張連梅 孫桂荷 崔彩梅

·護(hù)理研究·

呼吸衰竭患者氣管切開術(shù)后使用呼吸機(jī)的護(hù)理

張連梅 孫桂荷 崔彩梅

呼吸衰竭；氣管切開術(shù)后；呼吸機(jī)護(hù)理問題；護(hù)理對(duì)策

各種原因引起的肺功能障礙，以致在平靜休息時(shí)亦不能進(jìn)行足夠的氣體交換，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)，伴有或不伴有二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列病理、生理變化，以及相關(guān)臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為呼吸衰竭。氣管切開應(yīng)用呼吸機(jī)治療已成為治療呼吸衰竭及呼吸停止的有效措施之一，呼吸機(jī)產(chǎn)生通氣，以代替或者改善自主呼吸，從而達(dá)到增加通氣量，減輕呼吸消耗的目的。因此，使用呼吸機(jī)能夠明顯提高重癥患者搶救成功率[1]。但是有創(chuàng)的人工氣道一旦護(hù)理失當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致患者呼吸道阻塞、肺部感染等并發(fā)癥，從而影響患者的預(yù)后。護(hù)理問題及對(duì)策總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2008年1月至2013年1月收治的呼吸衰竭患者行氣管切開術(shù)，應(yīng)用呼吸機(jī)治療者45例，男26例，女19例；年齡15～83歲，平均年齡53.8歲。急性呼吸衰竭12例，其中顱腦外傷昏迷6例，有機(jī)磷中毒4例，高血壓、腦出血2例；慢性呼吸衰竭33例，其中慢性阻塞性肺疾病19例，結(jié)核毀損肺5例，肺間質(zhì)纖維化7例，放射性肺炎2例。

1.2 氣道管理的護(hù)理

1.2.1 病室的基本環(huán)境：寬敞、明亮、保持通風(fēng)，溫度以22～25℃ ，濕度以50%～60%為宜。

1.2.2 保持呼吸道通暢；及時(shí)吸痰、清除呼吸道分泌物是提高治愈率的有效措施之一[2]。呼吸機(jī)濕化器的水溫要保持在32～36℃。吸痰時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，①吸痰管應(yīng)選用長(zhǎng)度約為40～50 cm、粗細(xì)適宜且一次性無菌硅膠管；②每次吸痰前應(yīng)調(diào)節(jié)好吸引負(fù)壓，但要注意在沒有負(fù)壓情況下先讓吸痰管插入一定深度，然后再開放負(fù)壓，逐漸吸引痰液；③吸痰時(shí)要特別注意手法，即輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，以免造成激烈咳嗽或損傷粘膜出血，每次吸痰時(shí)間不宜超過15 s[3]；④吸痰時(shí)應(yīng)注意觀察患者生命體征，以及患者呼吸頻率、心電圖變化。

1.2.3 呼吸道濕化液：0.45%鹽水優(yōu)于我們常用的生理鹽水[4]。張旭紅[5]研究表明，生理鹽水不能和氣道分泌物混合，當(dāng)一定量的生理鹽水進(jìn)入患者呼吸道時(shí)會(huì)引起咳嗽，導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入呼吸道，從而使痰液進(jìn)一步向肺部縱深轉(zhuǎn)移。而滴入0．45%的鹽水可使呼吸道接近生理濕化狀態(tài)，能改善人工呼吸道的濕化環(huán)境，引起刺激性咳嗽的機(jī)會(huì)較少，痰液變稀，使呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，不易引起痰痂、痰栓，從而減少了肺部感染[6]，痰液稀薄還可以縮短吸痰時(shí)間，部分患者能自行將痰咳出，使呼吸道黏膜損傷出血的危險(xiǎn)大大減少[7]。

1.2．4 氣管切開的護(hù)理和固定：護(hù)理人員要善于發(fā)現(xiàn)異常情況，當(dāng)氣管切口過長(zhǎng)時(shí)，可聞及異常吹泡泡樣聲音，這是因?yàn)闅怏w從切口漏出，痰液隨氣流沖力溢出切口，此時(shí)若劇烈咳嗽，氣管套管易脫出。遇到這種情況應(yīng)徹底清理痰液，勤更換紗布，并通知醫(yī)生作必要的縫合處理。氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜可致出血、壞死，甚至導(dǎo)致氣道狹窄，應(yīng)每2～3小時(shí)放氣一次，3～5 min/次，從而減輕局部受壓，以免氣管軟骨破壞、軟化、穿孔。連接的舒適性、密閉性和穩(wěn)定性對(duì)療效和病人的耐受性影響很大[8]。氣管套管應(yīng)定時(shí)取出清洗、消毒，先用清水清洗，再用0.3%雙氧水浸泡30 min，然后用0.9%氯化鈉徹底沖洗后重新放回氣管套管內(nèi)，每次3～4 h[9]，每周2～3次[10]。

