黃珍谷 王 棚 陳興華 劉 濤 李紅梅

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402360)

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療半月板損傷42例療效觀察

黃珍谷 王 棚 陳興華 劉 濤 李紅梅△

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402360)

半月板，脛骨；關(guān)節(jié)鏡；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

在微創(chuàng)外科的今天，關(guān)節(jié)鏡已成為膝關(guān)節(jié)疾病診斷治療的重要方法及手段，關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷越來(lái)越受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的青睞，治療半月板損傷多采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，已很少采取切開開放手術(shù)治療[1]；由于其創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，明確診斷，效果確切，恢復(fù)快，痛苦小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡已成為半月板損傷診斷治療的有效選擇。2010-03—2013-03，我們采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療半月板損傷患者42例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部42例均為我科就診的膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者，男23例，女19例；年齡15～60歲，平均(36±2)歲；左膝26例，右膝16例；體質(zhì)量50～75kg，平均(62.8±2.5) kg；30例有明顯的膝部扭傷病史，4例有膝關(guān)節(jié)暴力外傷史，8例無(wú)明顯外傷史；半月板破裂26例，半月板損傷伴囊腫、游離體2例，盤狀半月板損傷6例，退變性半月板損傷部分合并有軟骨損傷8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]臨床表現(xiàn)：患者行走時(shí)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)受限，上下樓梯或上下坡時(shí)癥狀加重，患側(cè)小腿或大腿無(wú)力，典型的膝關(guān)節(jié)有絞鎖或打軟腿，關(guān)節(jié)有彈響，內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙固定壓痛，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，股四頭肌萎縮等特點(diǎn)；膝關(guān)節(jié)X線攝片及MRI檢查示：膝關(guān)節(jié)半月板Ⅱ～Ⅲ °損傷，同時(shí)排除其他關(guān)節(jié)疾?。幌リP(guān)節(jié)皮膚感染、破損為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的禁忌證。

1.3 手術(shù)方法 患者取平臥位，均采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或者全麻，患側(cè)大腿中上段先用棉墊鋪墊，再予氣壓止血帶捆綁，同時(shí)予繃帶加壓固定止血帶以免止血帶效果不好，影響手術(shù)操作時(shí)間。常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)足用醫(yī)用橡膠手套戴上保護(hù)，驅(qū)血帶驅(qū)血后使用氣壓止血帶并記時(shí)(一般不超過(guò)50min)，采用配有電視攝錄像裝置的美國(guó)施樂輝公司的關(guān)節(jié)鏡器械，手術(shù)入路均采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，做2個(gè)約0.5～0.8 cm的微創(chuàng)切口，先對(duì)膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面的探查，依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室，全面了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢明確診斷[3]；根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下所見病變情況，了解半月板損傷情況，破裂的形狀有縱裂、水平裂、桶柄裂、斜裂、瓣?duì)钏毫?、放射狀撕裂及?fù)合裂等，并觀察是否合并其他疾病，如滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨剝脫、骨贅形成、有無(wú)游離體等，先用刨削器刨削增生的滑膜，清除炎性、飄浮的滑膜，有滑膜皺襞綜合征的行滑膜皺襞切除，清理髁間窩，再根據(jù)半月板損傷情況進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)，用探鉤探查半月板上下面，確定半月板損傷破裂的類型、范圍及程度等，用籃鉗切除破裂的半月板，再用刨削器及等離子刀修整為光滑穩(wěn)定的邊緣，必要時(shí)行半月板成形及縫合等；如遇半月板桶柄狀破裂嵌頓于髁間窩，先用探鉤復(fù)位后再行半月板切除成形術(shù)，最后再清除漂浮的滑膜或半月板碎屑，清理退化的軟骨表面，修整缺損的軟骨邊緣，并予剝脫軟骨微骨折或微鉆孔術(shù)[4]，摘除游離體等，大量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，擠壓關(guān)節(jié)腔周圍盡量排空關(guān)節(jié)內(nèi)小碎屑及液體，縫合手術(shù)切口，棉墊加壓包扎，彈力繃帶固定。

