高金明

(河北省遷西縣中醫(yī)院普外科，河北 遷西 064300)

現(xiàn)代醫(yī)藥

不同腸道清潔方法對老年性結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻術(shù)后的影響

高金明

(河北省遷西縣中醫(yī)院普外科，河北 遷西 064300)

目的觀察不同腸道清潔方法對老年性結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻術(shù)后的影響。方法將56例老年結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻患者隨機分為2組，觀察組行腸吻合清潔，對照組使用0.9%氯化鈉注射液+慶大霉素+甲硝唑沖洗清潔，觀察2組患者的手術(shù)時間、術(shù)后感染發(fā)生率、疼痛控制情況及生活質(zhì)量。結(jié)果與對照組比較，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后感染發(fā)生率均降低明顯(P<0.05)。在疼痛各級評定中，觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組各項生活質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論老年性結(jié)直腸癌腸梗阻的治療中，選擇腸吻合清潔法，行一期切除吻合，不僅可縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥，而且可有效控制疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

腸梗阻；回顧性研究；急性??；結(jié)直腸腫瘤；并發(fā)癥；吻合術(shù)，外科

結(jié)直腸癌是在我國發(fā)病率僅次于肺癌及胃癌的第3位惡性腫瘤，急性腸梗阻是該病發(fā)展到中晚期的最常見并發(fā)癥之一[1]，隨著我國老齡化程度的不斷加劇，結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻這一老年常見病的發(fā)病率以及病死率均呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，如何早期診斷本病及探索有效的治療措施，是現(xiàn)今需要思考的難題?，F(xiàn)將我科收治的56例結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的老年患者的診斷及治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷方法[2]2組患者均在術(shù)前依據(jù)其各自情況進(jìn)行確診，其中根據(jù)疾病病史、臨床癥狀如急性腹痛、腹脹并伴有不同程度惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便等以及體征、腹部X線平片確診者29例，急診低壓稀鋇灌腸確診10例，纖維結(jié)腸鏡確診9例，B超5例，腹部CT確診3例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡55～80歲；②術(shù)前經(jīng)病理確診的結(jié)直腸癌患者，且并發(fā)急性腸梗阻者；③腸梗阻病程：6～72h；④患者意識清醒，均簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他惡性癌變及精神疾患；②術(shù)前評估不能耐受手術(shù)治療者；③依從性差，中途退出者。

1.2 一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將2010-02—2012-02我科收治的56例老年性結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的患者納入研究。按照患者的就診順序，根據(jù)術(shù)中清潔腸道的不同方法將所有患者分為2組。即觀察組行腸吻合術(shù)清潔，對照組使用0.9%氯化鈉注射液+慶大霉素+甲硝唑沖洗清潔。觀察組28例，男16例，女12例；年齡56～78歲，平均(65.8±3.2)歲；腸梗阻時間8～72h，平均(21.4±0.9) h；腫瘤部位：回盲部、升結(jié)腸11例，直腸、乙狀結(jié)腸8例，結(jié)腸脾曲5例，橫結(jié)腸4例；病理分型：腺癌12例，黏液癌10例，未分化癌4例，惡性淋巴瘤2例；Dukes分期：A期4例，B期10例，C期6例，D期8例；合并疾?。汉喜⑿呐K疾病者10例，糖尿病者7例，高血壓者5例，貧血者5例，肺部感染者3例。對照組28例，男15例，女13例；年齡57～79歲，平均(63.2±2.9)歲；腸梗阻時間：6～65h，平均(19.4±1.1) h；腫瘤部位：回盲部、升結(jié)腸10例，直腸、乙狀結(jié)腸9例，結(jié)腸脾曲5例，橫結(jié)腸4例；病理分型：腺癌14例，黏液癌10例，未分化癌2例，惡性淋巴瘤2例；Dukes分期：A期4例，B期8例，C期6例，D期10例；合并疾病：合并心臟疾病者12例，糖尿病者8例，高血壓者6例，貧血者6例，肺部感染者4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均在入院3～48 h，根據(jù)腫瘤部位、病理分型及分期實施不同的手術(shù)方法，其中行右半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)14例。Hartmann′s術(shù)12例，Miles術(shù)2例，Dixon術(shù)4例。左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)12例，左半結(jié)腸一期切除吻合加近側(cè)腸造瘺6例，無法切除做單純近端結(jié)腸造瘺術(shù)4例，捷徑術(shù)2例，其中2組行不同的腸道清潔方法，具體如下。

