王海英 江 晨 谷佃寶

(江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院外三科，江蘇 贛榆 222100)

現(xiàn)代醫(yī)藥

老年腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)臨床療效比較

王海英 江 晨 谷佃寶

(江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院外三科，江蘇 贛榆 222100)

目的對(duì)比老年腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效。方法將93例老年腹股溝疝患者根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法分為2組，傳統(tǒng)組46例，采用腹股溝管后壁修補(bǔ)術(shù)；無(wú)張力組47例，采用Lichtenstein或Millikan術(shù)。觀察2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后止痛劑使用率、陰囊水腫及血腫、尿潴留，追蹤隨訪(fǎng)2年內(nèi)復(fù)發(fā)率。結(jié)果無(wú)張力組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后止痛劑使用率、尿潴留、陰囊水腫及血腫發(fā)生率，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，可作為老年人腹股溝疝首選術(shù)式。

疝，腹股溝；老年人；修復(fù)外科手術(shù)

隨著我國(guó)人口逐漸進(jìn)入老齡化，老年腹股溝疝發(fā)病率也逐年增高，其發(fā)病的主要原因?yàn)楦贡趶?qiáng)度降低和腹內(nèi)壓增高兩大因素，是普外科常見(jiàn)病之一。我國(guó)60歲以上老年人腹股溝疝發(fā)病率和患病率均高于中年人[1]，以老年男性多見(jiàn)，這與男性腹股溝解剖結(jié)構(gòu)和老年人腹股溝組織薄弱有關(guān)。1887年Bassini[2]首創(chuàng)了經(jīng)典的腹股溝管后壁修補(bǔ)術(shù)(傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù))，它是將有缺陷的、有距離的、來(lái)源不同的組織進(jìn)行高張力性修補(bǔ)，1989年Lichtenstein等[3]提出無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，它是采用生物合成材料在無(wú)張力情況下進(jìn)行修補(bǔ)。為探討無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)在治療老年腹股溝疝的優(yōu)缺點(diǎn)，2008-05—2012-05，我們對(duì)93例腹股溝疝老年患者隨機(jī)分別采用以上2種手術(shù)方式進(jìn)行治療，并隨訪(fǎng)2年，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《外科學(xué)》[4]確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡>60歲；均滿(mǎn)足腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且知情同意并簽訂知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除嚴(yán)重心、腎等臟腑器官功能障礙者；血液、精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 一般資料 全部93例均為我院外三科腹股溝疝老年患者，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法分為2組。無(wú)張力組47例，男28例，女19例；年齡61～85歲，平均(68.5±12.6)歲；病程4～16個(gè)月，平均(8.1±4.3)個(gè)月；單側(cè)疝37例，雙側(cè)疝10例；初次手術(shù)28例，復(fù)發(fā)再次手術(shù)19例；腹股溝斜疝34例，腹股溝直疝13例；合并前列腺增生20例，慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病32例，糖尿病3例。傳統(tǒng)組46例，男26例，女20例；年齡60～82歲，平均 (67.3±13.5)歲；病程3.5～15個(gè)月，平均(8.4±3.9)個(gè)月；單側(cè)疝35例，雙側(cè)疝11例；初次手術(shù)26例，復(fù)發(fā)再次手術(shù)20例；腹股溝斜疝31例，腹股溝直疝15例；合并前列腺增生19例，慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病30例，糖尿病5例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 2組均完善術(shù)前常規(guī)檢查，如X線(xiàn)胸片、心電圖、血脂、血糖及肝腎功能等，對(duì)合并有前列腺增生、高血壓、糖尿病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師協(xié)助處理及治療，待符合手術(shù)條件后再行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉方式均采用硬膜外麻醉或硬膜外麻醉聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯麻醉。①傳統(tǒng)組：采用腹股溝管后壁修補(bǔ)術(shù)，即Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)。②無(wú)張力組：采用Lichtenstein或Millikan術(shù)[5]。手術(shù)做常規(guī)疝切口約4cm，切開(kāi)腹外斜肌腱膜后尋找疝囊，將游離疝囊至頸部，如疝囊小，不切開(kāi)；如疝囊大，則在距內(nèi)環(huán)口4～5cm處近端縫扎疝囊使其變成小疝囊，將疝囊回納腹腔，根據(jù)缺損大小采用填充物填塞疝環(huán)，囑患者咳嗽，證實(shí)填充物到位，將填充物外瓣與疝環(huán)固定4～8針，再將補(bǔ)片置于精索后方，并與周?chē)M織縫合以防止補(bǔ)片移位，再按層縫合外層組織，術(shù)后沙袋壓迫手術(shù)部位置6h以上。

1.4 觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后止痛劑使用率、陰囊水腫及血腫、尿潴留，追蹤隨訪(fǎng)2年內(nèi)復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 2組患者均手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，全部治愈出院。2年內(nèi)無(wú)張力組堅(jiān)持隨訪(fǎng)45例，傳統(tǒng)組堅(jiān)持隨訪(fǎng)43例。

2.2 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

組 別n術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)下床活動(dòng)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)無(wú)張力組4742．8±12．0?57．9±7．7?13．6±2．6?13．0±2．7?傳統(tǒng)組4655．7±11．777．0±16．215．1±3．315．6±2．9

與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，無(wú)張力組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥及2年復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥及2年復(fù)發(fā)率比較 例(%)

與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，無(wú)張力組術(shù)后止痛劑使用率、尿潴留、陰囊水腫及血腫發(fā)生率，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

