邢衛(wèi)紅 李若旭

·臨床研究·

肝硬化不典型增生結(jié)節(jié)增強(qiáng)CT影像特征

邢衛(wèi)紅 李若旭

肝硬化；不典型增生結(jié)節(jié)；CT，增強(qiáng)

肝臟不典型增生結(jié)節(jié)(dysplastic nodule，DN)的定義為肝細(xì)胞結(jié)節(jié)直徑達(dá)到1.0 cm以上，結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及所組成的肝細(xì)胞有一定異型性，但未達(dá)到肝細(xì)胞肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。1995年 International Working Party認(rèn)為DN是肝硬化或非肝硬化肝臟的癌前病變之一[2,3]。肝硬化是肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素之一，且有研究表明肝硬化發(fā)展為HCC經(jīng)歷了一系列的“多步驟癌變”過程，首先出現(xiàn)肝硬化結(jié)節(jié)，之后發(fā)展為再生結(jié)節(jié)(regenerative nodule,RN)、不典型增生結(jié)節(jié)，最終發(fā)展為小肝癌的過程[4,5]。目前對(duì)DN比較一致的認(rèn)識(shí)是，它是RN與HCC中間過渡期的結(jié)節(jié)改變，其血供發(fā)生改變是影像學(xué)檢查觀察的重點(diǎn)。盡管正確的鑒別小肝癌及不典型增生結(jié)節(jié)對(duì)患者的預(yù)后很重要，但是與其他肝內(nèi)結(jié)節(jié)的鑒別確實(shí)很困難[6,7]。本研究回顧性分析經(jīng)我院病理證實(shí)的50例不典型增生結(jié)節(jié)患者的DN的CT增強(qiáng)表現(xiàn)，試圖找出診斷DN的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2012年7月于我院就醫(yī)的50例肝硬化不典型增生結(jié)節(jié)患者，共計(jì)62枚結(jié)節(jié)病灶。其中男32例，女18例；年齡27～72歲，平均年齡45歲。所有患者均確診為慢性乙型肝炎、肝硬化。

1.2 檢查方法 所有患者均采用德國西門子雙螺旋CT掃描機(jī)，先行肝臟CT平掃，再進(jìn)一步進(jìn)行增強(qiáng)掃描。經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注非離子型對(duì)比劑(碘海醇)90～100 ml，速度為2.0～3.0 ml/s，高壓注射器為美國MEDRAD、ENVISIONA CT型，注射用針頭G14。團(tuán)注對(duì)比劑后25 s、65～70 s、180 s對(duì)肝臟進(jìn)行三個(gè)時(shí)相的CT掃描，分別為動(dòng)脈期、靜脈期及延時(shí)期。層厚5 mm，層間距0 mm，以每秒鐘2層的成像速度進(jìn)行掃描。由2名資深放射科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，觀察指標(biāo)有病灶的大小、邊界、密度及血供。病灶增強(qiáng)水平分為高、等、 低度。經(jīng)CT平掃及增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，病理證實(shí)。

1.3 病理取得方法 CT平掃及增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)，采用18G活檢針在B超引導(dǎo)下定位穿刺，每個(gè)病灶穿刺切割組織1～2條，長(zhǎng)度>2.0 cm，已達(dá)到病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

50例肝硬化患者經(jīng)CT掃描后共發(fā)現(xiàn)62枚結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為不典型增生結(jié)節(jié)，其中5枚結(jié)節(jié)不除外高分化肝細(xì)胞肝癌。診斷肝臟不典型增生結(jié)節(jié)呈類圓形或小片狀，直徑0.7～2.8 cm，其中位于肝右葉前段21枚，位于肝右葉后段25枚，位于肝左葉內(nèi)側(cè)段7枚，位于肝左葉外側(cè)段9枚。CT平掃發(fā)現(xiàn)24枚結(jié)節(jié)，敏感性為38.7%，其中21枚結(jié)節(jié)呈低密度或稍低密度，3枚結(jié)節(jié)為稍高密度。CT增強(qiáng)掃描呈高-低-低2枚結(jié)節(jié)，等-低-低28枚結(jié)節(jié)，低-低-低17枚結(jié)節(jié)，等-高-低4枚結(jié)節(jié)，等-等-低11枚結(jié)節(jié)，高-等-等3枚結(jié)節(jié)。

3 討論

螺旋CT檢查是檢測(cè)肝硬化患者是否發(fā)生惡性病變的方便、常規(guī)有效的方法之一，包括平掃及三期動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)掃描，即動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期。本研究的目的是通過回顧性分析50例肝臟不典型增生患者的CT平掃及增強(qiáng)掃描圖像特點(diǎn)，結(jié)合肝硬化肝結(jié)節(jié)性再生至肝癌的病理學(xué)過程，試圖找出診斷DN的有效方法。

