夏 強(qiáng)，傅潺潺，竺祖軍，岳永寧，朱 敏

結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多樣，可以累積全身各個(gè)系統(tǒng)，尤其是肺外結(jié)核病變往往十分隱匿，給臨床診斷帶來極大的困難[1]。目前細(xì)菌學(xué)檢查仍是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的抗酸染色涂片敏感性僅有19.5%～35%[2-3]、而分枝桿菌普通培養(yǎng)則需要等6～8周左右的時(shí)問才能出報(bào)告，且培養(yǎng)條件要求高、陽性率較低，胸片對(duì)肺結(jié)核診斷有意義，但對(duì)肺外結(jié)核診斷幾乎沒有意義[4]。臨床應(yīng)用廣泛的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(Tuberculin Skin Test，TST)，由于其所用的抗原為結(jié)核菌素純蛋白衍生物為卡介苗和多種分枝桿菌共有，有較高的假陽性，另TST對(duì)于免疫抑制的患者缺乏足夠的敏感度導(dǎo)致假陰性[5-6]。目前基因診斷技術(shù)的PCR等[7]，由于實(shí)驗(yàn)條件限制在很多基層單位不適合開展。因此敏感、特異、快速、低成本的快速檢測方法十分重要。最近，英國學(xué)者Lalvani[8]建立結(jié)核感染T細(xì)胞檢測，歐美國家相繼批準(zhǔn)使用成為分析診斷結(jié)核感染的最主要方法之一，但此種方法價(jià)格昂貴，國內(nèi)結(jié)核患者普遍比較貧困，難以推廣。因此，國內(nèi)臨床上結(jié)核抗體仍然作為篩查結(jié)核病的主要方法之一。本文利用結(jié)核抗體IgG/IgM檢測110例疑似結(jié)核患者、215例非結(jié)核肺部疾病患者和100例健康對(duì)照人群，并以臨床診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)該方法的敏感度和特異性，為結(jié)核病的監(jiān)測提供一定的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 110例疑似結(jié)核患者和215例非結(jié)核肺部疾病患者標(biāo)本于2013年1月至2013年6月收集自浙江省結(jié)核病診斷治療中心門診結(jié)核病患者，其中疑似結(jié)核患者男性66例 ，女性44例；年齡9～89歲，平均年齡48.17歲；非結(jié)核肺部疾病患者男性132例 ，女性93例；年齡1～89歲，平均年齡45.58歲。110例疑似結(jié)核患者根據(jù)根據(jù)《肺結(jié)核和治療指南》[9]診斷為結(jié)核102例，其中肺結(jié)核的患者73例，肺外結(jié)核的患者29例(包括結(jié)核性胸膜炎11例、結(jié)核性腹膜炎3例、腰椎結(jié)核3、腎結(jié)核1例、盆腔結(jié)核3例和腸結(jié)核4例、淋巴結(jié)核3、結(jié)核性心包炎1例)，非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculosismycobacteria，NTM)感染患者8例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理學(xué)診斷、痰涂片和細(xì)菌培養(yǎng)及X線等輔助診斷排除結(jié)核病診斷其他肺部疾病的患者215例(包括肺炎129例、肺癌17例、支擴(kuò)26例、、肺氣腫15例、矽肺28例)。100例對(duì)照者標(biāo)本來自于既往無結(jié)核病史、X-線輔助診斷無明顯異常體檢者。

1.2方法

1.2.1痰抗酸桿菌涂片和痰分枝桿菌培養(yǎng)(L-J酸性培養(yǎng)法) 按照中國防癆協(xié)會(huì)《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[10]標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2IgG/IgM檢測 對(duì)入選的425例樣本進(jìn)行結(jié)核抗體膠體金IgG/IgM檢測，試劑盒為北京健乃喜生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)。靜脈血清標(biāo)本按常規(guī)法采集、分離、貯存，試驗(yàn)步驟按各試劑盒說明書的要求進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)過程和結(jié)果判定嚴(yán)格按產(chǎn)品操作說明書進(jìn)行。

