劉東舉

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科，遼寧 沈陽 110002)

全盆腔臟器切除術(shù) (total pelvic exenteration，TPE)是指整塊切除腫瘤及遠(yuǎn)側(cè)的乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱、遠(yuǎn)側(cè)輸尿管，男性前列腺及精囊腺，女性包括子宮、陰道、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、盆底腹膜、肛提肌及會(huì)陰組織等。此手術(shù)適用于盆腔內(nèi)浸潤(rùn)廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等，尤其是盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的惡性腫瘤。TPE 可整塊切除腫瘤與受侵犯的相鄰盆內(nèi)臟器，達(dá)到對(duì)廣泛侵犯的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌及盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等惡性腫瘤的根治效果。

1 TPE

1.1 TPE 的歷史 1948年，Brunschwig［1］首先報(bào)道應(yīng)用TPE 治療盆腔內(nèi)中央型復(fù)發(fā)或者殘留的惡性腫瘤，主要是復(fù)發(fā)性宮頸癌。當(dāng)時(shí)5年生存率在20%以下，手術(shù)死亡率高達(dá)20%。20 世紀(jì)80年代以后，隨著醫(yī)療條件、手術(shù)技術(shù)不斷改善，術(shù)后感染并發(fā)癥基本可以控制，TPE 的5年生存率達(dá)到50%左右［2－3］，而手術(shù)死亡率降至2%～5%［4－5］。此后Brunschwig等認(rèn)為該手術(shù)的目的是治愈而不是姑息。1950年，Appleby［6］應(yīng)用該技術(shù)治療局部進(jìn)展期直腸癌。1980年前，世界上僅有80例TPE 的報(bào)道，此后逐年增多。TPE 是一種技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，其手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(3.5～8.5 h，平均6 h)，局部粘連重，盆部血運(yùn)豐富，失血量600～7 600 ml，平均2 600 ml。

國內(nèi)統(tǒng)計(jì)最多為北京大學(xué)第一醫(yī)院萬遠(yuǎn)廉等［7］1985年至2009年對(duì)98例局部進(jìn)展期直腸癌進(jìn)行了TPE。

1.2 手術(shù)方法 TPE 經(jīng)典術(shù)式:從腹主動(dòng)脈分叉處開始，靠近髂動(dòng)脈向下分離，髂內(nèi)動(dòng)脈要分離至臀上動(dòng)脈分叉以下行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，必要時(shí)髂內(nèi)靜脈結(jié)扎，骶正中動(dòng)脈結(jié)扎。從膀胱間隙向后擴(kuò)展，與直腸旁間隙匯合，向下清除;同時(shí)將輸精管及跨經(jīng)此間隙的血管分離、切斷。重建泌尿道包括輸尿管直接造口、回腸代膀胱術(shù)。切斷陰道及直腸，視情況閉鎖殘端或重建消化道。泌尿系重建非常重要，回腸代膀胱術(shù)或回腸代膀胱回腸造口皮瓣成形術(shù)首選，輸尿管直接造口術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單安全，但易感染。具體方法根據(jù)患者身體狀況而定，狀況好行回腸代膀胱術(shù)或回腸代膀胱回腸造口皮瓣成形術(shù)。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證 盆腔內(nèi)侵犯廣泛的直腸癌、卵巢癌、宮頸癌、膀胱癌、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等惡性腫瘤，尤其是盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的惡性腫瘤。具體包括:(1)男性直腸癌侵及膀胱、前列腺、尿道。(2)男性直腸癌切除術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)侵及膀胱、前列腺、尿道。(3)男性直腸癌術(shù)后會(huì)陰部復(fù)發(fā)。(4)膀胱癌、前列腺癌侵及直腸。(5)宮頸癌侵及直腸及膀胱。(6)盆腔巨大惡性軟組織腫瘤，患者一般情況好，無明顯心肺功能障礙，無明顯營養(yǎng)不良，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 手術(shù)禁忌證 (1)卵巢癌外腹膜轉(zhuǎn)移及播散者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。(2)腰肌轉(zhuǎn)移、骨盆承重部分破壞、坐骨神經(jīng)分布區(qū)域疼痛者。(3)下肢進(jìn)行性水腫，盆壁大血管侵犯者。(4)全身狀況差，或重要臟器功能障礙而不能耐受手術(shù)者。(5)腫瘤經(jīng)徹底根治性切除而于短期內(nèi)復(fù)發(fā)，生物學(xué)特性較差者［8］。