DN為直徑約1.0 cm以上的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)不典型增生改變，然而其組織學(xué)上沒有任何惡性腫瘤的征象[2]。DN的中文譯名較多，曾稱為發(fā)育不良結(jié)節(jié)，大再生結(jié)節(jié)、腺瘤樣增生、不典型腺瘤樣增生、肝細(xì)胞假瘤等。國內(nèi)外文獻(xiàn)根據(jù)不典型增生結(jié)節(jié)的組織分化程度，進(jìn)一步又分為低級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)(low grade dysplastic nodule,LGDN)、高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)(high grade dysplastie nodule,HGDN)兩個(gè)階段。

絕大多數(shù)DN在平掃CT上呈現(xiàn)為等密度，多數(shù)DN動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，僅有少數(shù)的LGDN可顯示動(dòng)脈期血供增多，而HGDN則有較多一些表現(xiàn)為動(dòng)脈期血供增多。門靜脈期及平衡期多數(shù)DN表現(xiàn)為等密度，有時(shí)因?yàn)镈N周圍的纖維組織延時(shí)強(qiáng)化而使其呈現(xiàn)相對(duì)略低密度。

以往文獻(xiàn)已經(jīng)表明DN的影像學(xué)表現(xiàn)與其病理基礎(chǔ)是密切相關(guān)的[8]。普遍認(rèn)為RN主要由為門靜脈供血，偶爾存在少量動(dòng)脈血供；DN大多數(shù)也由門靜脈供血，但DN，特別是HGDN，可有非配對(duì)動(dòng)脈供血。與正常匯管區(qū)內(nèi)的小動(dòng)脈不同的是，非配對(duì)動(dòng)脈為一種無纖維組織、無膽管伴隨的動(dòng)脈，即一種新生動(dòng)脈或異常動(dòng)脈。肝硬化結(jié)節(jié)逐步形成HCC結(jié)節(jié)的過程中出現(xiàn)的血供變化，主要源于匯管區(qū)的肝動(dòng)脈及門靜脈供血。RN的血供與鄰近肝實(shí)質(zhì)相仿，而LGDN則比鄰近肝實(shí)質(zhì)血供減少，HGDN則減少更明顯，與此同時(shí)新生異常血管供血?jiǎng)t逐漸增多，最終發(fā)展為HCC之后則基本上或完全為新生異常血管供血。然而，門靜脈、匯管區(qū)肝動(dòng)脈和新生異常動(dòng)脈的供血對(duì)于每個(gè)LGDN，HGDN和早期肝細(xì)胞癌(<2 cm者)是頗多變異的，以致對(duì)個(gè)別結(jié)節(jié)，例如HGDN，可以是動(dòng)脈供血較多，也可以是靜脈供血較多，還可以是二者供血均減少，此為DN的CT表現(xiàn)病理學(xué)基礎(chǔ)。因此有時(shí)很難正確的鑒別出高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)及肝細(xì)胞癌。

本組病理也證實(shí)，61%肝臟不典型增生結(jié)節(jié)在螺旋CT平掃中未能監(jiān)測(cè)出，這是因?yàn)楦斡不瘜?dǎo)致肝實(shí)質(zhì)的密度較不均勻、肝硬化再生結(jié)節(jié)使肝實(shí)質(zhì)形態(tài)發(fā)生改變、肝內(nèi)血管及膽管的走形發(fā)生改、血管間質(zhì)增厚，而極少數(shù)含鐵的不典型增生結(jié)節(jié)在CT平掃中則呈相對(duì)的略高密度[9]，本組病例中共出現(xiàn)3枚類似的結(jié)節(jié)。肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示動(dòng)脈期僅見約15%結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化、斑片狀強(qiáng)化及部分強(qiáng)化，其中約8%病理診斷不典型增生結(jié)節(jié)不除外高分化肝細(xì)胞癌。門靜脈期1枚結(jié)節(jié)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，4枚結(jié)節(jié)則表現(xiàn)為邊緣輕度結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，而病理僅診斷為不典型增生結(jié)節(jié)，這也可能與病理取材時(shí)未取到結(jié)節(jié)中的強(qiáng)化區(qū)域組織有關(guān)。DN幾乎都沒有包膜，本組病例中延時(shí)掃描95%肝內(nèi)結(jié)節(jié)為低密度，邊界不清，均未見包膜。周圍血管表現(xiàn)為受壓或無改變，1例結(jié)節(jié)中伴有點(diǎn)狀鈣化，門靜脈及肝靜脈均未見轉(zhuǎn)移性栓子。

綜上所述CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是發(fā)現(xiàn)并診斷不典型增生結(jié)節(jié)的有效手段，絕大多數(shù)的DN在延時(shí)掃描中可見，但不典型增生結(jié)節(jié)的病理改變較復(fù)雜，故呈現(xiàn)多樣化的復(fù)雜強(qiáng)化特點(diǎn)，部分DN灶中可能有肝細(xì)胞癌亞灶。經(jīng)活檢征實(shí)的DN患者(12%～50%)通常在6個(gè)月～4年內(nèi)發(fā)癌變而成為HCC[10]。故本學(xué)者認(rèn)為當(dāng)肝硬化患者檢出不典型增生結(jié)節(jié)者應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)性治療，結(jié)合增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化時(shí)應(yīng)高度懷疑惡變可能性。

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2013-12-19)