孔曄宏 張少君 喬秋閣

·綜述與講座·

肝腫瘤熱消融術(shù)后出血性并發(fā)癥的風(fēng)險因素分析及預(yù)見性處理

孔曄宏 張少君 喬秋閣

肝腫瘤；熱消融；出血；預(yù)見性處理

熱消融(thermal ablation therapy，TAT )因其療效確切、損傷輕微、并發(fā)癥少等優(yōu)點在肝臟腫瘤的治療中應(yīng)用日趨廣泛，成為新的有效治療方式之一[1]。近年來，隨著熱消融應(yīng)用于肝臟腫瘤治療的逐步推廣與深入，關(guān)于熱消融治療并發(fā)癥的研究也成為一個熱點問題。熱消融治療的出血性并發(fā)癥包括消化道出血及腹腔內(nèi)出血等，文獻報道肝腫瘤消融治療并發(fā)出血的概率約為0.46%～4.87%，在各種消融后嚴(yán)重并發(fā)癥中處于較高水平，是肝腫瘤熱消融術(shù)最為常見的并發(fā)癥之一[2-11]。因其早期不易發(fā)現(xiàn)，并容易導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡等不良后果，不僅使肝臟腫瘤患者病情加重，病死率增加，而且住院時間延長，醫(yī)療費用增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔(dān)，使其成為最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此，明確熱消融治療出血性并發(fā)癥的危險因素，有助于臨床中全面評估患者的身體狀況，采取積極有效的治療及護理措施，以期降低其發(fā)生率和病死率。

1 熱消融治療出血性并發(fā)癥的影響因素

由于熱消融術(shù)后出血性并發(fā)癥的嚴(yán)重性及相對高發(fā)性,臨床中研究者也對肝腫瘤患者消融治療的出血性并發(fā)癥進行了專門研究。

2008年，翟博等[9]回顧了1567名肝臟腫瘤患者的2035例次射頻消融的臨床資料，分析發(fā)生出血性并發(fā)癥的影響因素，其研究中單因素分析顯示射頻前肝硬化程度差、血小板計數(shù)低于正常、凝血酶原時間明顯延長、腫瘤位于包膜下及使用注水式射頻電極者更容易發(fā)生射頻后針道出血。Logistic多因素回歸分析則顯示肝硬化程度，血小板計數(shù)、PT值和腫瘤部位是針道出血的獨立影響因素。2010年，唐裕福等[10]分析了156例肝臟腫瘤患者實施 226次熱消融術(shù)的臨床資料，其研究結(jié)果得出的危險因素與翟博等[9]基本一致，其進一步指出肝功能分級也是一項與消融治療出血性并發(fā)癥相關(guān)的風(fēng)險因素。

在臨床當(dāng)中，肝硬化、肝功能以及可有血小板計數(shù)和PT值提示的凝血功能這三者往往是相互聯(lián)系的。合并肝硬化的肝腫瘤患者肝功能往往已處于不正常狀態(tài)[12]，凝血酶原等諸多凝血因子均是在肝臟合成，肝臟正常功能的降低會影響此類物質(zhì)的正常合成，肝硬化往往進一步引起脾功能亢進，促使脾臟對血小板的吞噬能力異常增強而導(dǎo)致血小板數(shù)量低于正常，影響了出血后的凝固能力，并且肝臟纖維化之后肝組織以及血管彈性降低，壓迫、閉合破損血管的能力減低，使破損血管難以自限性止血，因而該類患者多存在臨床或亞臨床的凝血功能障礙。早在2003年Livraghi等[13]就通過一項多中心研究指出肝硬化是一項肝腫瘤患者發(fā)生出血性并發(fā)癥的危險因素，其報道的發(fā)生出血12例患者中，11例存在肝硬化基礎(chǔ)。雖然不同于歐美國家的酒精性肝硬化，我國肝臟腫瘤患者肝硬化的基礎(chǔ)病變多為病毒性肝炎，但其病理及生理機制基本一致，在2011年我國起草并制訂了《肝臟腫瘤局部消融治療規(guī)范的專家共識》[8]中就指出肝腫瘤熱消融治療后并發(fā)消化道出血的主要原因是食道下段靜脈曲張出血，而這一病變就是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。

