張建輝 張擁軍 龔志鑫

·論著·

應(yīng)用小腿帶蒂皮瓣修復(fù)足跟外區(qū)皮膚缺損

張建輝 張擁軍 龔志鑫

目的探討應(yīng)用小腿帶蒂皮瓣修復(fù)足跟外區(qū)皮膚等軟組織缺損的可行性。方法自2008年3月至2012年12月，應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、外踝上穿支皮瓣及腓動(dòng)脈皮瓣等小腿帶蒂皮瓣修復(fù)足跟外區(qū)皮膚等軟組織缺損29例，術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行足部功能鍛煉，定期隨訪，于術(shù)后6個(gè)月按Glickman-Mackinnon方法和Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定足跟功能。結(jié)果29例修復(fù)足跟外區(qū)創(chuàng)面的皮瓣全部成活，對(duì)29例患者均進(jìn)行了6個(gè)月～1年的術(shù)后隨訪，修復(fù)足跟的外觀比較滿意，按Glickman-Mackinnon方法評(píng)價(jià)，皮瓣感覺恢復(fù)：S1級(jí)6塊，S2級(jí)19塊，S3級(jí)4塊。按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)足跟的功能：優(yōu)17例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率為89.7%。結(jié)論應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣等小腿帶蒂皮瓣修復(fù)足跟外區(qū)皮膚等軟組織缺損，供區(qū)組織損傷小，手術(shù)操作簡單，皮瓣成活率高，是一種比較理想的治療方法。

足跟；皮膚缺損；外科皮瓣；組織修復(fù)

足跟是人身體的一個(gè)特殊部位，也是人體最重要的負(fù)重部位，承擔(dān)著人體負(fù)重、行走和緩沖震蕩等重要功能。各種原因引起的跟骨周圍皮膚等軟組織缺損在臨床上比較多見，尤其是外傷或跟骨骨折手術(shù)導(dǎo)致的足跟外區(qū)皮膚等軟組織缺損最為常見，這類損傷治療難度較大、致殘率高，如果不能得到及時(shí)合理有效的修復(fù)，很容易造成后期足跟部的功能障礙，進(jìn)而影響到人體的負(fù)重和行走功能。如何對(duì)該區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行有效修復(fù)是臨床上骨科醫(yī)師一直探討的課題，我們自2008年3月至2012年12月曲陽縣仁濟(jì)醫(yī)院及河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣等小腿帶蒂皮瓣修復(fù)足跟外區(qū)創(chuàng)面29例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例中，男18例，女11例；年齡17～59歲，平均年齡36.5歲；致傷原因：外傷19例，其中包括車禍傷13例、重物砸傷4例、機(jī)器傷2例，跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死10例；病程：2 h～4個(gè)月；損傷部位：均為足跟外區(qū)，右足16例，左足13例。損傷程度：為單純皮膚等軟組織缺損9例，合并跟骨骨折、肌腱或關(guān)節(jié)韌帶損傷20例。損傷范圍：擴(kuò)創(chuàng)后皮膚缺損5.0 cm×3.2 cm ～14.0 cm×6.8 cm,平均6.5 cm×4.8 cm。

1.2 修復(fù)方法 根據(jù)足跟外區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面的位置、大小和形狀選取適當(dāng)?shù)男⊥葞У倨ぐ晷迯?fù)，其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣16例、外踝上穿支皮瓣9例、腓動(dòng)脈皮瓣4例。皮瓣大?。?.5 cm×4.5 cm～15 cm×8.5 cm,平均8.5 cm×5.1 cm。

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)

1.2.1.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣：①點(diǎn)：外踝后緣上5～7 cm處為皮瓣的逆行旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；②線：外踝和跟腱中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)的連線為皮瓣的中心軸線；③面：上界一般不超過小腿中上1/3交界處，內(nèi)外界不超過小腿側(cè)方中線，下界可達(dá)內(nèi)外踝連線上5 cm。