腹股溝疝是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要原因是隨著年齡的增長(zhǎng)，腹股溝區(qū)組織出現(xiàn)退化萎縮，強(qiáng)度減弱，薄弱松弛，組織缺損，加上老年人常伴有引起腹內(nèi)壓增高的慢性疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺增生及便秘等，更易引起腹股溝疝。據(jù)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上人群腹股溝疝患病率為5.9%～11.8%[6]。另外，老年人全身代謝功能減退，對(duì)疾病及手術(shù)的反應(yīng)和耐受力較差，直接影響了手術(shù)創(chuàng)傷后的康復(fù)能力及抵抗力，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，較易出現(xiàn)并發(fā)癥，而腹股溝疝惟一的治療方法是進(jìn)行手術(shù)結(jié)扎疝囊和修補(bǔ)缺損的腹壁。老年人因以上因素多放棄手術(shù)而采用保守治療，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量。因此，選擇適宜的老年腹股溝疝患者手術(shù)方式具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)方法以腹股溝管壁加強(qiáng)或修補(bǔ)為主要內(nèi)容，主要有Bassini、Halsted、McVay、Ferguson等術(shù)式，但實(shí)踐證明以上術(shù)式不是老年患者的最佳術(shù)式。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)缺點(diǎn)是張力大，術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后需臥床休息數(shù)日及術(shù)后不宜重體力勞動(dòng)等[7]。1989年Lichtenstein等使用一種用生物合成材料在無(wú)張力的情況下加強(qiáng)腹股溝管后壁，該術(shù)式不但能夠修復(fù)缺損組織，同時(shí)能夠刺激白體纖維細(xì)胞進(jìn)入補(bǔ)片從而對(duì)抗較高腹壓，在臨床上得到認(rèn)可；Millikan術(shù)式是采用生物材料在無(wú)張力情況下修復(fù)腹橫筋膜。該類(lèi)術(shù)式的指導(dǎo)理念為無(wú)張力修復(fù)，其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等[8]，與本研究結(jié)果相符。

二者之所以有如此區(qū)別，主要是由于手術(shù)理念不同，即是否有張力和無(wú)張力修復(fù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法將有缺陷的組織進(jìn)行高張力修補(bǔ)，張力大，不能產(chǎn)生牢固的粘連愈合，加之老年人伴有的腹壓增高疾病，且因?yàn)榻Y(jié)扎使局部張力進(jìn)一步增強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增大等誘因的作用下很容易撕裂，故傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率較高[9]。無(wú)張力修補(bǔ)保存了腹股溝管的正常生理解剖狀態(tài)，利用錐形疝環(huán)填充物分散腹腔內(nèi)壓，并由補(bǔ)片彌補(bǔ)局部組織的薄弱或缺損，保持生理解剖結(jié)構(gòu)，減輕局部張力，經(jīng)組織粘合及細(xì)胞滲透到移植物，使后壁或腹壁切口組織更加牢固，故術(shù)后復(fù)發(fā)率低[10]。因此我們認(rèn)為，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)為老年人腹股溝疝首選術(shù)式，但不注意手術(shù)準(zhǔn)備及細(xì)致耐心等仍會(huì)有并發(fā)癥的發(fā)生。為使手術(shù)成功，我們認(rèn)為應(yīng)做到：術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，積極治療心肺疾病，控制肺部感染，控制各種導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素，保持大小便通暢等；術(shù)中修補(bǔ)完全，充分做到無(wú)張力等；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，早期下床活動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染和尿路感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

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(本文編輯：曹志娟)

Comparativeanalysisofherniatension-freehernioplastyandtraditionalhernioplastyintreatmentofinguinalinelderlypatients

WANGHaiying,JIANGChen,GUDianbao.

SurgeryDepartmentThree，GanyuPeople’sHospitalofJiangsuProvince,Jiangsu,Ganyu222100

ObjectiveTo compare the clinical effect of hernia tension-free hernioplasty and traditional hernioplasty in treatment of inguinal in elderly patients.Methods93elderly inguinal patients were randomly assigned into two groups with the treatment of hernia tension-free hernioplasty and traditional hernioplasty respectively from May 2008 to May 2012in our hospital. The average bleeding volume during operation and the average time of operation, activating on and out of bed and hospital in two groups were compared between. Postoperative analgesic use rate, complications and recurrence rate follow-up after 2-years were recorded.ResultsThe average bleeding volume during operation and the average time of operation, activating on and out of bed and hospital in traditional hernioplasty group were (55.70±11.7)ml, (77.0±16.2)min, (15.1±3.3)h and (15.6±2.9)d respectively. That of hernia tension-free hernioplasty group were (42.8±12.0)ml, (57.9±7.7)min, (13.6±2.6)h and (13.0±2.7)d. There were differences between the two groups (P<0.05). So were the rate of postoperative analgesic using and edema and hematoma of scrotum (P<0.05). It was not significant about urinary retention(P=0.096，P>0.05). The recurrence rates follow-up after 2-years in two groups were significant(P<0.05).Conclusions Tension-free hernioplasty is superior to the traditional hernioplasty and can be used as the first choice of treatment of inguinal hernia in the elderly.

Inguinal hernia; Reconstructive surgical Procedures; Elderly

王海英(1975—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事普外科臨床工作。

R656.2；R61

A

1002-2619(2014)07-1113-03

2013-06-30)