張英秀 崔改英 李霞 郝慧英 于湄 楊玉秀

·綜述與講座·

產(chǎn)婦選擇性剖宮產(chǎn)影響因素的研究進(jìn)展

張英秀 崔改英 李霞 郝慧英 于湄 楊玉秀

剖宮產(chǎn)；婦產(chǎn)；影響因素

隨著全球經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展、醫(yī)療水平的不斷提升以及人們維護(hù)健康和人權(quán)意識(shí)的不斷加強(qiáng)，越來越多的產(chǎn)婦把選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)作為首選的分娩方式。據(jù)世界衛(wèi)生組織最新的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：中國的剖宮產(chǎn)率以46.5%居世界首位，美國以32.3%居全球第十，而多數(shù)發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了世界衛(wèi)生組織建議的上限——15%[1]。產(chǎn)婦選擇性剖宮產(chǎn)(CDMR，Cesarean Delivery on Maternal Request)是2006年由美國國立衛(wèi)生研究院與美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)提出的，具體是指在沒有陰道分娩禁忌癥的情況下，單胎妊娠產(chǎn)婦要求的臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)[2]。CDMR占總剖宮產(chǎn)的比率各國也有所不同，從2.6%到26.8%不等，我國部分地區(qū)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果約為26%，且呈逐年增高的趨勢，CDMR已經(jīng)成為各國高剖宮產(chǎn)率的重要構(gòu)成部分，也是各國降低剖宮產(chǎn)率而迫切需要解決的重大公共衛(wèi)生問題。因此，本文對(duì)CDMR影響因素的最新研究進(jìn)展做簡要綜述。

1 年齡

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明，超過35歲的產(chǎn)婦，無論孕產(chǎn)次多少，高齡均可增加剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。已有研究顯示年齡影響剖宮產(chǎn)率，影響產(chǎn)婦選擇其分娩方式[3]。分析年齡影響CDMR的原因可能是，隨著社會(huì)的發(fā)展，更多的女性得到了較高水平的教育，具有更高的職業(yè)追求，完善的避孕技術(shù)使女性獲得了生育自由，因而，女性的平均結(jié)婚年齡提高，初次分娩的年齡也大幅提高。且隨著女性年齡升高而懷孕機(jī)會(huì)趨于減少，一旦懷孕倍感珍貴，因而多數(shù)人采取自認(rèn)為安全的手段去保護(hù)胎兒，即更趨向于選擇剖宮產(chǎn)，從而避免因陰道試產(chǎn)所可能產(chǎn)生的對(duì)胎兒的不利影響，如頭皮產(chǎn)傷，臂叢神經(jīng)損傷，顱骨骨折，脊柱傷害以及新生兒缺血缺氧性腦病等。

2 職業(yè)

通過觀察CDMR中產(chǎn)婦的職業(yè)情況發(fā)現(xiàn)，如醫(yī)務(wù)工作者等對(duì)分娩相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)了解越多，其選擇剖宮產(chǎn)的比例越高。如Lehmann等[4]的研究顯示，產(chǎn)婦職業(yè)為醫(yī)生或助產(chǎn)士時(shí)，其剖宮產(chǎn)發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度OR值分別為1.22(95%CI：1.12～1.33)和1.14(95%CI：1.03～1.27)；相反，其他職業(yè)的人群，其剖宮產(chǎn)發(fā)生率相對(duì)較低。也有針對(duì)醫(yī)學(xué)生的研究指出，年級(jí)越高的醫(yī)學(xué)生，對(duì)于將來自己或愛人的分娩方式，選擇剖宮產(chǎn)的比例越高[5]。究其原因，可能是多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者不僅接診了大量雖正常自然分娩，但仍感受分娩痛苦的產(chǎn)婦，同時(shí)也接觸了個(gè)別因陰道分娩而不幸發(fā)生產(chǎn)傷及并發(fā)癥的患兒，因此，他們主觀上更容易認(rèn)為剖宮產(chǎn)的疼痛時(shí)間相對(duì)短，而新生兒發(fā)生意外的幾率相對(duì)低。

3 文化程度

CDMR的產(chǎn)婦中，多數(shù)研究結(jié)果顯示其受教育程度與分娩方式之間存在關(guān)聯(lián)，即隨著受教育年限的增加，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率也隨之增加。如巴西的研究結(jié)果顯示，受教育年限>9年可明顯增加剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.86，95%CI：1.55～2.23)[6]；意大利的研究結(jié)果也證實(shí)了，與受教育程度較高的人群相比，受教育年限偏低可明顯減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.80，95%CI：0.81～0.98)[7]；該關(guān)聯(lián)結(jié)果在配偶方也得到了驗(yàn)證，即丈夫受教育年限少可明顯減少剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.86，95%CI：0.79～0.94)，隨著受教育年限的增加，發(fā)生剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在逐漸增加。中國、泰國等國家的研究也有同樣的結(jié)論。但也有一些國家的研究顯示隨著受教育程度的增加，剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)反而逐漸減小，如比利時(shí)、瑞典、挪威和韓國等[8]。因而文化程度對(duì)CDMR影響的具體原因還有待進(jìn)一步分析，可能與各國高等教育的課程設(shè)置，培養(yǎng)理念以及社會(huì)文化因素、宗教信仰習(xí)慣等對(duì)人們的影響息息相關(guān)。

