郭曉斌 劉蘋 楊楠 林軼靜

老年骨折患者圍手術(shù)期缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防策略探討

郭曉斌 劉蘋 楊楠 林軼靜

目前腦血管病已成為我國(guó)城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因［1］，隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展及生活方式的變化，缺血性腦卒中發(fā)病率明顯上升。臨床上，骨折并存缺血性卒中的高齡患者也呈上升趨勢(shì)，這類患者往往平時(shí)服用阿司匹林等抗血小板藥物作為缺血卒中二級(jí)預(yù)防藥物，若采用手術(shù)治療骨折，則需要術(shù)前7 d停用阿司匹林，而處于骨折、手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)大大增加。如何在停用阿司匹林等抗血小板藥物的情況下對(duì)骨折圍手術(shù)期患者進(jìn)行有效的缺血性卒中二級(jí)預(yù)防，是骨科與神經(jīng)科醫(yī)師必須面對(duì)的問題。我院觀察了150例連續(xù)住院的＞65歲骨折患者，對(duì)其中101例圍手術(shù)期患者采用低分子肝素鈉皮下注射抗凝聯(lián)合活血化瘀類中藥?kù)o點(diǎn)方法行缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例患者均為來自河北省唐山市第二醫(yī)院2010年6月至2011年6月連續(xù)住院的＞65歲的老年骨科患者。其中有明確缺血性卒中史者65例，長(zhǎng)期口服阿司匹林者42例，劑量75～100 mg；入院后頭MRI檢出陳舊性腦梗死14例；急性／亞急性腦梗死31例（9例同時(shí)存在陳舊性腦梗死），共101例患者需要在圍手術(shù)期行缺血性卒中二級(jí)預(yù)防，其中男59例，女42例，年齡66～95歲，中位年齡70歲。其中需手術(shù)治療的骨折類型：股骨頸骨折或粗隆間骨折82例（81.19%），腰椎骨折10例（9.90%），尺橈骨骨折8例（7.92%），鎖骨骨折1例（0.99%）。

1.2 缺血卒中二級(jí)預(yù)防

1.2.1 危險(xiǎn)因素控制：（1）高血壓：既往有高血壓病史者，最好將血壓控制在140／90mmHg以下，但對(duì)于手術(shù)要求血壓控制并穩(wěn)定在160／100 mmHg以下即可。（2）糖尿?。菏褂靡葝u素將空腹血糖連續(xù)穩(wěn)定在8～4.9 mmol／L，餐后2 h血糖穩(wěn)定在7～11 mmol／L。（3）高脂血癥：血脂輕度升高，一般不予特殊降脂治療。若低密度脂蛋白、膽固醇升高明顯，給予他汀類藥物調(diào)脂。（4）絕對(duì)禁止吸煙、飲酒。

1.2.2 藥物抗栓方法：按照中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南及中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南的相關(guān)指導(dǎo)意見使用抗栓藥物［1?2］。對(duì)于明確有腦梗死病史而無新發(fā)梗死者及既往無病史但MRI發(fā)現(xiàn)的陳舊性腦梗死患者，均給予低分子肝素鈉皮下注射，并予0.9%氯化鈉注射液250 ml＋丹參川芎嗪注射液10 ml 1次／d靜脈滴注。所有患者均同時(shí)停用阿司匹林；新發(fā)腦梗死者擇期手術(shù)推遲2～6周［3］，開始口服阿司匹林100 mg，1次／d，至術(shù)前1周停用，后改為低分子肝素鈉皮下注射，并與0.9%氯化鈉注射液250 m l＋丹參川芎嗪注射液10m l 1次／d靜脈滴注。低分子肝素鈉使用至術(shù)后患者可活動(dòng)，一般＞10 d，可延長(zhǎng)至35 d［2］，然后改為阿司匹林口服，恢復(fù)正規(guī)卒中二級(jí)預(yù)防。

2 結(jié)果

101例患者中有2例因術(shù)前大面積腦梗死而轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療放棄手術(shù)。其余99例患者，均安全度過圍手術(shù)期，未出現(xiàn)新發(fā)卒中或癥狀加重。