1.3 使用呼吸機(jī)的護(hù)理對(duì)策

1.3．1 心理護(hù)理:呼吸衰竭發(fā)作時(shí)患者一般呈緊張、焦慮、恐懼狀態(tài)，加上氣管切開所帶來的痛苦，患者承受身心的雙重折磨，急需我們的安慰和幫助，了解患者的心理，尊重患者，并指導(dǎo)其用手勢(shì)語言、表情、寫字板等多種形式表達(dá)需求，詳細(xì)介紹呼吸機(jī)的作用原理及使用目的，以及患者需要配合的方法，消除不良情緒，指導(dǎo)患者跟隨呼吸機(jī)有規(guī)律的放松呼吸。安排家屬陪護(hù)，減少其心理壓力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3．2 一般護(hù)理:嚴(yán)密觀察的內(nèi)容包括面色、口唇、指(趾)端的顏色及呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的變化，有異常情況要立即通知醫(yī)生，同時(shí)完善各項(xiàng)記錄。做好口腔護(hù)理．避免口腔內(nèi)滋生細(xì)菌，為防止發(fā)生褥瘡和墜積性肺炎，應(yīng)及時(shí)協(xié)助患者擦浴、翻身、拍背，昏迷患者還應(yīng)注意防止眼球干燥、污染或角膜潰爛，可用生理鹽水清洗雙眼分泌物，滴氯霉素眼藥水，并用凡士林紗布覆蓋眼睛。留置尿管者，應(yīng)每天行膀胱沖洗，以防逆行感染。為防止壓迫氣管套管下端及胃容物反流，患者應(yīng)維持半臥位，手術(shù)當(dāng)日不宜過多變換體位，以防套管脫落；日后應(yīng)定時(shí)更換體位，防止褥瘡發(fā)生[11]。

1.3．3 飲食護(hù)理:機(jī)械通氣患者不能經(jīng)口進(jìn)食，常常導(dǎo)致熱量不足，加之呼吸衰竭使呼吸耗功增加、機(jī)體發(fā)熱等因素，多數(shù)存在混合型營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能下降，感染不易控制，呼吸肌疲勞、無力，以致發(fā)生呼吸泵功能衰竭，使病情進(jìn)一步惡化。故應(yīng)合理給予鼻飼高脂肪、高蛋白、多種維生素和微量元素及低碳水化合物的飲食，必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。鼻飼期間應(yīng)行每日2次的口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜是否完整，預(yù)防潰瘍。鼻飼時(shí)速度適中，不宜過快，每次總量不能超過250 ml，鼻飼前后注入溫開水約20 ml，保持鼻飼管通暢。

1.3．4 脫機(jī)后的護(hù)理拔管前應(yīng)評(píng)估患者呼吸功能的恢復(fù)情況，若患者經(jīng)過治療后，神智清醒，自主呼吸恢復(fù)，咳嗽有力可自行咳痰， 自主呼吸平穩(wěn)方可試驗(yàn)堵管。臨床上一般采用間斷脫機(jī)的方法[12]，依次1/2、2/3、全堵，每個(gè)步驟嚴(yán)密觀察12～24 h，如患者無呼吸困難，血氧飽和度在95%以上，心率、血壓均平穩(wěn)，即可拔除套管[13]。拔管后的瘺口用75%的酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏粘貼，2～3 d即可愈合，愈合不良時(shí)，給予縫合[14]。

2 結(jié)果

全部45例患者均無感染發(fā)生，其中41例患者在經(jīng)過臨床治療及護(hù)理后逐漸脫機(jī)，另有4例患者需仍需長(zhǎng)期呼吸機(jī)輔助呼吸。

3 討論

呼衰患者一般病情較重，不及時(shí)治療愈后較差。呼吸機(jī)是治療呼吸衰竭與呼吸停止的有效措施之一，呼吸機(jī)的護(hù)理由為重要，因?yàn)楹粑鼨C(jī)的護(hù)理是一個(gè)綜合的過程，因此在臨床護(hù)理過程中加強(qiáng)患者及其家屬對(duì)呼吸機(jī)使用的認(rèn)識(shí)，配合的好壞直接影響臨床工作。在呼吸機(jī)的使用過程中，應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)格按照規(guī)程操作，保證儀器的正常運(yùn)作。并且營(yíng)造一個(gè)舒適、干凈的治療環(huán)境，尤其應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)密的消毒隔離。此外，作為臨床護(hù)理人員，還應(yīng)有過硬的吸痰技術(shù)及臨床護(hù)理機(jī)能，熟悉呼吸機(jī)的基本操作。只有這樣，才能有效的預(yù)防由于護(hù)理不當(dāng)而造成的患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者手術(shù)成功率。

1 李奎開．例氣管切開術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)患者的護(hù)理．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，11：20．

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5 張旭紅．人工氣管濕化的研究進(jìn)展．天津護(hù)理，2009，17：60-61．

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.069

075000 河北省張家口市第一人民醫(yī)院

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1002-7386(2014)04-0626-03

2013-08-05)