4 產(chǎn)婦心理因素

除了上述人口學(xué)特點(diǎn)影響產(chǎn)婦選擇分娩方式外，妊娠期間產(chǎn)婦的心理健康情況同樣對(duì)其有所影響[9]。隨孕周進(jìn)展而漸進(jìn)的焦慮、恐懼及抑郁等情緒不但影響了產(chǎn)婦的心理健康，也在相當(dāng)程度上損害了她們正常的認(rèn)知能力，甚至有些產(chǎn)婦急切地想盡快結(jié)束妊娠，因而選擇剖宮產(chǎn)[10]。同時(shí)不良的心理狀況影響產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，增加會(huì)陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血率和新生兒窒息率等。因而醫(yī)務(wù)工作者接診此類產(chǎn)婦時(shí)，也多傾向于剖宮產(chǎn)術(shù)。近年來，已開展導(dǎo)樂陪伴分娩、無痛分娩、水中分娩等醫(yī)療服務(wù),給產(chǎn)婦以持續(xù)的心理、感情和生理支持,消除其恐懼、焦慮、急躁的不良心理,以最佳的心理狀態(tài)轉(zhuǎn)被動(dòng)為主動(dòng),從而提高了耐痛閾,使分娩正常、自然、健康的完成，在一定程度上降低了CDMR率[11]。

5 產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)的認(rèn)知

雖然大部分產(chǎn)婦認(rèn)為選擇性剖宮產(chǎn)是不可取的[12]，認(rèn)為陰道分娩是一種自然、沒有麻醉、沒有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的胎兒出生方式；但同時(shí)也有部分產(chǎn)婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)是一種安全、出生的胎兒更聰明、且能主動(dòng)選擇胎兒出生時(shí)間的分娩方式[13]。同時(shí)，考慮到剖宮產(chǎn)不會(huì)影響產(chǎn)后性生活以及降低將來罹患盆底疾患的風(fēng)險(xiǎn)，一些產(chǎn)婦樂于選擇剖宮產(chǎn)。近年廣泛開展的孕產(chǎn)婦學(xué)校等公益性醫(yī)學(xué)知識(shí)講座，從孕早期開始，積極向孕產(chǎn)婦及家屬傳播分娩的醫(yī)學(xué)知識(shí)及最新研究進(jìn)展，不僅幫助這些家庭了解分娩常識(shí)，也有助于他們的心理從未育向?yàn)槿烁改附】颠^渡。多地的研究均已顯示醫(yī)學(xué)知識(shí)廣泛而有效的傳播可以卓有成效地降低CDMR率。

6 婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)的認(rèn)識(shí)及態(tài)度

雖然醫(yī)療工作者是CDMR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但就婦產(chǎn)科醫(yī)生講，多數(shù)認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循一定的手術(shù)指征，但對(duì)于CDMR，多數(shù)醫(yī)生普遍尊重產(chǎn)婦的選擇。各地的研究均顯示，在沒有明確的醫(yī)學(xué)指征情況下，約40%的醫(yī)生尊重產(chǎn)婦的要求，認(rèn)為產(chǎn)婦有權(quán)利選擇剖宮產(chǎn)[14]。另外，醫(yī)患關(guān)系的緊張使得醫(yī)生自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，在充分講解剖宮產(chǎn)術(shù)和自然分娩的利弊差異后，多數(shù)醫(yī)生不愿進(jìn)一步分析產(chǎn)婦自然分娩的可能性，更不愿承擔(dān)自然分娩可能出現(xiàn)的意外，而是遵照患者的要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。同時(shí)剖宮產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)效益高也使部分醫(yī)生默許了產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)要求，放寬了剖宮產(chǎn)指征[15]。

選擇性剖宮產(chǎn)在特定情況下可挽救產(chǎn)婦與胎兒生命，但是,沒有醫(yī)學(xué)指針的剖宮產(chǎn)可引起以新生兒呼吸系統(tǒng)為主的近期與遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，尤其是孕39周前發(fā)生的選擇性剖宮產(chǎn)[16]，而對(duì)產(chǎn)婦而言，不僅可能出現(xiàn)盆腹腔粘連，月經(jīng)淋漓不盡等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也將影響其下一次的妊娠結(jié)局[17]，如發(fā)生切口妊娠、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入以及子宮破裂等。因此，作為臨床工作者，充分考慮患者的年齡、確切的妊娠時(shí)間、生育計(jì)劃、文化背景等的同時(shí)，應(yīng)以產(chǎn)婦為中心,積極傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)和最新的醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，良好溝通的前提下，保護(hù)、促進(jìn)和支持自然分娩，把握剖宮產(chǎn)指征，盡量降低CDMR率，從而降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生，保障女性繼續(xù)生育的安全，以及醫(yī)療資源的合理利用。

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