3 討論

目前的缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南都涉及非手術(shù)人群，而對(duì)骨科患者圍手術(shù)期如何進(jìn)行二級(jí)預(yù)防無專門指導(dǎo)。而這類人群往往是卒中的高危患者，一方面骨科醫(yī)師缺少卒中的防治知識(shí)，另一方面圍手術(shù)期的病人往往有高血壓、低血壓、脫水、大量輸血及血液高凝狀態(tài)等，都可成為誘發(fā)因素，使原有心血管病變的病人出現(xiàn)腦血管意外［4］，加之創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛使患者處于應(yīng)激狀態(tài)易導(dǎo)致心腦血管意外發(fā)生，而出于對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，有效的預(yù)防缺血藥物阿司匹林又不能使用，一系列的原因?qū)е滦枰M(jìn)行缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的患者在骨科圍手術(shù)期處于卒中風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)狀態(tài)。而且，老年人容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙［5］，意識(shí)內(nèi)容的混亂更加影響了骨科醫(yī)師對(duì)患者圍手術(shù)期卒中發(fā)生的判斷。

抗血小板治療在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中占有核心地位，各指南都將阿司匹林作為主要藥物推薦，然而，出于對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的考慮，無論是經(jīng)典教科書還是各類骨科手術(shù)治療共識(shí)都建議術(shù)前至少7 d停用阿司匹林，術(shù)前10 d停用噻氯匹啶和氯吡格雷［3］。按照中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南要求［2］，骨折臥床患者，特別是下肢骨折，需要使用抗凝藥物預(yù)防深靜系統(tǒng)血栓形成，雖然中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防非心源性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，但是WARSS研究（華法林?阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究）發(fā)現(xiàn)華法林與阿司匹林在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和死亡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［1］，因此對(duì)于無法使用抗血小板治療的患者，大多選擇抗凝治療，既可起到預(yù)防缺血卒中發(fā)作的作用又可兼顧骨折患者預(yù)防深靜脈系統(tǒng)血栓形成的作用。低分子肝素鈉使用方便無需像華法林那樣頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能，可以使用到術(shù)前12 h，術(shù)后12～24 h即可恢復(fù)皮下注射，基本可做到無間隔覆蓋高凝狀態(tài)期。本研究觀察了101例需要在圍手術(shù)期行缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的老年患者，均在停用抗血小板藥物的基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈉皮下注射，使用方法參照中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南要求，在最終實(shí)施了骨科手術(shù)的99例患者中，沒有發(fā)現(xiàn)卒中再發(fā)或者加重，此結(jié)果提示雖然動(dòng)脈系統(tǒng)（卒中）與靜脈系統(tǒng)（深靜脈系統(tǒng)血栓形成）血栓發(fā)生機(jī)制并不完全相同，在動(dòng)脈系統(tǒng)的抗栓治療中，抗血小板治療居于核心地位，在某些特殊情況下才聯(lián)合抗凝治療，但是在創(chuàng)傷、手術(shù)形成的高凝狀態(tài)下抗凝治療對(duì)抑制動(dòng)、靜脈系統(tǒng)的血栓形成均具有肯定的臨床意義，既可起到預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)作的作用又可兼顧骨折患者發(fā)揮預(yù)防深靜脈系統(tǒng)血栓形成的作用。本組患者聯(lián)用了丹參川芎嗪注射液，加強(qiáng)了抗栓作用。雖然目前尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)，但是臨床中可以應(yīng)用丹參、川芎嗪、三七和葛根素等通過活血化瘀改善腦梗死癥狀［6］。通過對(duì)本組101例患者的觀察，我們認(rèn)為在骨折圍手術(shù)期使用低分子肝素聯(lián)合活血化瘀類中藥進(jìn)行缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防安全有效，可進(jìn)一步推廣研究。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154?159.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2009［J］.中華骨科雜志，2009，29（6）：602?604.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：128?130.

［4］ 崔蘇揚(yáng).老年病人圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與處理［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（1）：4.

［5］ 劉璇，劉存明.老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（1）：14?15.

［6］ 賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：183.

R 683；R 743.3

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.02.024

2013?08?08）

063000河北省唐山市，唐山市第二醫(yī)院綜合內(nèi)科（郭曉斌，楊楠，林軼靜）；063000河北省唐山市，唐山市開灤總醫(yī)院（劉蘋）