趙碩 邵新中 王立 許婭莉 王豐羽 劉寧

·論著·

正中神經(jīng)旋前方肌肌支移位治療重度肘管綜合征療效研究

趙碩 邵新中 王立 許婭莉 王豐羽 劉寧

目的探討正中神經(jīng)旋前方肌肌支移位治療重度肘管綜合征的臨床應(yīng)用療效。方法2011年12月至2013年12月住院手術(shù)治療的重度肘管綜合征患者40人，43例手術(shù)，隨機分為2組，其中采用傳統(tǒng)的尺神經(jīng)松解筋膜下前置術(shù)23例，采用尺神經(jīng)松解筋膜下前置加正中神經(jīng)旋前方肌肌支端側(cè)吻合修復尺神經(jīng)深支術(shù)式的20例，比較兩種術(shù)式的療效。結(jié)果正中神經(jīng)旋前方肌肌支端側(cè)吻合修復尺神經(jīng)深支術(shù)組優(yōu)良率為85%,傳統(tǒng)的尺神經(jīng)松解筋膜下前置術(shù)組優(yōu)良率為52.17%。結(jié)論正中神經(jīng)旋前方肌肌支端側(cè)吻合修復尺神經(jīng)深支的術(shù)式對重度肘管綜合征病人的手內(nèi)在肌功能恢復及延緩肌肉萎縮有一定的療效。

肘管綜合征；尺神經(jīng)松解前置術(shù)；旋前方肌肌支；端側(cè)吻合

肘管綜合征(Cubital tunnel syndrome，CuTS)又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，是臨床上第二常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病[1]。顧玉東[2]院士將肘管綜合征分為輕中重三型并提出相應(yīng)的治療方案2，目前對肘管綜合征常規(guī)采用尺神經(jīng)松解前置術(shù)[3]，但是重度手內(nèi)在肌萎縮的病人術(shù)后手內(nèi)在肌功能的恢復都不盡如人意。近年來神經(jīng)端側(cè)吻合修復術(shù)在Ⅱ～Ⅲ度周圍神經(jīng)損傷修復[4]中取得了令人滿意的效果。我們設(shè)計了正中神經(jīng)旋前方肌肌支端側(cè)吻合修復尺神經(jīng)深支的術(shù)式，聯(lián)合傳統(tǒng)的尺神經(jīng)松解筋膜下前置術(shù)治療肘管綜合征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)顧玉東提出的肘管綜合征臨床分型以指導病情分度選擇重度肘管綜合征的患者，其中男29例，31側(cè)；雙側(cè)2例；年齡34～57歲，平均41歲，左側(cè)11例，右側(cè)18例。女11例，12側(cè)，雙側(cè)1例；年齡33～54歲，平均39歲，左側(cè)5例，右側(cè)7例。發(fā)病時間3個月～5年，平均16個月，環(huán)小指麻木為首發(fā)癥狀的有38例，麻木和肌肉萎縮同時出現(xiàn)的有5例。20例出現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮(+～++),25例出現(xiàn)輕度爪形手畸形。20例出現(xiàn)2～ 5指內(nèi)收外展受限。肘部尺神經(jīng)Tinel 試驗均陽性。

1.2 術(shù)前檢查 常規(guī)術(shù)前檢查，同時檢查患者患側(cè)肌電圖、肘關(guān)節(jié)軸位X線、肘管B超、頸椎MRI以明確病因及鑒別診斷。

