郝素英

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸科，北京 100076)

何明教授治療慢性咳嗽臨床經(jīng)驗(yàn)

郝素英

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸科，北京 100076)

咳嗽；慢性??；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；何明

慢性咳嗽是指咳嗽時(shí)間持續(xù)在8周以上，又無(wú)明顯肺部疾病表現(xiàn)的咳嗽，咳嗽往往是患者惟一的就診癥狀。本病病因復(fù)雜，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽及上氣道咳嗽綜合征等均是慢性咳嗽的最常見原因[1]，臨床多采用抗組胺、激素、平喘等對(duì)癥治療。

何明，主任醫(yī)師，教授，全國(guó)著名呼吸病專家，北京市第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)呼吸科臨床、教學(xué)及科研工作30余年。何教授認(rèn)為，在慢性咳嗽的中醫(yī)藥治療中應(yīng)注意辨病與辨證相結(jié)合，辨病可以從整體把握疾病的發(fā)展和變化趨勢(shì)，辨證則是中醫(yī)學(xué)的精髓和根本，所以在掌握慢性咳嗽變化規(guī)律的基礎(chǔ)上，審證求因，辨證施治，經(jīng)臨床觀察療效明顯?，F(xiàn)將何教授治療慢性咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)詳述如下。

1 病因病機(jī)

咳嗽通常分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽2類，外感咳嗽為外感六淫、疫癘時(shí)邪及環(huán)境因素所致，內(nèi)傷咳嗽為飲食、情志、臟器疾患等內(nèi)生病邪引起，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，遷延不愈，表現(xiàn)為咳嗽反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)纏綿。慢性咳嗽涉及的疾病范圍廣，外感、內(nèi)傷癥狀均不明顯，每遇冷空氣、異味刺激及情志變化等因素誘發(fā)或加重，難以按外感、內(nèi)傷論治，故常一并論之[2]，然何教授多有自己獨(dú)到見解。

咳嗽變異性哮喘多因稟賦特異，氣虛，肺衛(wèi)不固，外感風(fēng)邪，不得外達(dá)，氣機(jī)升降失調(diào)，風(fēng)邪內(nèi)伏，氣道攣急所致，辨證當(dāng)屬風(fēng)邪伏肺[3]。風(fēng)邪伏肺證是何明教授對(duì)慢性咳嗽中不同于風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥，但具有風(fēng)證表現(xiàn)證候特征的一類咳嗽的概括，咳嗽多無(wú)痰或少痰，突然發(fā)作，出現(xiàn)陣咳、頓咳，甚至嗆咳等?！夺t(yī)學(xué)入門》咳嗽總論中“風(fēng)乘肺咳，則鼻塞聲重，口干喉癢，語(yǔ)未竟而咳”所言，咳嗽一病，病初常?！帮L(fēng)邪犯肺”，病久至慢性咳嗽階段，常常有“風(fēng)邪伏肺，肺氣上逆”的基本病機(jī)。風(fēng)邪伏肺證其本質(zhì)當(dāng)屬外感失治，邪內(nèi)伏于肺絡(luò)，肺氣失宣，氣機(jī)不利，氣道攣急所致。