1.4 術(shù)后處理 抬高患肢，減少患肢腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)，術(shù)后患者給予冰敷患膝，患側(cè)下肢進(jìn)行踝泵練習(xí)，適度的早期功能鍛煉；合并骨關(guān)節(jié)炎早期及中期的患者術(shù)后每周患膝關(guān)節(jié)腔注射1次玻璃酸鈉，每次25mg，連續(xù)5周；術(shù)后第1d鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，并在床旁開始練習(xí)屈膝；術(shù)后第2d練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)及直腿抬高訓(xùn)練，如無(wú)軟骨損傷的可逐漸下地行走，術(shù)后2～3d可出院，10d拆線；若術(shù)中有軟骨損傷的可扶拐下床活動(dòng)并延長(zhǎng)負(fù)重行走時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)采用Lysholm評(píng)價(jià)方法[5]，將治療效果分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：關(guān)節(jié)無(wú)彈響、絞鎖及疼痛；良：關(guān)節(jié)無(wú)彈響、絞鎖，偶有運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微疼痛，活動(dòng)不受限；可：關(guān)節(jié)有彈響，運(yùn)動(dòng)時(shí)輕、中、度疼痛，活動(dòng)不受限；差：關(guān)節(jié)有彈響或絞鎖，運(yùn)動(dòng)時(shí)中、重度疼痛，活動(dòng)受限。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及隨訪情況 全部42例，半月板部分切除術(shù)36例，次全切除術(shù)6例，縫合2例，行囊腫切除及游離體取出各1例。術(shù)后所有患者均獲得隨訪，平均隨訪6個(gè)月；復(fù)查患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)外側(cè)疼痛及關(guān)節(jié)間隙壓痛1例，負(fù)重行走疼痛3例，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無(wú)伸直及屈曲受限，無(wú)關(guān)節(jié)絞鎖及彈響。全部42例無(wú)切口及關(guān)節(jié)腔感染；無(wú)血管、神經(jīng)損傷；無(wú)下肢靜脈血栓形成。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 全部42例，優(yōu)38例(90.48%)，良1例(2.38%)，可3例(7.14%)，差0例，優(yōu)良率92．86%。

3 討 論

隨著生物力學(xué)以及相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科的研究，半月板在傳導(dǎo)載荷、分散應(yīng)力、維持穩(wěn)定、協(xié)助潤(rùn)滑作用及減輕震蕩等方面的作用逐漸得到人們的重視[6]。半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)具有重要生物學(xué)意義的組織機(jī)構(gòu)，它能分散關(guān)節(jié)軟骨的載荷，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，減少接觸應(yīng)力，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的動(dòng)力穩(wěn)定性，協(xié)助潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，具有減輕震蕩、傳導(dǎo)載荷及加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性等功能，可改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力分布及滑液分布，起到加強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)，防止退變及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。半月板病變會(huì)改變膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性能，半月板損傷后會(huì)產(chǎn)生異?；顒?dòng)，并損害分散載荷和關(guān)節(jié)穩(wěn)定等性能。因此，半月板是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)和功能組成部分，通過(guò)微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)盡量保留半月板，已成為現(xiàn)代關(guān)節(jié)外科治療半月板損傷的原則[2]。

半月板損傷是關(guān)節(jié)外科中常見的運(yùn)動(dòng)損傷，多由外傷、退變等引起；半月板損傷可導(dǎo)致相鄰結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷，因此半月板損傷應(yīng)該早診斷治療；通過(guò)細(xì)致的專科檢查，半月板損傷診斷不難，而膝關(guān)節(jié)MRI是確診半月板損傷的重要手段，其診斷精確度超過(guò)95%；本組病例確診率96%，有2例系盤狀半月板損傷，表現(xiàn)不典型。100多年以來(lái)，切開關(guān)節(jié)的半月板切除術(shù)一直作為半月板損傷的常用治療方法，但由于半月板失去正常結(jié)構(gòu)及生理功能，術(shù)后引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)和退行性變可能，患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性變?cè)黾樱P(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力增大，關(guān)節(jié)軟骨膠原成分承受的張力增加，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的變性、剝脫以及骨性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生；自關(guān)節(jié)鏡開展以來(lái)，早期修復(fù)是挽救半月板損傷的最好方法，對(duì)于不能縫合修復(fù)的應(yīng)盡量行部分切除成形，盡可能保留較多的半月板穩(wěn)定組織。目前認(rèn)為半月板損傷的有效治療方法是微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下行半月板部分切除術(shù)、修復(fù)成形術(shù)及半月板縫合術(shù)，切除破裂的半月板，并將其修整為連續(xù)、穩(wěn)定、光滑的邊緣，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)根據(jù)半月板損傷的程度、類型、復(fù)雜性來(lái)選擇半月板部分切除術(shù)，或修復(fù)成形術(shù)，或半月板修整成形加縫合術(shù)。半月板部分撕裂、桶柄樣撕裂、盤狀半月板撕裂等通常行半月板部分切除或成形術(shù)；紅區(qū)半月板損傷則行半月板修復(fù)縫合術(shù)；但對(duì)于損傷嚴(yán)重、不能修復(fù)為穩(wěn)定的半月板邊緣應(yīng)予以全部切除；而半月板移植難度大，我院未開展。我院對(duì)于半月板損傷的治療以部分切除或成形為主，切除破裂的半月板組織，保留一個(gè)健康、穩(wěn)定的半月板邊緣，能夠縫合修復(fù)的盡量修復(fù)，不能縫合修復(fù)的成形以發(fā)揮其功能，降低或延緩關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變的發(fā)生；保留半月板穩(wěn)定的邊緣比全切除更能保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、減輕震蕩、緩解壓力、減少損傷、減少并發(fā)癥發(fā)生。因此，要盡量避免半月板全切，盡可能保留半月板邊緣穩(wěn)定的組織，保留半月板功能。