1.3 手術(shù)方式 傳統(tǒng)的尺神經(jīng)松解筋膜下前置術(shù)用一個皮下組織筋膜瓣固定尺神經(jīng)以防止移位。傳統(tǒng)的尺神經(jīng)松解前置術(shù)手術(shù)方式：以肱骨內(nèi)上髁后緣中心取縱行切口，顯露尺神經(jīng)溝，向近側(cè)探查Struthers弓，保護支配指深屈肌和尺側(cè)腕屈肌的分支，切除內(nèi)側(cè)肌間膈，充分游離神經(jīng)上下端，用顯微器械對神經(jīng)進行外膜和束膜間松解。將尺神經(jīng)繞過內(nèi)上髁置于肘前屈肌群表面、深筋膜的下面，深筋膜與肌膜縫合數(shù)針，防止尺神經(jīng)滑脫至肘管。縫合皮膚及皮下組織，屈肘90°石膏托固定4周。正中神經(jīng)旋前方肌肌支移位修復尺神經(jīng)運動支的手術(shù)方式如下：尺神經(jīng)松解前置術(shù)手術(shù)同前。另外自小魚際橈側(cè)緣取弧形切口至前臂尺側(cè)，打開Guyon管，顯露尺神經(jīng)淺支及深支，分離確認尺神經(jīng)深支，一般橈側(cè)為淺支、尺側(cè)為手背支、中間為深支。沿尺神經(jīng)深支向近端分離直到尺神經(jīng)手背支發(fā)出的位置。將屈指肌群向橈側(cè)掀開并暴露其深面的旋前方肌，自旋前方肌近側(cè)緣尋找骨間前神經(jīng)入肌點，向遠端打開部分旋前方肌游離旋前方肌肌支直至切斷后可以端側(cè)吻合于尺神經(jīng)深支。于運動支側(cè)方在顯微鏡下用顯微器械行神經(jīng)外膜開窗(直徑2 mm)，8-0顯微縫合線神經(jīng)外膜縫合。切開的旋前方肌用3-0無創(chuàng)線8字縫合。被動活動腕關(guān)節(jié)屈伸，確保神經(jīng)縫合無張力。依次縫合皮膚及皮下組織。術(shù)后屈肘90°前臂旋前位石膏托固定4周。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后切口均一期愈合，其中最長隨訪時間18個月。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標準：按癥狀和體征計分，10～12分為優(yōu)，7～9分為良，4～6分為可，3分以下為差。優(yōu)良率達到85%。

1.5 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)尺神經(jīng)松解前置術(shù)組優(yōu)7例，良5例，可7例，差4例，優(yōu)良率為52.17%;正中神經(jīng)旋前方肌肌支移位修復尺神經(jīng)深支術(shù)組優(yōu)9例，良8例，可1例，差2例，優(yōu)良率為85%。 2組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)前術(shù)后分別測量患者前臂旋前角度，比較術(shù)前術(shù)后旋前角度比值，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前采用傳統(tǒng)的尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療重度肘管綜合征的臨床療效不甚滿意，一方面肘管綜合征為高位神經(jīng)損傷、神經(jīng)恢復至終板再生距離及時間較長；另一方面由于重度肘管綜合征的患者均伴手內(nèi)在肌的功能損害，而手內(nèi)在肌體積小發(fā)生萎縮或纖維變性較快。為此我們應(yīng)用正中神經(jīng)旋前方肌肌支端側(cè)吻合修復尺神經(jīng)深支這一低位端側(cè)吻合術(shù)來縮短神經(jīng)再生的距離和時間以達到防止手內(nèi)在肌肉的萎縮的目的。

神經(jīng)端側(cè)吻合是將正常神經(jīng)端側(cè)吻合橋接于失功能神經(jīng)誘導正常神經(jīng)通過側(cè)枝發(fā)芽方式長入受體神經(jīng)使其獲得功能恢復。隨著近年來神經(jīng)生物學的迅速發(fā)展特別是神經(jīng)側(cè)枝發(fā)芽概念的樹立。為端側(cè)吻合奠定了理論基礎(chǔ)[5]從而找到了代替神經(jīng)移植解決供體來源的新方法。而肘管綜合征的神經(jīng)損傷為不全損傷，因此我們設(shè)計端側(cè)吻合以保證原位神經(jīng)恢復的同時增加手內(nèi)在肌功能恢復的可能性。