胃食管反流性咳嗽多由肝氣郁結(jié)，肝郁化火橫逆犯胃，肝胃郁熱，胃失和降，肺胃不和，肺氣上逆所致，辨證當(dāng)屬肝胃郁熱，肺胃不和證。脾胃的主要功能活動(dòng)就是升清降濁，它既可引肝升之氣克制肺降之氣，亦可引肺降之氣克制肝升之氣?！夺t(yī)門棒喝》言“升則賴脾氣之左旋，降則賴胃之右轉(zhuǎn)”，《素問(wèn)·咳論》言“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言“喘出于肝”。由上述可見，肺氣的功能活動(dòng)與肝、脾、胃密切相關(guān)，肝、脾、胃的氣機(jī)升降均可影響到肺。肝居于中焦，屬木，性喜條達(dá)升發(fā)，肺居于上焦，屬金，其氣以降為順。肝與肺，一升一降，相互制約，則氣機(jī)升降有序；若肝失疏泄，郁而化火，可導(dǎo)致肝肺氣機(jī)失調(diào)。《素問(wèn)·咳論》云咳病“聚于胃，關(guān)于肺”，明確指出了咳嗽與脾胃之間的密切關(guān)系?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》解釋“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順……乃有時(shí)胃氣不下行而轉(zhuǎn)上逆，推其致病之由，或因急躁多怒，肝膽氣逆上干……而胃受肝膽沖氣之排擠，其勢(shì)不能下行，轉(zhuǎn)隨其排擠之力而上逆”。肝主疏泄而喜條達(dá)，若情志不舒，則肝氣郁結(jié)不得升發(fā)疏泄，橫逆犯胃，或日久化熱，邪熱犯胃，逆而上沖，使肺失宣降，肺氣上逆而作咳。

上氣道咳嗽綜合征多因肺氣虧虛，外感風(fēng)邪侵襲鼻咽各孔竅，邪氣留戀，日久化熱生痰，以致痰濁阻竅，肺熱郁閉，辨證當(dāng)屬風(fēng)痰阻竅，肺熱郁閉證?！鹅`樞·本臟》“凡外因百病之襲人，必先于表。表氣壯則衛(wèi)固榮守，邪由何入”，《靈樞·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“肺主皮毛……肺主鼻……在體為皮毛，在臟為肺……在變動(dòng)為咳”，表明外邪襲肺兩條途徑，或先侵及鼻竅而后傳至于肺，或從皮毛侵入，因鼻為肺竅，肺主衛(wèi)外，肺氣虧虛，易遭外邪侵襲，鼻竅初感于風(fēng)寒、風(fēng)濕等外邪，鼻竅不利，肺氣壅遏不宣，宣肅、布津失常，鼻涕，咯痰，反復(fù)刺激，咽喉不利，痰濕阻滯，留著浸漬，久結(jié)不解，則可出現(xiàn)咽癢不適，咽喉部黏液附著感，頻繁清嗓，風(fēng)痰伏肺，鼻咽不利，風(fēng)痰不祛，肺絡(luò)不清，則咳嗽、咳痰不止，由此造成病久反復(fù)難愈之勢(shì)。

2 辨治思路

2.1 風(fēng)邪伏肺證 患者多由于稟賦特異，氣虛，肺衛(wèi)不固，外感風(fēng)邪，不得外達(dá)，氣機(jī)升降失調(diào)，風(fēng)邪內(nèi)伏，氣道攣急所致。癥見陣發(fā)性咳嗽，咽癢即咳，干咳少痰或無(wú)痰，遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥后咳嗽加劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮或緊或弦。氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。治宜疏風(fēng)宣肺，緩急止咳。常用藥物：炙麻黃、杏仁、紫蘇子、紫菀、白前、百部、炙枇杷葉、訶子、玄參、射干、蟬蛻、青風(fēng)藤、紫蘇葉、桔梗、烏梅等。

2.2 肝胃郁熱，肺胃不和證 由于平素肝氣郁結(jié)，肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃郁熱，可影響到胃之通降。若胃失通降，氣逆不順，波及于肺，肺胃不和，引起肺失宣降，肺氣上逆而咳。癥見嗆咳或咳嗽，無(wú)痰或少痰，白天或直立位時(shí)明顯，大部分患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)性咳嗽，伴胸骨后的燒灼感，泛酸，燒心，噯氣，口渴喜冷，口臭心煩，胸悶，多食易饑，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜疏肝理氣，降逆清胃，化痰止咳。常用方藥：柴胡、黃芩、白芍藥、紫蘇子、陳皮、半夏、砂仁、生薏苡仁、黃連、生石膏、香附、煅瓦楞子、海螵蛸、桑白皮、杏仁、炙枇杷葉、浙貝母等。