本組42例患者，術(shù)后隨訪患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)外側(cè)疼痛及關(guān)節(jié)間隙壓痛1例，負(fù)重行走疼痛3例，可能有以下因素：①1例系盤狀半月板成形術(shù)后股骨與脛骨接觸，改變了以往的盤狀半月板的適應(yīng)方式，讓膝關(guān)節(jié)不適應(yīng)，從而產(chǎn)生疼痛癥狀；同時(shí)術(shù)前診斷盤狀半月板不典型，其手術(shù)指征掌握不嚴(yán)格；術(shù)中操作切除范圍不到位，邊緣切除不徹底，沒有完全修整為連續(xù)、穩(wěn)定、光滑的半月板邊緣；②3例負(fù)重行走疼痛均是退變性半月板損傷合并有軟骨損傷。我們鼓勵(lì)患者術(shù)前進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，一般要求術(shù)后第1d即開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，如在床旁開始練習(xí)屈膝及股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，術(shù)后第2d練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)及直腿抬高訓(xùn)練，有軟骨損傷的可扶拐下床活動(dòng)并延長(zhǎng)負(fù)重行走時(shí)間，連續(xù)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)可以增加關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)及代謝水平，加速關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)。手術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境以及半月板與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系發(fā)生了改變，半月板穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性下降，使膝關(guān)節(jié)退行性改變提前發(fā)生，尤其是膝關(guān)節(jié)本身有退行性改變?cè)缙诨蚝喜⒂泄切躁P(guān)節(jié)炎早期的患者，術(shù)后需行患膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉[7]1支(25mg)，連續(xù)用5周。

關(guān)節(jié)鏡下行半月板損傷手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程均在鏡下直視操作，有利于判斷半月板損傷的切除范圍，形成穩(wěn)定的半月板邊緣；如無(wú)軟骨損傷的術(shù)后可早期下床活動(dòng)，不需佩戴支具，并可早日出院，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者及社會(huì)負(fù)擔(dān)；關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)鏡像系統(tǒng)及手術(shù)器械在相對(duì)狹窄的空間內(nèi)操作，對(duì)術(shù)者鏡下“三角技術(shù)”不熟練者不可勉強(qiáng)施行，手法粗暴器械容易折斷而終止手術(shù)，同時(shí)易造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷，加速膝關(guān)節(jié)的退變。術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉包括踝泵練習(xí)，可預(yù)防下肢靜脈血栓形成；股四頭肌的等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，可防止肌肉萎縮及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，可預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連，改善膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度，防治關(guān)節(jié)僵硬，這些措施有利于患者早日康復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡是近代微創(chuàng)外科形成和發(fā)展的重要標(biāo)志，它需要術(shù)者熟練及靈巧的操作技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡已成為半月板損傷診斷治療的有效選擇，可最大范圍保留半月板穩(wěn)定的組織，避免或延緩關(guān)節(jié)軟骨的退行性變的發(fā)生；此方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳、避免或最小化全身反應(yīng)，降低并發(fā)癥，縮短治療時(shí)間，使患者早日康復(fù)[8]，值得臨床推廣。

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(本文編輯：李珊珊)

黃珍谷(1969—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：創(chuàng)傷骨科，關(guān)節(jié)外科。

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1002-2619(2014)11-1754-03

2013-09-04)

△ 通訊作者：重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402360