1.2.3分枝桿菌鑒定 采用梅里埃公司Hain-Test 檢測，按照《現(xiàn)代結(jié)核病診斷技術(shù)》[11]標(biāo)準(zhǔn)操作、質(zhì)控。

1.2.4結(jié)果分析和比較 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)不同檢測方法的檢測結(jié)果進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1異種血清抗結(jié)核分枝桿菌抗體檢測結(jié)果 以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，抗體IgG檢測肺結(jié)核患者的陽性率為75.34%(55/73)，5例涂陰培陰疑似肺結(jié)核患者，結(jié)核抗體檢測IgM陽性、IgG陰性，經(jīng)隨訪兩個(gè)月后，均診斷為肺結(jié)核患者。抗體lgG+lgM檢測肺結(jié)核陽性率達(dá)到82.19%(60/73)。肺外結(jié)核29例，陽性率為55.17%(16/29)，其中診斷結(jié)核性胸膜炎陽性率為81.81%、腸結(jié)核為75%、結(jié)核性腹膜炎及淋巴結(jié)核均為66.67%。結(jié)核性心包炎、盆腔結(jié)核、泌尿系結(jié)核和腰椎結(jié)核均為0。非結(jié)核疾病和對(duì)照人群陽性率分別為7.4%(16/215)、11%(11/100)。對(duì)33例培養(yǎng)陽性的分枝桿菌進(jìn)行Hain-Test檢測，發(fā)現(xiàn)8例非結(jié)核分枝桿菌，分別為6例胞內(nèi)分枝桿菌， 2例膿腫分枝桿菌，均為60歲以上患者，抗體lgG、lgM檢測均為陰性。見表1。

2.2不同方法對(duì)415例樣本的檢測結(jié)果比較 415例樣本中結(jié)核抗體lgG+IgM、痰培養(yǎng)法和痰涂片法的敏感度分別為74.51%、24.51%和20.59%，結(jié)核抗體lgG+IgM敏感度明顯高于痰培養(yǎng)法(24.51%)和痰涂片法(20.59%)，(χ2=51.00，P<0.05；χ2=59.46，P<0.05)，見表2。結(jié)核抗體IgG/IgM在涂陽及涂陰的檢出率分別為76.19%(16/21)和70.07%(60/81)；結(jié)核抗體IgG/IgM在培陽及培陰的檢出率分別為76%(19/25)和74.03%(60/77)；結(jié)核抗體IgG/IgM在涂陰、培陰的檢出率為73.97%(53/73)；在涂陽、培陽的檢出率為82.35%(14/17)，見表3。

不同方法檢測肺內(nèi)及肺外結(jié)核患者的敏感度比較 抗體lgG+lgM檢測肺結(jié)核和肺外結(jié)核的敏感度分別為82.19%(60/73)和55.17%(16/29)，肺結(jié)核和肺外結(jié)核的敏感度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.98，P<0.05)，見表4。

表1 異種血清抗結(jié)核分枝桿菌抗體檢測結(jié)果

表2 不同方法對(duì)415例樣本的檢測結(jié)果比較

Note:▲8 cases of culture positive and 2 cases of smear positive were identified to be NTM in non-TB.

2.4不同年齡組結(jié)核抗體檢測結(jié)果 102例結(jié)核患者年齡段從1歲到89歲，我們?cè)谘芯恐袑⒉∪朔譃閶胗變航M(1～3歲)，少年組(4～20歲)，青年組(21～40歲)，中年組(41～60歲)和老年組(60歲以上)。各組間整體比較分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.41，P<0.05)；結(jié)核抗體IgG/IgM在青年組和中年組陽性率中、少年組和老年組陽性率中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.90，P>0.05；χ2=0.58，P>0.05)；青年組與老年組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.75,P<0.05)；中年組與老年組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.48,P<0.05)；中年組與少年組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.08，P<0.05)，見表5。

表3不同類型結(jié)核檢測結(jié)果的比較

Tab.3Comparisonondifferenttypesoftuberculosisbythedetectionresultsofserumantibody

GroupnPositive of IgGPositive of IgMPositive rate (%)s(-)?8155570.07s(+)2116076.19c(-)7752574.03c(+)?2519076.00s(+)c(-)42050.00s(+)c(+)1714082.35s(-)c(+)86075.00s(-)c(+)7349573.97

Note:*smear (s), culture(c).