1.3.1 觀察組[3]將小腸以及結(jié)腸中的內(nèi)容物盡量推擠到預(yù)切的腸腔內(nèi)，而后將預(yù)切的腸管與腸內(nèi)容物一并切除進(jìn)行腸吻合術(shù)，但須嚴(yán)格對腸腔內(nèi)及腸管斷端進(jìn)行消毒，術(shù)后每日擴肛2次，至肛門排氣為止，以排除遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)容，降低腸腔內(nèi)壓力，減少吻合口瘺的發(fā)生。

1.3.2 對照組 左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻是臨床常見的急腹癥，由于術(shù)前無法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，傳統(tǒng)上多采用分期手術(shù)以防止吻合口瘺等并發(fā)癥。但是，分期手術(shù)不僅增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和痛苦，惡且還增加了再次手術(shù)腫瘤擴散的機會，近年來多采用一期切除吻合。為減少吻合口瘺的發(fā)生率，常常采用全結(jié)腸順行性灌洗。

1.3.3 方法 常規(guī)規(guī)范根治性切除腫塊，結(jié)腸近側(cè)斷端插入消毒好的氣管通氣導(dǎo)管螺紋管雙重結(jié)扎固定，遠(yuǎn)端置入污物桶。先行手法腸管減壓，排除大部分腸內(nèi)容物，然后切除闌尾，從闌尾殘端插入1根24號的氣囊導(dǎo)尿管，荷包結(jié)扎固定，氣囊注水10mL，鉗夾末段回場，防止灌洗液逆流，經(jīng)導(dǎo)尿管注入0.9%氯化鈉注射液，順行灌洗全結(jié)腸，至流出液澄清為止，繼續(xù)灌注甲硝唑500mL，慶大霉素32萬單位加入0.9%氯化鈉注射液 2000mL中行最后灌洗，平均沖洗液用量5000mL。灌洗完畢后拔出導(dǎo)尿管，荷包縫合闌尾殘端，除去螺紋導(dǎo)管，常規(guī)行結(jié)腸端端吻合術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 2組患者的手術(shù)時間、術(shù)后感染發(fā)生情況，以及疼痛控制情況：根據(jù)疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[4]，分為4級，即：0～3級，其中0級為無痛，3級為疼痛劇烈，不能忍受，不僅要求止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，還可出現(xiàn)伴有食欲不振、厭食、心煩、出汗等自主神經(jīng)紊亂或被動體位；術(shù)后6個月評價其生活質(zhì)量，采取健康調(diào)查簡表(SF-36)進(jìn)行評價。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后疼痛控制情況比較 見表1。

表1 2組患者疼痛控制情況比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組在疼痛各級評定中，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 見表2。

表3 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 分，

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，觀察組各項生活質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組手術(shù)時間、術(shù)后感染發(fā)生率比較 見表3。

由表3可見，與對照組比較，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后感染發(fā)生率均降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組手術(shù)時間、術(shù)后感染發(fā)生率比較

與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

結(jié)直腸癌作為常見的消化道惡性腫瘤，多發(fā)于中老年患者，隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其發(fā)病多在于直結(jié)腸特殊的病理生理學(xué)特點，主要由于回盲瓣的存在易于造成機械性或者閉袢性的低位腸梗阻，同時，結(jié)腸內(nèi)由于含有大量的細(xì)菌，以致于腸黏膜屏障受損后易發(fā)生菌群移位，從而導(dǎo)致敗血癥或感染中毒性休克的發(fā)生[5]，老年患者由于其生理的特殊性，其本身基礎(chǔ)疾病較多，全身狀況不佳，更使得術(shù)后容易產(chǎn)生感染，從而危及患者的生命，因此，探索如何降低術(shù)后感染的有效方法，是結(jié)直腸癌治療中的關(guān)鍵。