1.2.1.2 外踝上穿支皮瓣：①點(diǎn)：外踝后緣上4～5 cm處為該皮瓣的逆行旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；②線：腓骨頭與外踝后緣的兩點(diǎn)連線為皮瓣的中心軸線；③面：上界在小腿外側(cè)中1/2以遠(yuǎn)，前界可達(dá)脛骨外側(cè)緣，后側(cè)一般不超過后正中線，下界可達(dá)外踝上5 cm處。

1.2.1.3 腓動(dòng)脈皮瓣：①點(diǎn)：腓動(dòng)脈皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)也可以根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整，最遠(yuǎn)可達(dá)外踝上3～4 cm處；②線：以腓骨小頭后緣與外踝后緣的連線為該皮瓣的中心軸線，近似于腓動(dòng)脈的體表投影；③面：上界位于小腿外側(cè)腓骨小頭下端5 cm處,下界可達(dá)外踝上方5 cm，前界為腓骨前緣，后界可達(dá)小腿后正中線。

1.2.2 手術(shù)方法：切取小腿帶蒂皮瓣一般選用硬膜外麻醉，采用股部氣囊止血帶止血。①解剖皮瓣蒂部，即依據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)，切開皮瓣蒂部皮膚，在真皮下向兩側(cè)銳性分離皮膚，保留3 cm以上寬度的筋膜蒂，確定腓腸神經(jīng)或腓動(dòng)脈外踝上穿支血管等關(guān)鍵組織包含于筋膜蒂中，在深筋膜下內(nèi)外側(cè)連通；②切取皮瓣，即切開皮瓣近側(cè)緣皮膚直至深筋膜深層，顯露、切斷或結(jié)扎腓腸神經(jīng)、腓動(dòng)脈或小隱靜脈，在深筋膜下由近及遠(yuǎn)向蒂部解剖分離，切開皮瓣兩側(cè)皮膚和筋膜，在深筋膜下向皮瓣中心部分離，并與皮瓣近側(cè)切口于深筋膜下連通，將皮瓣向遠(yuǎn)端掀起并與蒂部會(huì)合，完成皮瓣切??；③修復(fù)創(chuàng)面，即將皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)覆蓋足跟外區(qū)皮膚缺損創(chuàng)面，皮瓣周緣與創(chuàng)緣皮膚無張力縫合。皮瓣供區(qū)直接縫合或植被游離皮片覆蓋。

1.3 療效評(píng)價(jià) 皮瓣感覺恢復(fù)根據(jù)Glicknan-Mackinnon方法評(píng)價(jià)[1]。足根功能采用Maryland[2]足部評(píng)分系統(tǒng)綜合方法評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組29例應(yīng)用小腿帶蒂皮瓣修復(fù)足跟外區(qū)創(chuàng)面，術(shù)后29塊皮瓣全部成活，后期對(duì)29例患者均進(jìn)行了6個(gè)月～1年的術(shù)后隨訪，修復(fù)足跟的外觀比較滿意，皮瓣感覺恢復(fù)：S1級(jí)6塊，S2級(jí)19塊，S3級(jí)4塊。術(shù)后6個(gè)月足部評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)足跟的功能：優(yōu)17例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率為89.7%。

3 討論

3.1 足跟外區(qū)的界定 足跟周圍各個(gè)部位皮膚等軟組織的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和生理功能存在一定的特殊性，不同部位皮膚等軟組織缺損的修復(fù)要求也有著較大的區(qū)別，治療方法的不同也直接關(guān)系到后期足跟功能的發(fā)揮程度，為了更好地指導(dǎo)臨床上應(yīng)用各種皮瓣修復(fù)足跟周圍的皮膚等軟組織缺損，我們結(jié)合足跟的解剖和生理特點(diǎn)，將足跟進(jìn)行了分區(qū)，即將足跟分為負(fù)重區(qū)和非負(fù)重區(qū)兩個(gè)區(qū)域，負(fù)重區(qū)也就是足跟底區(qū)，非負(fù)重區(qū)包括足跟內(nèi)區(qū)、足跟外區(qū)和足跟后區(qū)。足跟外區(qū)的上界是外踝尖平面，下界為足底平面，前界是外踝前緣的垂線，后界為跟腱的外側(cè)緣。該區(qū)皮膚等軟組織主要覆蓋跟骨的外側(cè)面和外踝管[3]。

