趙麗

上消化道出血特別是食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后極差，引起嘔血、便血，嚴(yán)重威脅患者生命［1］。我科在2011年4月至2012年10月收治的53例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者，護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者53例，食管靜脈曲張均經(jīng)食道鋇餐及纖維胃鏡檢查證實(shí)，其中男34例，女19例;年齡20～76歲，平均年齡45歲。

1.2 治療方法 本組患者均采取積極的內(nèi)科治療措施:如采用垂體后葉素靜脈輸液，口服凝血酶，經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素、補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)、維持水與電解質(zhì)酸堿平衡，其中38名患者采用三腔兩囊管壓迫止血，12名患者采取纖維內(nèi)鏡下止血。

1.3 隨訪 出院后隨訪1年。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)積極內(nèi)科治療和護(hù)理，康復(fù)出院47例，自動(dòng)出院3例，死亡3例。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 預(yù)見性護(hù)理 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者通常發(fā)病突然，出血量大，常會(huì)誘發(fā)肝性腦病，嚴(yán)重威脅患者生命。護(hù)理人員應(yīng)全面了解消化道出血的病因及出血對機(jī)體的影響，把護(hù)理工作做在癥狀出現(xiàn)之前，增強(qiáng)預(yù)見性。具體需要:嚴(yán)密觀察患者病情，加強(qiáng)出血高發(fā)季節(jié)(如寒冷季節(jié))［2］、高發(fā)時(shí)間段(如夜間)的病情觀察［3］;及早發(fā)現(xiàn)出血征兆:如胃部不適、頭暈和心悸等，提示有嘔血的可能;如出現(xiàn)腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等癥狀則提示便血的可能;如患者表現(xiàn)煩躁不安、口渴、心慌、皮膚黏膜蒼白等通常提示有出血的可能;指導(dǎo)患者合理休息;積極避免可誘發(fā)出血的誘發(fā)因素，如便秘，劇烈咳嗽、頻繁嘔吐、用力排便、體位的迅速改變等均可引起腹內(nèi)壓的突然增高，從而有使曲張的食管靜脈破裂再次出血的可能;積極預(yù)防感染;保持病室溫度適宜，避免受涼;采取多種形式進(jìn)行宣傳指導(dǎo)和監(jiān)督。

3.2 一般性護(hù)理

3.2.1 密切觀察患者病情變化15～30 min測量一次生命體征或給予心電監(jiān)測，注意神志變化，皮膚色澤，肢端溫度，出入量并準(zhǔn)確記錄。血壓的變化是判斷是否出血的重要指標(biāo)，必要時(shí)行中心靜脈壓測定。嚴(yán)密觀察嘔血、黑便的顏色、性狀、量、出血時(shí)間和出血次數(shù)并詳細(xì)記錄。

3.2.2 出血期應(yīng)采取絕對臥床休息，保持安靜，取平臥位并將下肢略抬高30°，以保持腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口鼻內(nèi)的血跡避免誤吸引起的窒息，必要時(shí)給予氧氣的吸入，以氧濃度為33%～41%為宜?；顒?dòng)性出血期間應(yīng)禁食，忌用口服藥。依據(jù)臨床表現(xiàn)及時(shí)判斷出血情況，當(dāng)失血量為500 ml時(shí)，患者表現(xiàn)為怕冷、皮膚蒼白、勁靜脈陷落;當(dāng)失血量達(dá)1 000 ml時(shí)，患者主訴口渴、尿少、伴血壓下降至 90 mm Hg，心率 100次/min，血紅蛋白100 g/L;當(dāng)失血量達(dá)1 500 ml時(shí)，患者表現(xiàn)為躁動(dòng)、皮膚濕冷、尿少、血壓下降至60～80 mm Hg以下，心率＞100次/min，血紅蛋白降至70 g/L。同時(shí)還應(yīng)做好尿量的觀察與記錄。尿量是反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況的有效指標(biāo)，當(dāng)24 h尿量少于400 ml時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