表4不同方法檢測肺內(nèi)及肺外結(jié)核患者的敏感度比較

Tab.4Comparisononsensitivityofdifferentmethodsfordetectionofpulmonaryandextrapulmonarytuberculosispatients

MethodPulmonary TB,n=73Extrapulmonary TB, n=29Positive(%)SensitivityPositive(%)SensitivitySmear1926.0326.9Culture2331.5126.9IgG/IgM6082.191655.17

表5不同年齡組結(jié)核抗體檢測結(jié)果

Tab.5Comparisonoftheresultsindetectionofantibodytodifferentagegroupsoftuberculosispatients

Age group IgG/IgMPositive (%)Negative (%)TotalBaby 02(100)2Children5(50.00)5(50.00)10Youth 25(96.15)1(3.75)26Middle-aged35(89.74)4(10.26)39Elderly9(36.00)16(64.00)25Total7428102

3 討 論

我國肺結(jié)核發(fā)病率位于世界第二，活動(dòng)性結(jié)核患病率達(dá)367/10萬人，但結(jié)核發(fā)現(xiàn)率僅為39%[12]?？焖僭\斷及治療活動(dòng)性結(jié)核患者是我們結(jié)核防控項(xiàng)目的重點(diǎn)，目前常規(guī)檢測很難達(dá)到這一點(diǎn)[13-14]。近幾十年，結(jié)核菌抗體用于結(jié)核病的診斷是結(jié)核病研究的主要課題之一。檢測結(jié)核抗體從方法可以分為ELISA法、免疫色譜法(DIG-FA)和免疫膠體金層析法。而產(chǎn)品質(zhì)量主要在于抗原表位的選擇及純化水平。目前結(jié)核抗體IgG主要選擇使用純化的結(jié)核菌細(xì)胞壁多糖,最常用的是結(jié)核菌LAM；基因工程表達(dá)的結(jié)核分枝桿菌特異性抗原,38kDa 和16kDa蛋白。本研究用免疫層析法，檢測試劑條含有膠體金標(biāo)記的結(jié)核抗原和提取自新西蘭白兔的IgG、小鼠抗人IgM抗體。所用的結(jié)核抗原由重組DNA方法在大腸桿菌表達(dá)獲得。

