秦勤 陳暉 李一壯

青光眼發(fā)作后用藥及抗青光眼術(shù)后虹膜后粘連［1］、葡萄膜炎后致小瞳孔的白內(nèi)障以及瞳孔難以散大的糖尿病患者白內(nèi)障十分常見。該類患眼常發(fā)生虹膜后粘連、小瞳孔，甚至瞳孔膜閉。小瞳孔狀態(tài)給手術(shù)帶來了很大困難。2010～2012年我們對(duì)58例（58眼）此類患者行表麻下小切口手法碎核白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010～2012年就診于我院行白內(nèi)障手術(shù)的瞳孔難以散大的患者58例（58眼），均為散瞳后瞳孔直徑在1.0～4.0mm的小瞳孔白內(nèi)障，其中男32例（32眼），女26例（26眼）。年齡28～78歲，平均（62.12±7.37）歲。青光眼發(fā)作后9眼，抗青光眼術(shù)后＞3月24眼，葡萄膜炎炎癥控制＞3月17眼，合并糖尿病8眼。按LocsⅡ分級(jí)法［2］，Ⅱ級(jí)以下核4眼，Ⅲ級(jí)核24眼，Ⅳ級(jí)核30眼。術(shù)前行常規(guī)檢查，視力為光感（LP）～0.04者13眼，0.05～0.1者28眼，0.12～0.15者17眼，眼壓均在正常范圍，炎癥在靜止期。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均經(jīng)復(fù)方托吡卡胺眼液（日本）反復(fù)散瞳，術(shù)前15min開始點(diǎn)0.4%鹽酸奧布卡因眼液（日本）進(jìn)行表面麻醉，5min 1次，共4次，對(duì)側(cè)眼點(diǎn)1次。眼內(nèi)灌注液采用BSS（balanced salt solation）；眼部常規(guī)消毒，于角膜緣后1mm做反眉狀自閉式鞏膜隧道切口［3］，180度圓弧，外切口弦長根據(jù)擬植入的折疊式人工晶狀體而選擇3或3.5mm，1／2鞏膜厚。內(nèi)切口進(jìn)入透明角膜1mm，寬4.5mm［4］。9點(diǎn)角膜緣作一側(cè)切口。前囊膜的處理：（1）瞳孔緣粘連而無機(jī)化膜者，可將黏彈劑注入前房，以黏彈劑針頭或人工晶體調(diào)位鉤在瞳孔緣部將粘連的虹膜拉開。（2）瞳孔區(qū)有薄機(jī)化膜者，可先用1ml注射器針頭刺開機(jī)化膜，以撕囊顳撕除機(jī)化膜解除粘連，再用黏彈劑擴(kuò)開瞳孔。（3）若后粘連主要集中于瞳孔區(qū)，且機(jī)化膜較厚者，可采用虹膜放射狀切開法，即于瞳孔緣部多點(diǎn)（2－4－6－8－10點(diǎn)）切開括約肌寬約0.5mm，再用黏彈劑擴(kuò)開瞳孔。（4）對(duì)于已通過種種方法將瞳孔擴(kuò)大到4.0mm即可行連續(xù)環(huán)形撕囊，根據(jù)從虹膜面下反折過來囊膜的邊緣，以及小瞳孔邊緣所產(chǎn)生的切紙刀樣作用進(jìn)行“引導(dǎo)撕囊”，來判定及控制囊口的直徑大小在5～5.5mm左右。（5）亦可用虹膜拉鉤拉開瞳孔形成“銅錢”狀的足夠大范圍行環(huán)形撕囊。然后需小心行水分離、水分層，旋核至前房，避免造成前囊口的撕裂、懸韌帶離斷以及后囊膜破裂；之后行手法碎核娩核，吸除皮質(zhì)，囊?guī)?nèi)植入折疊式人工晶體1枚。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后3月最佳矯正視力，56眼（96.6%）視力較術(shù)前提高，其中≥0.6者19眼（33%），0.3～0.5者30眼（52%），0.1～0.2者7眼（12%）。視力較術(shù)前無明顯提高的2眼，1眼為視神經(jīng)萎縮，C／D＝0.9；另1眼為黃斑病變。

