手術(shù)的復(fù)雜性決定了圍手術(shù)期護理的重要性。護理人員掌握有關(guān)護理知識和熟悉其對患者身體和情緒的影響，充分發(fā)揮和運用一切可以運用的力量，使護理工作順利進行。因此圍手術(shù)期積極實施整體護理計劃重點是機體功能的重建護理，達到提高療效的目的。

［1］徐萬鵬，朱偉，王保倉，等. 用特制人工骨盆重建髓臼周圍腫瘤切除術(shù)后的骨缺損［J］.中國骨腫瘤骨病，2004，3(4):197 -199.

［2］郭衛(wèi)，徐萬鵬，李南，等. 骨盆原發(fā)惡性腫瘤的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2005，25(5):276 -279.

［3］趙海燕，傅利勤，吳紅，等.64例半骨盆置換術(shù)患者的護理［J］. 中華護理雜志，2011，46(6):560 -562.

［4］陸紅. 骨盆原發(fā)惡性骨腫瘤圍手術(shù)期的護理［J］. 中國臨床醫(yī)生，2011，39(11):53 -55.

［5］郝原英.半骨盆切除術(shù)病人的護理［J］. 全科護理，2010，8(9):2 493.