不同于傳統(tǒng)手術(shù)的病灶切除，熱消融是在影像介入的條件下應(yīng)用熱能量對腫瘤細胞在肝組織內(nèi)進行原位滅活，滅活后的消融灶仍位于體內(nèi)。因而腫瘤在肝臟內(nèi)的解剖位置也是影響肝腫瘤患者消融治療發(fā)生出血性并發(fā)癥的一大影響因素。前述翟博等[9，10]的研究也印證了這一點。

易發(fā)生出血的腫瘤位置往往集中在以下兩處：一是腫瘤位于肝臟淺表甚至為外生性生長；二是腫瘤相對靠近肝內(nèi)主要大血管。導(dǎo)致出血的直接原因通常為射頻電極針對血管的直接機械損傷，而非射頻熱能對血管的損傷[14]。Chen等[15]就曾報道了5例肝腫瘤行熱消融治療并發(fā)出的病理其分別為：1例因不恰當(dāng)?shù)拇┐搪窂綄?dǎo)致的肝被膜下出血；1例因穿刺針損傷小血管導(dǎo)致的出血；3例由于在肝腫瘤位于肝表面呈外生性增長的大腫瘤在消融術(shù)后因為劇烈咳嗽或體位的突然變動而引起腫瘤區(qū)域破裂而至出血。由此研究者指出外生性的巨大肝腫瘤是消融治療程序中發(fā)生出血的潛在的風(fēng)險因素，且預(yù)后不良，此類型患者作為熱消融治療的適應(yīng)癥是否是適宜的應(yīng)當(dāng)被慎重考慮。

而在2010年Goto等[11]通過對其中心4 133 例次射頻消融治療資料的回顧分析，進一步指出了不同類型的出血性并發(fā)癥的相關(guān)因素，其指出：腫瘤大小及血小板數(shù)值是發(fā)生腹腔出血的相關(guān)風(fēng)險因素，而腫瘤位置分別是發(fā)生血胸與膽道出血的風(fēng)險因素。然而無論是何種形式的出血，總結(jié)相關(guān)研究的結(jié)果，基本可了解到肝腫瘤患者行熱消融治療發(fā)生出血性相關(guān)并發(fā)癥的危險因素主要集中在以下幾點：(1)肝硬化及肝功能；(2)凝血功能；(3)腫瘤位置；(4)消融針機械損傷。因此，明確以上幾點危險因素后，在臨床的診治及護理工作中對具有相關(guān)風(fēng)險因素的擬行肝腫瘤熱消融治療的患者，就應(yīng)該對以上幾方面因素給予重視，并在熱消融治療前、治療中、及治療后給予針對性的、積極有效的治療及護理措施，以在最大程度上減少出血性相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

2 針對相關(guān)危險因素的預(yù)見性處理

2.1 患者心理的預(yù)見性處理 患者具備良好的心理狀態(tài)是手術(shù)成功的一大要素，患者往往會擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后出血、術(shù)后疼痛等，易產(chǎn)生緊張、恐懼的情緒。由于不良的心理因素，部分患者在熱消融治療后，可能無法做到臥床靜養(yǎng)，甚至出現(xiàn)躁狂狀態(tài)，這對于腫瘤呈外生性生長的患者來講是危險的，腫瘤消融灶有可能就會像Chen等[15]報道的病例一樣發(fā)生破裂出血。臨床護理人員應(yīng)依據(jù)患者的病情、年齡、性格、文化程度等針對患者存在的風(fēng)險因素給予心理疏導(dǎo)，講解熱消融的治療原理、安全性和療效、術(shù)中的配合方法和注意事項等，如：針對腫瘤位于肝包膜下或者外生性生長的患者，術(shù)前應(yīng)做好有針對性宣教，防止因緊張、焦慮引發(fā)惡心、嘔吐等造成腹內(nèi)壓急劇升高的各種不適，避免出血發(fā)生，增強患者康復(fù)的信心和希望。術(shù)后24 h之內(nèi)，囑患者避免活動過多，以免造成肝包膜或?qū)嵸|(zhì)的撕裂引發(fā)出血。同時爭取患者家屬的配合，以消除顧慮，幫助患者樹立信心，積極配合治療與護理。