2.2 瞳孔 術(shù)后瞳孔均呈圓形或橢圓形，直徑1.5～3.5mm。38眼有瞳孔對(duì)光反應(yīng)，均無嚴(yán)重瞳孔變形。

2.3 術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥 術(shù)中無后囊膜破裂、懸韌帶離斷、前房出血；術(shù)后早期有輕、中度角膜水腫35眼，眼壓≥30mmHg 7眼，前房纖維素性滲出28眼（輕度17眼，中度8眼，重度3眼）等并發(fā)癥，經(jīng)過對(duì)癥治療，均在3～7d恢復(fù)；術(shù)后遠(yuǎn)期未見繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，無1例發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償。

3 討論

瞳孔大小是影響白內(nèi)障手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。除切口之外，白內(nèi)障的所有操作都是在瞳孔平面后進(jìn)行的。所以瞳孔散大對(duì)手術(shù)安全性和準(zhǔn)確性非常重要。葡萄膜炎瞳孔后粘連、長期縮瞳治療所致的瞳孔括約肌攣縮、硬化［5］、濾過性手術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)及外傷后虹膜后粘連、糖尿病患者自主性瞳孔病變［6］等常使虹膜廣泛后粘連，瞳孔閉鎖或膜閉使瞳孔不能被藥物散大。術(shù)中小瞳孔的處理成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵和難題。一般認(rèn)為＜4mm的瞳孔為小瞳孔［7］，在瞳孔無法散大＞4.5mm時(shí)，即會(huì)對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的安全構(gòu)成威脅。小瞳孔是白內(nèi)障手術(shù)玻璃體脫出的高危因素，臨床經(jīng)常遇到各種原因?qū)е碌男⊥装變?nèi)障，給白內(nèi)障手術(shù)帶來一定的困難。但隨著眼科顯微手術(shù)技術(shù)的不斷提高，術(shù)中使用高質(zhì)量的黏彈劑，使該手術(shù)的成功率有很大的提高［8－9］。下面就有關(guān)手術(shù)對(duì)策作一探討。就前囊膜撕囊而言：（1）瞳孔緣粘連而無機(jī)化膜者：黏彈劑針頭從側(cè)切口進(jìn)入前房，對(duì)虹膜粘連的部位緩慢推注黏彈劑，以黏彈劑的推力，輔助以黏彈劑針頭或人工晶體調(diào)位鉤在瞳孔緣部將粘連的虹膜拉開。（2）瞳孔區(qū)有薄機(jī)化膜者：先自側(cè)切口注入黏彈劑，再用1 ml注射器針頭刺開機(jī)化膜，以撕囊顳自起頭的機(jī)化膜處小心撕除機(jī)化膜解除粘連，再用黏彈劑擴(kuò)開瞳孔；如果撕囊顳難以撕除機(jī)化膜，可用囊膜剪作左右環(huán)剪切瞳孔區(qū)粘連機(jī)化膜閉組織，使瞳孔成型。（3）后粘連主要集中于瞳孔區(qū)，且機(jī)化膜較厚：可采用虹膜放射狀切開法［10］，即于瞳孔緣部多點(diǎn)（2－4－6－8－10點(diǎn)）切開括約肌寬約0.5mm，再用黏彈劑擴(kuò)開瞳孔。因瞳孔括約肌的寬度約1mm，故切開寬約0.5mm的瞳孔括約肌，不會(huì)影響術(shù)后瞳孔的收縮功能。（4）對(duì)于已通過種種方法將瞳孔擴(kuò)大到4.0mm時(shí)，即可行連續(xù)環(huán)形撕囊，但為了后續(xù)步驟能將晶狀體核安全地旋出囊袋，以及防止術(shù)后發(fā)生囊袋收縮綜合征，前囊口直徑至少達(dá)到5～5.5mm左右，所以術(shù)中根據(jù)從虹膜面下反折過來囊膜的邊緣，以及小瞳孔邊緣所產(chǎn)生的切紙刀樣作用進(jìn)行“引導(dǎo)撕囊”，來判定及控制囊口的直徑在5～5.5mm。（5）亦可用虹膜拉鉤拉開瞳孔形成“銅錢”狀的足夠大范圍行環(huán)形撕囊［11］。