3.2 修復(fù)足跟外區(qū)創(chuàng)面的皮瓣選擇 修復(fù)足跟外區(qū)的皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面，應(yīng)該綜合考慮創(chuàng)面情況、皮瓣供區(qū)的功能與外觀影響和皮瓣應(yīng)用安全因素等三個(gè)方面，應(yīng)選擇方法較簡單、對(duì)皮瓣供區(qū)影響小而且成功率高的修復(fù)方法[4]。對(duì)于該區(qū)的皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面，依據(jù)其位置、大小和形狀的不同，可以選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、外踝上穿支皮瓣或腓動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，這三種皮瓣中以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣做為首選，修復(fù)缺損面積較小且位置靠近足跟后部的創(chuàng)面可選用外踝上穿支皮瓣，而面積較大特別是合并前足皮膚缺損的創(chuàng)面，應(yīng)考慮選擇腓動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。

3.3 手術(shù)操作及術(shù)后注意事項(xiàng) (1)解剖皮瓣的血管蒂部時(shí)要特別注意保護(hù)腓腸神經(jīng)或腓動(dòng)脈穿支血管等關(guān)鍵組織，誤傷后很容易造成術(shù)后皮瓣壞死；(2)逆行翻轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)要注意避免發(fā)生筋膜蒂的縱向扭轉(zhuǎn)而影響術(shù)后皮瓣的血液循環(huán)；(3)足跟外區(qū)創(chuàng)面和小腿的皮瓣供區(qū)創(chuàng)面都要進(jìn)行嚴(yán)密止血，以免術(shù)后出血而影響皮瓣的血供或造成供區(qū)創(chuàng)面植皮的不成活；(4)術(shù)后應(yīng)用石膏對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)固定，以免關(guān)節(jié)活動(dòng)造成對(duì)筋膜蒂的過度牽拉而影響皮瓣成活；(5)密切觀察皮瓣顏色、腫脹程度及血運(yùn)情況，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的問題。

3.4 小腿帶蒂皮瓣修復(fù)足跟外區(qū)創(chuàng)面的優(yōu)缺點(diǎn) (1)優(yōu)點(diǎn)：組織解剖恒定，出現(xiàn)解剖變異的概率較低；對(duì)做為皮瓣供區(qū)的小腿部損傷較??；手術(shù)操作比較簡單，應(yīng)用安全系數(shù)大，便于在臨床上推廣應(yīng)用；皮瓣較薄、不臃腫，很少影響到患者后期穿鞋等日常生活。(2)缺點(diǎn)：切取小腿帶蒂皮瓣會(huì)在一定程度上影響到該部位的整體美觀；小腿帶蒂皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)應(yīng)用修復(fù)足跟外區(qū)的皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面，較難恢復(fù)受損區(qū)的感覺功能；切取腓動(dòng)脈皮瓣會(huì)對(duì)足部血供造成一定影響，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重選擇。

1 劉志雄主編.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).第1版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2005.35-36.

2 Sanders R，Portin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in120disˉplaced intraarticular fractures，Results using aprlgnostic tomography scanciassification.Clin Orthop，1993，290:87.

3 高士濂主編.實(shí)用解剖圖譜(下肢分冊(cè)).第2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985.267-268.

4 侯春林,顧玉東主編.皮瓣外科學(xué)(下冊(cè)).第2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006.709.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.020

073100 河北省曲陽縣仁濟(jì)醫(yī)院骨科(張建輝、張擁軍)；河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科(龔志鑫)

龔志鑫，050051 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科；

E-mail：gzx5678@sina.com

R 622.12

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1002-7386(2014)10-1490-03

2013-11-11)