2.2 一般狀況的預(yù)見性處理 熱消融治療術(shù)中及術(shù)后對患者的密切監(jiān)護對發(fā)現(xiàn)出血之一并發(fā)癥是十分必要的，患者發(fā)生出血性并發(fā)癥時，常有腹脹、腹痛，嚴(yán)重時有冷汗，血壓下降及休克癥狀。根據(jù)出現(xiàn)的相關(guān)表現(xiàn)，預(yù)見性判斷病情，及早采取搶救。在Chen等[15]報道的5例患者中，其中3例患者出血發(fā)生于熱消融術(shù)中，2例出血發(fā)生于術(shù)后，4例出血被及時發(fā)現(xiàn)。在治療過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征、腹部體征、消融穿刺部位敷料情況。若患者出現(xiàn)下述表現(xiàn)，均提示活動性出血的存在：穿刺點有滲血；出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、原因不明的低血壓和休克征象；出現(xiàn)不明原因的腹痛、腹脹、腹部膨隆等。治療過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，檢測凝血功能，以判斷治療效果，同時做好急診術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.3 肝功能的預(yù)見性處理干預(yù) 已有研究報道熱消融治療前準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能對預(yù)防出血的發(fā)生有重要意義[16]。唐裕福等[10]就指出存在肝功能Child-Pugh B級的肝臟腫瘤患者比Child-Pugh A級的肝臟腫瘤患者更容易發(fā)生后出血。因此，入院后，常規(guī)化驗肝功能各項指標(biāo)，根據(jù)患者是否存在黃疸、低蛋白血癥、腹脹、腹水、營養(yǎng)狀況等，對患者肝功能進行Child-Pugh嚴(yán)格分級。對那些肝硬化重、脾功能亢進明顯者，由于血小板低、肝功能較差、PT較長，無論手術(shù)切除或行經(jīng)皮肝穿刺微創(chuàng)治療出血風(fēng)險仍較大，沈強等[17]研究表明對該類患者可先行脾切除手術(shù)，再行熱消融術(shù)治療是安全、可行的。術(shù)后根據(jù)病情給予GIK溶液和維生素，慎用對肝臟有損傷的藥物。若患者血漿蛋白低，可給予補充蛋白和新鮮血漿。

2.4 凝血功能的預(yù)見性處理干預(yù) 應(yīng)注意監(jiān)測凝血酶原時間、凝血酶時間、凝血活酶時間、血小板和纖維蛋白原的變化。PT延長反映的是肝硬化程度及其合成凝血因子的能力，研究表明PT值明顯延長者最容易發(fā)生出血，其對出血的影響較大，預(yù)判價值也較高。臨床工作中應(yīng)重視PT的延長程度。PT過長者應(yīng)通過保肝、注射維生素K1等處理，使PT至少降至16 s以內(nèi)，必要時熱消融前后可適當(dāng)應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物后再實施熱消融術(shù)，以盡量降低出血的發(fā)生風(fēng)險。對于血小板過低者，可通過藥物或輸注血小板，使之至少達到50×109/L以上。對凝血機制較差的患者，術(shù)前觀察患者皮膚有無出血點，加強安全教育，必要時使用床檔。熱消融術(shù)前存在凝血機制障礙者，熱消融后必須密切觀察病情變化，尤其對脈搏的監(jiān)測。如高度懷疑發(fā)生出血，應(yīng)急查血常規(guī)和腹部B超；如腹腔出現(xiàn)積液，應(yīng)立即腹腔穿刺。

肝功能、PT、腫瘤位置、消融針機械損傷等為肝腫瘤熱消融術(shù)后并發(fā)出血的相關(guān)因素。對于存在嚴(yán)重肝功能不全、凝血機制障礙、腫瘤位于包膜下等出血高危因素者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。圍手術(shù)期做好肝臟儲備功能的檢測和評估、凝血功能的監(jiān)測、預(yù)見性判斷病情等預(yù)見性處理是防治熱消融術(shù)后出血的重要措施。

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