1.5 手術(shù)的意義 文獻(xiàn)報(bào)道［9－11］，50%～60%的晚期及復(fù)發(fā)直腸癌病例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移也限于局部盆腔淋巴結(jié)，較少發(fā)生肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有的病例僅在盆腔內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。因此，TPE 根治這種晚期和復(fù)發(fā)直腸癌的可能性很大，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)患者生存期，具有重要意義，國內(nèi)外部分學(xué)者對(duì)此種手術(shù)重要意義進(jìn)行了探索［12］。

2 TPE 的應(yīng)用發(fā)展

2.1 術(shù)前評(píng)估 由于該手術(shù)創(chuàng)傷較大，是否進(jìn)行TPE，需要在術(shù)前進(jìn)行充分的評(píng)估，分析患者對(duì)手術(shù)的耐受程度及手術(shù)對(duì)改善患者生存的價(jià)值，特別是腫瘤的生物學(xué)特性，而惡性度高、進(jìn)展迅速者禁忌手術(shù)。

TPE 手術(shù)在我國發(fā)展慢，但逐年增長(zhǎng)。5%～10%原發(fā)直腸癌患者可能由于腫瘤浸潤(rùn)固定放棄手術(shù)。7.6%～27.5%的直腸癌Dixon 手術(shù)和12%～27.4%的Miles 術(shù)后患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)。有些外科醫(yī)生由于對(duì)直腸癌盆腔浸潤(rùn)生物學(xué)和解剖學(xué)特征缺乏足夠認(rèn)識(shí)，往往放棄手術(shù)或僅行姑息的不完全切除。期望術(shù)后采用放化療彌補(bǔ)手術(shù)切除的不足，但此腫瘤對(duì)化療和放療往往不敏感，從而喪失了根治機(jī)會(huì)。

2.2 TPE 術(shù)式分類 造口式TPE:切除后行消化道及泌尿道造口，尤其是泌尿道造口分輸尿管直接造口、回腸代膀胱術(shù)、回腸代膀胱回腸造口皮瓣成形術(shù)。

無造口TPE:如果尿生殖膈和肛管括約肌得以保留，則可行消化道和泌尿道的同時(shí)原位重建;但必須保證腫瘤切除的徹底性。

2.3 TPE 手術(shù)盆底處理方法 主要有帶蒂大網(wǎng)膜包裹、殘端腹膜充分游離閉合、臀大肌瓣填塞、腹直肌皮瓣填塞盆腔，消除殘腔，減少感染。人工可吸收材料修補(bǔ)、補(bǔ)片修補(bǔ)盆底或單純開放法等，盆底修復(fù)對(duì)患者遠(yuǎn)期生存非常重要，是長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵。

除卵巢癌外首選分離大網(wǎng)膜加補(bǔ)片修復(fù)。大網(wǎng)膜抗壓力小，保護(hù)腹腔臟器掉入盆底性能相對(duì)有限。防粘連布片不能完全抗粘連，二者結(jié)合好些。肌瓣充填對(duì)于無盆腔大出血，無填充紗布較適用。對(duì)于有填充盆腔紗布者，肌瓣可能受壓，血運(yùn)障礙壞死。肌瓣充填中腹直肌瓣較為方便，必要時(shí)可取兩側(cè)一起填充。

2.4 TPE 技術(shù)難點(diǎn) 最危險(xiǎn)的是出血處理，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，有時(shí)需結(jié)扎單側(cè)及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈。但對(duì)于放療后的盆腔，分離髂內(nèi)動(dòng)靜脈有時(shí)極為困難，有時(shí)分離過程中靜脈破裂出血和骶前靜脈叢出血，止血極為困難。側(cè)盆壁切除時(shí)注意保護(hù)髂外動(dòng)靜脈，特別是髂外靜脈，防止損傷。如損傷進(jìn)行修補(bǔ)或人工血管移植，如果髂外靜脈修補(bǔ)失敗，可行髂外靜脈結(jié)扎。如腫瘤巨大切除術(shù)中雖然結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)靜脈，但血流依然，最有效的方法填塞紗布，任何徹底止血方法有時(shí)徒勞，這種患者盆腔動(dòng)靜脈網(wǎng)吻合豐富，可能因止血，而反復(fù)出血，最后大出血死在臺(tái)上。腫瘤巨大切除時(shí)，特別是盆部巨大腫瘤，先處理腹部，包括輸尿管回腸吻合、結(jié)腸造瘺等，然后切取腫瘤。巨大腫瘤切取時(shí)可能出血2 000 ml，并且有時(shí)需銳性盲切，任何仔細(xì)分離止血措施有時(shí)是錯(cuò)誤的，多切一分鐘就可能出幾百毫升血。需最快準(zhǔn)確切除腫瘤，移出腫瘤，紗布填塞快速止血［13］。