張成立等[6]研究發(fā)現(xiàn)骨間前神經(jīng)是正中神經(jīng)最大的分支，通常為1支。起于肱骨髁間連線下方，旋前方肌支作為骨間前神經(jīng)的終支呈“鴉爪” 形進入旋前方肌，多為1支，出現(xiàn)率為100%,尺神經(jīng)深支經(jīng)無損傷分離后約有60%可達旋前方肌上緣以上，剩余的40%也可達旋前方肌上緣以下9.49 mm 范圍內(nèi)，而骨間前神經(jīng)的旋前方肌支可伸至旋前方肌上緣以下約17.63 mm處，尺神經(jīng)深支和旋前方肌支的寬度均在1 mm以上。尺神經(jīng)在腕上10 cm位置分為三束[7]：橈側(cè)為感覺支、尺側(cè)為手背支、中間為運動支。選擇在尺神經(jīng)發(fā)出手背支之后的位置行端側(cè)吻合，一方面定位精確；另一方面在手背支遠端1～2 cm處(腕上7～9 cm)為最適度的吻合處，可以確保神經(jīng)無張力縫合。因此旋前方肌肌支可以直接端側(cè)吻合于尺神經(jīng)深支上。

旋前方肌肌支切除后前臂旋前的改變 旋前方肌為輔助旋前肌肉，目前對于是否需要修補旋前方肌存在較大的爭議。我們術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示切除旋前方肌肌支對于前臂旋前功能沒有明顯影響。

重度CuTS患者就診就已經(jīng)有肌肉萎縮。高頻超聲檢查可評價周圍神經(jīng)損傷及病變的部位受壓神經(jīng)的形態(tài)從而為制定手術(shù)方案提供有價值的信息[8]。對重度CuTS患者能較直觀的顯示神經(jīng)不同形態(tài)、卡壓部位、橫截面積,因此超聲檢查可為術(shù)前評估病情提供更多的診斷信息，有助于手術(shù)時機的選擇。本組患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，肌肉萎縮發(fā)生的時間越長預后越差，手術(shù)越早恢復越理想，在手術(shù)時機的選擇上我們認為出現(xiàn)肌肉萎縮、尺神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度<30 m/s的重度患者應(yīng)同時行端側(cè)移位重建手內(nèi)在肌功能。

旋前方肌移位修復尺神經(jīng)運動支的術(shù)式對重度肘管綜合征患者手內(nèi)在肌功能的恢復有一定的療效，可以最大程度恢復患者的日常生活和工作能力，值得臨床推廣和應(yīng)用。

1 Mr Michael A，Mr Mark W.Cubital tunnel syndrome.British Journal of Hospital Medicine,2010,11：M167-169.

2 顧玉東.腕管綜合征與肘管綜合征的臨床分型現(xiàn)狀與建議.中華骨科雜志，2011,7：818-819.

3 顧玉東，王澍寰，侍德主編.肘管綜合征.手外科手術(shù)學.第2版.上海：復量大學出版社，2010.707-709.

4 Scott J.Farber,MD,Simone W.Supercharge Nerve Transfer to Enhance MotorRecovery: A Laboratory Study.J Hand Surg，2013，38A:466-477.

5 Zhang F，F(xiàn)ischer KA.End-to-side neurorrhaphy.Microsurgery，2002,3：122-127.

6 張成立，鄭和平，紀榮明.尺神經(jīng)深支、骨間前神經(jīng)旋前方肌支的應(yīng)用解剖.解剖學雜志，1989,4：289-290.

7 李波，王政.成人骨間前神經(jīng)及其肌支的應(yīng)用解剖.吉林大學學報(醫(yī)學版)，2010，2：308-310.

8 黃瑞娜，葉秀芳，劉南平.肘管綜合征的高頻超聲診斷.寧夏醫(yī)科大學學報，2011,6：558-560.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.032

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2013-11-03)