結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是通過臨床痰標(biāo)本觀測或培養(yǎng)出抗酸分枝桿菌并行菌型鑒定。雖然該法特異性高，但有大約50%漏檢，且需費(fèi)時(shí)2～8周，因而無法快速明確診斷，特別是對(duì)涂陰、培陰、無痰的肺結(jié)核病人或肺外結(jié)核病人更難以診斷，影響到治療方案的及時(shí)確定。通過415例樣本研究顯示，抗體IgG/IgM檢測結(jié)核病患者的敏感度為74.51%，與國外報(bào)道相近[15]，高于痰涂片及普通酸性羅氏培養(yǎng)法?？贵wIgG/ IgM檢測肺結(jié)核和肺外結(jié)核的敏感性分別為82.2%和55.2%，二者有顯著性差異，其中在結(jié)核性心包炎、盆腔結(jié)核、泌尿系結(jié)核和腰椎結(jié)核中檢測陽性率為0，出現(xiàn)這種結(jié)果可能是本研究肺外結(jié)核樣本量較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，5例結(jié)核抗體lgM陽性、lgG陰性患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理學(xué)診斷、痰涂片、痰培養(yǎng)及X-線輔助無法判斷是否為結(jié)核，轉(zhuǎn)為臨床觀察。經(jīng)過2個(gè)月隨訪，5例lgM陽性患者均為結(jié)核初治患者，而抗體lgG仍為陰性。分析其原因可能是不同抗結(jié)核抗體在結(jié)核病病程不同時(shí)間檢測有關(guān)。IgM型抗結(jié)核抗體一般在動(dòng)物免疫8周后明顯升高，但持續(xù)時(shí)間較短。再次免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體主要是IgG，且含量高，持續(xù)時(shí)間很長。研究顯示[16]，結(jié)核抗體lgM檢測結(jié)核敏感性為11%，特異性lgG+lgA+lgM為90%。本研究抗體lgG+lgM檢測結(jié)核檢出率達(dá)到82.2%，比單項(xiàng)lgG檢出率75.3%，增加了6.9%。根據(jù)2011年3月衛(wèi)生部發(fā)布的全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果表明[17]：中國感染結(jié)核病菌的人數(shù)則超過5億人，意味著增加6.9%的檢出率，就可以增加約3 450萬例結(jié)核病例的檢出，從而有助于結(jié)核病的及時(shí)治療及減低結(jié)核病的傳播，間接地降低結(jié)核病的發(fā)生率。由此可見，IgM檢測可以補(bǔ)充IgG檢測的局限性。由此看來，抗結(jié)核抗體lgM的檢測在結(jié)核病早期診斷中有重要的參考意義，可作為一項(xiàng)主要診斷指標(biāo)。

結(jié)核抗體IgG/ IgM、痰涂片、痰培養(yǎng)3種方法的特異性分別為91.64%、97.52%和99.38%，結(jié)核抗體略低于痰菌培養(yǎng)和痰涂片法，但痰菌培養(yǎng)需要耗時(shí)6～8周，而痰涂片法的靈敏度只有8.7%，且完成結(jié)核抗體整個(gè)檢測只需20 min。本研究是以肺內(nèi)、外結(jié)核結(jié)核患者全血作為檢測標(biāo)本，根據(jù)結(jié)核抗體檢測原理實(shí)際上標(biāo)本類型可以是胸腹水、腦脊液等，給肺外結(jié)核的診斷提供了更多的支持。另外痰涂片、培養(yǎng)陽性還需要進(jìn)一步鑒定，區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與NTM感染，避免治療方案錯(cuò)誤，延誤病程。

通過102例結(jié)核患者年齡段分組分析，嬰幼兒組、少年組和老年組檢出率分別為0、50%、36%，遠(yuǎn)低于青年組和中年組的96.15%和89.74%。主要原因可能是患者的免疫功能低下, 結(jié)核抗體的濃度太低無法檢測，但不能排除感染結(jié)核分枝桿菌的可能。嬰幼兒、老人結(jié)核患者臨床癥狀不典型，如果伴發(fā)其他疾病，常常照成誤診，形成對(duì)潛伏性結(jié)核感染(latent tuberculosis infection LTBI)[1]。另外，我們發(fā)現(xiàn)8例NTM感染全部在老年組。6例為胞內(nèi)分枝桿菌，2例為膿腫分枝桿菌。近年來， NTM 的發(fā)病率也在迅速上升。據(jù)2010 年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，2010年[17]NTM 占分離菌株的22.9%[17]，較2000年[18]11.1%明顯增加[18]，值得廣泛的注意。

綜上，不能區(qū)別結(jié)核與LTBI 是該方法的內(nèi)在缺陷，同時(shí)結(jié)核抗體檢測也一些局限性，如重癥肺結(jié)核病、結(jié)核病合并糖尿病、老人和兒童患者等免疫低下患者，檢測結(jié)果可能會(huì)是陰性。但是，作為快速、方便、經(jīng)濟(jì)的方法結(jié)核抗體檢測可以成為臨床診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)之一。

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