3.2.3 迅速有效的止血和補(bǔ)充血容量是搶救肝硬化合并上消化道大出血的關(guān)鍵。護(hù)理人員要有強(qiáng)烈的搶救意識，熟練掌握搶救措施，在短時(shí)間內(nèi)迅速建立2～3條靜脈通道，保證有效循環(huán)，一條保證通暢快速輸血，盡量使用新鮮血避免誘發(fā)肝性腦病，另外一條用于靜脈輸注用藥，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，根據(jù)血壓、生命體征以及血紅蛋白和尿量的變化結(jié)果及時(shí)調(diào)整輸液、輸血的速度，當(dāng)收縮壓低于70 mm Hg時(shí)應(yīng)加壓輸血，當(dāng)血壓恢復(fù)或接近至正常時(shí)應(yīng)放慢輸液速度，以免血壓過高引發(fā)新的出血。準(zhǔn)備吸引器、氧氣、三腔管等搶救物品，對出血量多且難以止血需要外科手術(shù)治療者，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2.4 做好三腔兩囊管壓迫止血護(hù)理。插管前做好與患者的解釋溝通工作并檢查胃囊、食管囊有無漏氣，測試氣囊容量和壓力，插管后要觀察壓迫是否有效，患者有無胸悶、心慌，以便及時(shí)處理。插管期間密切注意插管有無移位或滑出，每隔12 h將食管囊放氣并放松牽引1次，以免食管粘膜因受壓時(shí)間過久而導(dǎo)致缺血性壞死，15～20 min后再將氣囊充氣加壓。三腔管放置48～72 h后，若無活動(dòng)性出血，可先抽出囊內(nèi)氣體，再繼續(xù)觀察12 h，洗胃后洗出液無血性內(nèi)容物、患者大便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰后，可考慮拔管。拔管后繼續(xù)觀察患者生命體征，警惕再出血的可能。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理 做好口腔護(hù)理，禁食期間口腔護(hù)理2次/d;三腔管壓迫止血期間保持鼻粘膜的清潔濕潤，及時(shí)清理分泌物和結(jié)痂;需長期臥床者應(yīng)保持皮膚清潔干燥，防止褥瘡、呼吸道和尿道感染的發(fā)生;注意室內(nèi)衛(wèi)生和空氣流通，防止并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 預(yù)防肝性腦病護(hù)理 肝性腦病是由于肝細(xì)胞功能衰竭或廣泛門-腔側(cè)支循環(huán)或門-腔靜脈分流術(shù)后來自腸道的有毒分解產(chǎn)物未能被肝細(xì)胞代謝解毒而進(jìn)入體循環(huán)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，而引起精神、神經(jīng)癥狀或昏迷［4］。因此對于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)及時(shí)清除胃腸道內(nèi)積食、積血及其他含氨物。多采用灌腸或?qū)a法，忌用肥皂液灌腸。密切觀察患者神志、語言和行為，一旦出現(xiàn)肝性腦病前兆癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，同時(shí)限制鈉鹽和蛋白質(zhì)。

3.5 飲食護(hù)理 飲食護(hù)理是終身性的護(hù)理措施。急性出血期應(yīng)絕對禁食，出血停止后1～2 d可進(jìn)食少量流質(zhì)無渣食物，宜選用堿性食物中和胃酸，收斂黏膜，有助于止血防止過熱過量誘發(fā)再出血。合并腹水者給予低鹽高熱量飲食，同時(shí)限制水分及蛋白質(zhì)的攝人，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。康復(fù)期指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，采用少食多餐，進(jìn)食高碳水化合物及富含維生素的新鮮食物。禁忌飲酒及食用產(chǎn)氨、產(chǎn)氣過多的粗糙食物和過熱、刺激性強(qiáng)的食物。

3.6 心理護(hù)理 肝硬化患者由于病程長，預(yù)后差，情緒易悲觀、失去信心，不能積極主動(dòng)配合治療，或發(fā)生出血時(shí)緊張、恐懼、害怕死亡，導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血壓升高，腸蠕動(dòng)增加，從而加重出血或?qū)е略俪鲅?。因而護(hù)士人員應(yīng)有針對性的給予患者安慰，消除其恐懼緊張心理，讓患者產(chǎn)生安全感，穩(wěn)定患者情緒，使其樹立信心，積極配合治療。特別在三腔兩囊管壓迫止血會(huì)引起患者明顯不適感時(shí)，護(hù)理人員要耐心說明氣囊壓迫的過程、重要性和注意事項(xiàng)，取得患者的合作。除此之外，還應(yīng)重視對家庭和社會(huì)人員良好的衛(wèi)生宣傳教育，充分發(fā)揮他們在該疾病治療過程中的積極作用，如給患者心理安慰，使患者保持積極的態(tài)度等。

3.7 出院指導(dǎo) 食道靜脈曲張破裂出血易反復(fù)出血，因此患者出院后仍應(yīng)密切觀察有無再出血。多臥床休息，并做有節(jié)律的深呼吸，有助血液回流。生活規(guī)律，保證充足睡眠，情緒穩(wěn)定，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，不宜勞累，預(yù)防感冒和腹瀉，杜絕任何可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加的活動(dòng)。定期復(fù)查，按時(shí)用藥。少食多餐，選擇易消化、營養(yǎng)豐富的軟性食物，戒煙酒。

肝硬化常見的并發(fā)癥是上消化道出血，其發(fā)病急、出血量大是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。因此，首先護(hù)理人員本身要有較高的素質(zhì)，要有良好的心理素質(zhì)，遇到病情突然變化要鎮(zhèn)定;其次要有扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)理論知識和嫻熟的搶救技術(shù)，密切觀察病情變化，正確的判斷、準(zhǔn)確及時(shí)的搶救和處理為肝硬化合并上消化道出血搶救成功提供保證。同時(shí)深入做好衛(wèi)生宣傳教育及心理指導(dǎo)，取得患者的信任及積極配合對疾病的康復(fù)也起著重要的促進(jìn)作用。這樣才能更好地服務(wù)患者，挽救患者的生命。

1 郭淑芳.肝硬化合并上消化道出血患者的護(hù)理.護(hù)理研究，2004，18:310.

2 王肅清，習(xí)雨.肝硬化合并上消化道出血的四季分布調(diào)查與防護(hù).實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18:64-65.

3 羅莎莉，周彤.門脈高壓患者上消化道出血的時(shí)間分析與護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2000，35:402-404.

4 陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1685-1688.