2.5 TPE 手術(shù)功能重建的重要性 全盆腔臟器切除后重建修復(fù)是該手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，包括消化道的重建、泌尿道的重建、陰道重建、盆腔及會(huì)陰部巨大缺損的修復(fù)。臟器重建是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，提高生存率的保證。

消化道的重建:包括低位結(jié)腸肛管吻合和結(jié)腸造口。前者需在腫瘤未侵犯肛門括約肌，TPE 術(shù)后仍可保留括約肌的情況下。如TPE 術(shù)后無法保留肛門，則需要行結(jié)腸造口。

泌尿系重建:包括回腸代膀胱造口、輸尿管結(jié)腸吻合共造口、原位膀胱再造等。

盆腔及會(huì)陰缺損修復(fù):包括大網(wǎng)膜填塞、人工合成材料修補(bǔ)、腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移或股薄肌皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)等。在盆腔及會(huì)陰修復(fù)過程中，采用腹部或大腿皮膚進(jìn)行陰道重建可取得較好療效。重建可增加手術(shù)機(jī)會(huì)，根據(jù)我們多年從事TPE 及重建方面的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為采用腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行盆腔及會(huì)陰缺損修補(bǔ)、陰道重建，可以使很多盆腔巨大直腸癌，尤其是那些經(jīng)過放療后又復(fù)發(fā)的直腸癌、子宮頸癌等得以再切除，并順利愈合。移植皮瓣應(yīng)確保血供TPE 擬行帶蒂腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移者，術(shù)前要評(píng)估腹直肌體積大小，一般選擇無造口側(cè)腹直肌作為轉(zhuǎn)移對(duì)象。術(shù)前宜行雙側(cè)腹壁下動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，明確腹壁下動(dòng)脈通暢程度，以及分支走行路徑。縫合轉(zhuǎn)移皮瓣與會(huì)陰部皮膚時(shí)，要盡可能用可吸收縫線。盆腔內(nèi)一定要引流通暢。術(shù)后注意觀察轉(zhuǎn)移的肌皮瓣顏色、溫度等，確保轉(zhuǎn)移組織瓣順利康復(fù)。盆底重建非常重要，對(duì)于大的缺損除卵巢癌外首選分離大網(wǎng)膜加補(bǔ)片修復(fù)。大網(wǎng)膜抗壓力小，保護(hù)腹腔臟器掉入盆底性能相對(duì)有限。

2.6 TPE 特殊并發(fā)癥 最主要的是會(huì)陰部巨大死腔的感染，有時(shí)會(huì)很嚴(yán)重，會(huì)很長(zhǎng)時(shí)間，需較長(zhǎng)時(shí)間引流。炎癥長(zhǎng)時(shí)間不愈，可造成癌腫復(fù)發(fā)。其它還有尿路狹窄、尿路感染、尿瘺、大出血、腸梗阻、腸瘺等，采用對(duì)癥方法處理。并發(fā)癥處理的效果影響患者的生存和生活質(zhì)量。