2.3 風(fēng)痰阻竅，肺熱郁閉證 因肺氣虧虛，外感風(fēng)邪侵襲鼻咽各孔竅，邪氣留戀，日久化熱生痰，以致痰濁阻竅，肺熱郁閉所致。癥見咳嗽，咯大量黃痰或白黏痰，伴鼻塞，噴嚏，鼻流濁涕，咽部異物感或燒灼感，頭痛，聲音嘶啞，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。治宜補(bǔ)益肺氣，清熱祛風(fēng)通竅，利咽化痰止咳。常用方藥：生黃芪、桑白皮、杏仁、陳皮、半夏、厚樸、茯苓、紫蘇子、荊芥、辛夷、蒼耳子、玄參、射干、蟬蛻、黃芩、連翹、白芷、川芎、桔梗、炙枇杷葉、荊芥等。

3 典型病例

例1 馬某，女，62歲。2011-10-17初診?？人?個(gè)月余。患者6個(gè)月前感冒后出現(xiàn)咳嗽，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治療癥狀未見緩解，現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，干咳少痰，每遇冷空氣或異味刺激后咳嗽加重，夜間明顯，咽癢即咳，偶有胸悶氣急，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。診斷：咳嗽，風(fēng)邪伏肺證。處方：炙麻黃6g，杏仁9g，紫蘇子10g，紫菀10g，炙百部10g，炙枇杷葉15g，玄參15g，射干10g，蟬蛻10g，青風(fēng)藤15g，紫蘇葉10g，烏梅10g，訶子10g，浙貝母10g，黃芩12g，連翹15g，桑白皮15g，生黃芪20g。日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服，共7劑。2011-10-24二診，已無(wú)胸悶氣急，對(duì)異味刺激敏感性降低，咽癢好轉(zhuǎn)，夜間刺激性干咳減輕，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。予前方去浙貝母、黃芩以防苦寒傷胃，加桔梗6g、北沙參30g、麥門冬15g養(yǎng)陰潤(rùn)肺利咽。繼續(xù)服用7劑。咳嗽明顯好轉(zhuǎn)。鞏固治療1個(gè)月余咳嗽消失。

按：本患因風(fēng)邪犯肺，郁閉肺氣，氣機(jī)升降失調(diào)，肺氣上逆，導(dǎo)致咳嗽頻繁，咽癢等不適。風(fēng)邪犯肺，日久內(nèi)伏可致氣道攣急失暢，故見氣道敏感，氣道反應(yīng)性增高，接觸冷熱空氣刺激或吸入異味等均可誘發(fā)咳嗽。方中麻黃、杏仁、紫蘇子宣肺降氣止咳，疏散表邪；紫菀、炙枇杷葉、炙百部潤(rùn)肺化痰止咳；玄參、射干、紫蘇葉、青風(fēng)藤、蟬蛻疏風(fēng)解痙，潤(rùn)燥清肺利咽；浙貝母、黃芩、連翹、桑白皮清肺化痰止咳；烏梅、訶子斂肺止咳；生黃芪補(bǔ)肺益氣固表。

例2 李某，女，72歲。2011-12-21初診。間斷咳嗽2個(gè)月?；颊呖人?，咳少量白痰，胃脘脹滿，惡心，時(shí)有泛酸燒心，平素易怒，喜嘆氣，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈滑。既往曾有反流性食管炎病史。診斷：咳嗽，肝胃郁熱，肺胃不和。處方：柴胡10g，白芍藥10g，紫蘇子10g，黃芩12g，半夏9g，砂仁6g，生薏苡仁20g，黃連3g，生石膏30g，香附10g，煅瓦楞子15g，海螵蛸15g，桑白皮15g，杏仁9g，浙貝母10g，炙枇杷葉10g，炙百部10g。日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服，共7劑。2011-12-28二診，患者自訴上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療1個(gè)月后咳嗽消失。

