徐志敏

腹部外傷致病變腎破裂損傷鑒定1例

DamageIdentificationofPathologicalChangesKidneybyAbdominalTraumainOneCase

徐志敏

腹部外傷；病變腎；損傷鑒定

法醫(yī)鑒定中確定腎破裂并不難，但是當(dāng)損傷與疾病并存時(shí)，傷后原有腎疾患病情惡化，要判斷損傷者應(yīng)承擔(dān)多大責(zé)任，是法醫(yī)鑒定中的難點(diǎn)之一，它還涉及到刑事責(zé)任的裁定、民事賠償、人身保險(xiǎn)等[1]?，F(xiàn)報(bào)道外傷致病變腎破裂1例如下。

1 案例資料

張某，男，53歲。2014年4月16日被人用腳跺傷腹部，傷后即在某醫(yī)院治療。主訴2 h前被人打傷腹部及背部，感上腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性加劇，惡心、無嘔吐。受傷1月前曾發(fā)現(xiàn)“右腎囊腫”。查體：T 36.2°C，P 96次/min，R 21次/min，BP 140/85 mmHg，神志清，仰臥位，觸診腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛陽性，尤以右側(cè)腹為劇，叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱，腹腔穿刺陰性。右腎區(qū)叩擊痛陽性，導(dǎo)尿后引出淡紅色血性液體及凝血塊。CT示：右腎結(jié)石，腎積水伴腎破裂；左腎結(jié)石。2014年4月17日行剖腹探查及右腎摘除術(shù)。剖腹檢查見腹腔內(nèi)積血較多，右側(cè)腹膜后巨大血腫，小腸系膜根部挫傷、淤血，術(shù)中腹膜后血腫逐漸增大，切開右側(cè)腎筋膜，見腎臟明顯增大，腎皮質(zhì)明顯變薄，下極前內(nèi)側(cè)有一約5 cm破裂口，局部及腎內(nèi)有約400 mL血凝塊，腎內(nèi)可觸及大小不一多發(fā)結(jié)石，清除血腫，行切除右腎術(shù)。

病理檢查結(jié)果：右側(cè)腎臟呈囊狀，大小約13 cm×11 cm×7 cm，在腎臟下極有一長約5 cm破裂口，切開見腎門區(qū)組織呈暗紅色，腎盂擴(kuò)張，腎皮質(zhì)變薄呈囊袋狀，囊內(nèi)含血性液體和多枚大小不等的不規(guī)則結(jié)石。顯微鏡下檢驗(yàn)見腎皮質(zhì)萎縮，腎小球纖維化，部分腎小管內(nèi)可見蛋白管型，腎組織內(nèi)小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄，間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，腎組織內(nèi)出血。病理診斷：右腎結(jié)石，腎盂積水，腎臟破裂并組織內(nèi)出血。

2 討論

腎臟位于腰部脊柱兩側(cè)后腹膜間隙內(nèi)，周圍有較厚的脂肪墊，有一定的活動(dòng)度，外有脊柱、肋骨、腹內(nèi)臟器及肌肉的保護(hù)，一般情況下不易受傷，但是在腎臟原有疾病基礎(chǔ)上，如腎積水、腎結(jié)石、腎囊腫等，即使受較小的外力，也易導(dǎo)致嚴(yán)重的腎損傷[2]。

在該案例中，分析認(rèn)為張某腎臟破裂與以下因素有關(guān)：①雙腎結(jié)石，右腎囊腫，并且受傷前已存在右腎形態(tài)失常，體積明顯增大，腎皮質(zhì)明顯變薄，呈囊袋狀；鏡下見腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄，腎小球纖維化，腎組織內(nèi)小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄，其傷前存在腎結(jié)石、右腎囊腫，右腎盂擴(kuò)張情況下由于腎皮質(zhì)明顯變薄、存在腎囊腫、腎結(jié)石，易發(fā)生破裂。②腎臟損傷往往合并有其他損傷，如后腹膜、腸系膜的損傷等，手術(shù)記錄證實(shí)小腸系膜根部挫傷、淤血。在以上因素的共同作用下，形成了本例腎破裂。

由于本例損傷的發(fā)生具有一定的特殊性，因此在法醫(yī)鑒定中應(yīng)確證外傷與腎破裂的因果關(guān)系及外傷的參與度，不能只憑腎破裂而鑒定為重傷二級(jí)。綜合分析認(rèn)為張某損傷程度參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》4.3.2及5.7.2之規(guī)定構(gòu)不成重傷二級(jí)，應(yīng)評(píng)定為輕傷一級(jí)較為適宜。

[1]原勁楊,閆鵬,劉蘇來,等.自發(fā)性腎破裂的診治分析[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,46(2):47-48.

[2]張浩浩.腎外傷40例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,26(4):32-33.

2014-07-03

義馬市人民檢察院，河南義馬 472300

徐志敏(1966-)，男，河南洛陽人，主檢法醫(yī)師，從事法醫(yī)臨床檢驗(yàn)鑒定工作。

DF795.4

B

1672-688X(2014)03-0235-01