對(duì)患有糖尿病或青光眼的并發(fā)性白內(nèi)障患者，可能并沒有發(fā)生虹膜后粘連，只是瞳孔不能散大，術(shù)前點(diǎn)用散瞳眼液一般均都難以散開，可采用晶體調(diào)位鉤牽拉分離，兩支晶狀體調(diào)位鉤從主切口或一支從主切口、一支從側(cè)切口進(jìn)入前房達(dá)瞳孔領(lǐng)，鉤住瞳孔緣緩緩?fù)评飨喾捶较蛴昧?，常可擴(kuò)開瞳孔［12］。術(shù)中亦可用囊膜剪作多點(diǎn)虹膜放射狀切開瞳孔領(lǐng)后，再以黏彈劑擴(kuò)開瞳孔，通常術(shù)后仍能保持一定的圓形瞳孔。

完成撕囊后，小瞳孔下將核游離到前房是手術(shù)中最困難的步驟之一。在撕囊后，若因瞳孔小，無法安全地完成水分離，至少應(yīng)做充分的水分層，將晶狀體核盡可能地分離到最小，再用雙手法將兩個(gè)晶狀體調(diào)位鉤自主切口伸入瞳孔區(qū)，在袋內(nèi)適當(dāng)旋核，然后將一個(gè)調(diào)位鉤刺入晶狀體核的中央部，將核輕輕向外下方移，另一調(diào)位鉤沿著晶狀體核表面、虹膜及前囊下至晶狀體核赤道部，將一側(cè)核邊緣翹出瞳孔區(qū)，這時(shí)兩個(gè)調(diào)位鉤即可協(xié)同旋轉(zhuǎn)核至前房。小瞳孔下的皮質(zhì)吸出也是有困難的，注吸針頭自主切口進(jìn)入時(shí)要先提高灌注瓶高度，保持前房一定的深度，增加灌注壓在一定程度上也可擴(kuò)大瞳孔。虹膜后的皮質(zhì)在吸住后拉到瞳孔區(qū)再加力吸除，以免吸住囊膜；切口下的皮質(zhì)要從角膜側(cè)切口吸出，側(cè)切口吸皮質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)是切口密閉性佳，前后房易加深，殘余的皮質(zhì)與虹膜、囊膜有一定的距離，更易吸出。植入折疊式人工晶狀體時(shí)，要盡量確保囊袋內(nèi)植入，穩(wěn)定的囊袋內(nèi)人工晶狀體植入，對(duì)于預(yù)防因葡萄膜和人工晶狀體光學(xué)部及襻的直接接觸，從而減少炎癥反應(yīng)是非常重要的。

本研究58眼中術(shù)后早期有輕、中度角膜水腫35眼，眼壓≥30mmHg 7眼，前房纖維素性滲出28眼，可能與手術(shù)創(chuàng)傷、眼內(nèi)人工晶狀體免疫反應(yīng)及青光眼反應(yīng)等有關(guān)。經(jīng)局部及全身應(yīng)用激素等處理均在3～7d恢復(fù)，無因滲出引發(fā)人晶狀體纖維膜形成；術(shù)后瞳孔均呈圓形或橢圓形，直徑1.5～3.5mm，38眼有瞳孔對(duì)光反應(yīng)，均無嚴(yán)重瞳孔變形，不影響視力。陳舊性葡萄膜炎患者本身具有易復(fù)發(fā)性，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后有復(fù)發(fā)可能，可適當(dāng)增加皮質(zhì)類固醇的用量和阿托品眼液點(diǎn)眼以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，對(duì)小瞳孔行表麻下小切口手法碎核白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的手術(shù)，術(shù)前因人而異精心設(shè)計(jì)制定個(gè)性化的手術(shù)方案，術(shù)后均可取得良好的手術(shù)效果。

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