業(yè)已證實，在結(jié)直腸癌的手術(shù)過程中，腸道清潔尤其是徹底清潔腸道內(nèi)容物，對于防治術(shù)后感染意義明顯[6]，我科通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)采用腸吻合術(shù)對結(jié)腸進(jìn)行灌洗，可以保證術(shù)中吻合的血運好，遠(yuǎn)端腸管無梗阻，但是在手術(shù)過程中應(yīng)確保吻合時黏膜對黏膜、系膜緣上下相對，同時術(shù)后每天擴肛2次，直至肛門排氣為止。結(jié)果顯示，術(shù)中采用腸吻合術(shù)的患者不僅可節(jié)約手術(shù)時間，而且對于術(shù)后感染的預(yù)防效果甚佳。

隨著現(xiàn)代社會的不斷進(jìn)步，人們對于健康的要求日漸升高，在本病的治療中對老年特別是高齡患者而言，手術(shù)的首要目的雖然是切除原發(fā)腫瘤，解除梗阻，但是改善患者生活質(zhì)量亦是不容忽視的重要內(nèi)容。而疼痛作為一種非愉快的感覺體驗和情感體驗，通常是在發(fā)生或引起各種組織損傷乃至繼續(xù)損傷時的特殊表現(xiàn)。由此，疼痛作為癌癥患者最常見和最難以忍受的癥狀之一，已被世界衛(wèi)生組織(WHO)視為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”[7]，結(jié)直腸癌癌作為惡性腫瘤之一，據(jù)國外研究證實，70%以上的癌癥晚期患者具有難以忍受的疼痛，其具有強烈的應(yīng)激效應(yīng)，作為嚴(yán)重的負(fù)性生活事件，可導(dǎo)致50%左右的患者產(chǎn)生不同程度的心理障礙。因此，探討疼痛的有效控制措施，是延長癌癥晚期患者生命以及提高其生活質(zhì)量的途徑。本研究結(jié)果顯示：術(shù)中采用腸吻合術(shù)可明顯提高患者的生活質(zhì)量，控制疼痛。

[1]曲京文.老年結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的診斷與治療[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22(10)：1200，1338.

[2]賀鰲，吳建平，汪凡棟.老年結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻：附78例報告[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24(8)：1956-1958.

[3]魏榮輝，劉忠榮，彭文，等.老年結(jié)直腸癌急性腸梗阻的診斷與治療[J].中國老年學(xué)雜志，2008，28(9)：901-902.

[4]鄒春雁，李云佳.晚期肝癌的疼痛控制與關(guān)懷護理[J].中國初級衛(wèi)生保健，2008，22(2)：92.

[5]孫勇.70歲以上結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期處理：附134例報告[J].中國肛腸病雜志，2007，27(4)：16-18.

[6]居建明，鄧海波.老年人結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(11)：44-45.

[7]丁玥，楊萍，孫麗秋，等.北京市30家醫(yī)院住院癌癥患者疼痛及控制狀況的調(diào)查[J].中華護理雜志，2011，46(3)：282-285.

(本文編輯：李珊珊)

Effectofdifferentbowelcleaningtherapyonacuteobstructivecolorectalcarcinomainelderlypatients

GAOJinming.

GeneralSurgeryDepartment,QianxiHospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Xianxi064300

ObjectiveTo evaluate the effect of different bowel cleaning therapy on colorectal carcinoma with acute colonic obstruction in the elderly.Methods56elderly patients undergoing emergency operation for acute colonic obstruction due to colorectal carcinoma were divided into the observation group underwent intestinal anastomosis clean, wash clean and control group using saline gentamicin and metronidazole, operation time, postoperative infection rate, pain control and quality of life were observed in two groups.ResultsCompared with the control group, the incidence of infection and the operation time of observation group was decreased significantly, was statistically significant (P<0.05).In the evaluation of pain at all levels, the observation group were superior to the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).The life quality index, and the observation group were better than the control group, the difference has statistical significance (P<0.05).ConclusionOn the treatment of obstructive colorectal carcinoma in elderly patients, selecting different bowel cleaning therapy and finishing one stage anastomosis can shorten the operative time, reduce complication, effectively control pain and improve the patient's quality of life.

Ileus; Retrospective study; Acute disease; Colorectal carcinoma; Complication; Anastomosis; Surgery

高金明(1965—)，男，主治醫(yī)師。從事普通外科及泌尿外科臨床工作。研究方向：尤其擅長胃腸腫瘤及肝膽外科診療。

R656；R735.35

A

1002-2619(2014)11-1748-03

2013-12-16)