按：患者平素易怒，肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃不和，則胃脘脹滿；肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃郁熱，肝胃不和，故泛酸燒心，惡心；肺胃不和，肺氣上逆，故咳嗽。方中柴胡、香附、砂仁、白芍藥疏肝解郁，行氣和胃；生石膏、黃芩、半夏、黃連清泄肺胃之熱；紫蘇子降逆化痰止嘔；煅瓦楞子、海螵蛸抑酸止痛；桑白皮、杏仁、浙貝母、炙枇杷葉、炙百部清肺化痰止咳。

例3 高某，女，54歲。2012-01-07初診。間斷咳嗽6個(gè)月?；颊呒韧儜?yīng)性鼻炎病史30余年，6個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯黃痰，伴鼻塞，噴嚏，鼻流濁涕，咽部異物感，聲音嘶啞，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：咳嗽，氣虛痰濁，風(fēng)邪阻竅，肺熱郁閉。處方：生黃芪15g，桑白皮15g，杏仁9g，陳皮10g，半夏9g，厚樸6g，茯苓15g，紫蘇子10g，荊芥10g，辛夷(包)10g，蒼耳子10g，玄參15g，射干10g，蟬蛻10g，黃芩12g，連翹15g，白芷10g，川芎10g，桔梗6g。日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服，共7劑。2012-01-14二診，咳嗽、咳痰、鼻流濁涕以及咽部異物感較前減輕。繼續(xù)服用1個(gè)月后病情基本控制，咳嗽消失。

按：患者既往變應(yīng)性鼻炎病史，肺氣素虛，感受外邪，入里化熱，肺熱郁閉，痰熱內(nèi)生，又肺開竅于鼻，故痰熱阻閉于肺竅，則出現(xiàn)咳嗽，咯痰，伴鼻塞，鼻流濁涕；肺熱郁閉，痰氣交阻，互結(jié)咽喉，故咽部異物感。方中生黃芪補(bǔ)肺益氣固表；桑白皮、杏仁清肺止咳化痰；陳皮、半夏、厚樸、茯苓、紫蘇子行氣解郁，化痰散結(jié)；黃芩、連翹清泄肺熱；辛夷祛風(fēng)通竅，配蒼耳子加強(qiáng)祛風(fēng)除濕通鼻竅之功；荊芥、蟬蛻、白芷、川芎祛風(fēng)通竅；玄參、射干、桔梗清熱解毒利咽。

4 體 會(huì)

隨著自然環(huán)境和人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，咳嗽發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響人體健康。當(dāng)前咳嗽已經(jīng)成為呼吸科門診的主要病種，尤其是慢性咳嗽，此類咳嗽涉及的疾病范圍廣，臨床治療棘手。中醫(yī)學(xué)對(duì)治療咳嗽有大量的文獻(xiàn)記載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其治療強(qiáng)調(diào)從整體進(jìn)行調(diào)治。清·費(fèi)伯雄指出“心、肝、脾、腎四經(jīng)各有咳嗽之癥，不過(guò)假途于肺耳！后人不明此義，一遇咳嗽，不辨其所以致咳之由，但從肺治，又安怪其效者少，而不效者多耶”，這些都體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和辨證論治的思想，也正是中醫(yī)治病的優(yōu)勢(shì)所在。何明教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，慢性咳嗽的外感、內(nèi)傷癥狀均不明顯，臨床證型以風(fēng)邪伏肺、肝胃郁熱肺胃不和證、風(fēng)痰阻竅肺熱郁閉等多見，且中醫(yī)藥治療具有一定的優(yōu)勢(shì)和較好的臨床療效，對(duì)臨床治療有一定指導(dǎo)作用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6):407-413.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì).咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2011版)[J].中醫(yī)雜志，2011，52(10):896-899.

[3] 疏欣楊，楊道文.晁恩祥治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥，2010，29(5):337-338.

(本文編輯：石 康)

郝素英(1977—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事呼吸內(nèi)科疾病的診斷、治療及研究工作。

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