3 TPE 在腹部腫瘤各科中的應(yīng)用

3.1 TPE 在婦科腫瘤中應(yīng)用 宮頸癌居?jì)D科惡性腫瘤之首，由于子宮頸的解剖學(xué)位置和癌組織的生物學(xué)行為特點(diǎn)，以及放療與手術(shù)的局限性等因素，治療后的患者仍有60%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，其中70%發(fā)生在盆腔局部，43%患者再就診時(shí)已有膀胱直腸受侵。對(duì)這類患者的手術(shù)治療，Brunschwig(1948)首創(chuàng)了盆腔臟器切除術(shù)，主要用于盆腔內(nèi)中央型復(fù)發(fā)或殘留的宮頸癌，80年代后隨著醫(yī)療條件和手術(shù)操作技術(shù)的改進(jìn)，國內(nèi)也相繼開展了以前盆或后盆為主的盆腔臟器切除術(shù)。TPE 的根治率為80%，術(shù)后生存率為20%～50%，TPE 是治療局部進(jìn)展期盆腔婦科惡性腫瘤最有效的方法。Elisabeth等［14］的研究表明TPE 是一種根治性手術(shù)，包括整塊切除盆腔臟器，子宮、卵巢、膀胱、直腸乙狀結(jié)腸，在婦科腫瘤中是治療進(jìn)展期原發(fā)復(fù)發(fā)腫瘤最有效的方法。與患者交流施行這種手術(shù)的方法，并發(fā)癥及效果是很有必要的。施行TPE 手術(shù)50%有并發(fā)癥，需仔細(xì)評(píng)估施行這種手術(shù)益處和風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過多年探索，已證明TPE 是局部進(jìn)展期盆腔婦科惡性腫瘤治療最有效的治療方法［15－20］。

3.2 TPE 在消化道腫瘤中的應(yīng)用 主要是指結(jié)直腸癌的治療。北京大學(xué)第一醫(yī)院萬遠(yuǎn)廉等［7］對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌 (locally recurrent rectal cancer，LRRC)98例進(jìn)行了TPE，并發(fā)癥發(fā)生率47.5%，圍手術(shù)死亡率2.7% (5例)，全組5年生存率為30.7%，中位生存期25個(gè)月。表明TPE 對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌和復(fù)發(fā)直腸癌腫瘤的治療效果較好。其中1例LRRC 侵及膀胱、右骨盆及右髖關(guān)節(jié)，行TPE 聯(lián)合半骨盆切除，達(dá)到R0 切除，隨訪至2008年生存達(dá)15年。

影響局部進(jìn)展期直腸癌預(yù)后因素諸如原發(fā)瘤臨床分期、復(fù)發(fā)時(shí)間、疼痛癥狀、復(fù)發(fā)腫瘤部位及大小、癌胚抗原、手術(shù)根治性等因素已有研究，結(jié)果表明手術(shù)根治性是影響局部進(jìn)展期直腸癌預(yù)后最關(guān)鍵的因素。腫瘤部位、侵犯盆壁的范圍是影響R0 切除的重要因素。國內(nèi)外很多學(xué)者肯定了這個(gè)結(jié)果。Ferenschild等［21］研究:對(duì)于盆腔腫瘤完全切除是一個(gè)非常重要的預(yù)后因素，TPE 對(duì)于這些進(jìn)展期腫瘤是一個(gè)根治性手術(shù)，切除范圍包括直腸、膀胱、生殖器官(前列腺、精囊腺、子宮、卵巢等)。1994 至2008年，完成69例盆腔癌腫TPE 手術(shù)，48例直腸癌(32例原發(fā)、16例復(fù)發(fā))，14例宮頸癌(1例原發(fā)、13例復(fù)發(fā))，5例肉瘤(3例原發(fā)、2例復(fù)發(fā))，1例原發(fā)陰道癌，1例為復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌。10例患者應(yīng)用新輔助化療，66例術(shù)前接受放療，使腫瘤期別降期。結(jié)果中位生存期43個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為300～670 min，平均時(shí)間448 min。平均失血量6 300 ml (750～21 000 ml)，大的和小的并發(fā)癥是34%和57%。入院病死率1%。75% 的患者完整切除腫瘤，R1 切除16%，R2 切除9%。5年局部控制率分別為89%、38%和64%。5年生存率局部進(jìn)展期直腸癌、復(fù)發(fā)直腸癌和子宮頸癌分別為66%、8%和45%。說明TPE 對(duì)于進(jìn)展期直腸癌、復(fù)發(fā)直腸癌和子宮頸癌局部控制和總的生存有非常好的效果。國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過多年探索，已證明TPE 為局部進(jìn)展期直腸癌和復(fù)發(fā)直腸癌唯一可根治治療方法［20－23］。

3.3 TPE 在盆部腫瘤中的應(yīng)用 盆部腫瘤除直腸腫瘤及婦科腫瘤外，主要有膀胱癌、前列腺肉瘤、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等惡性腫瘤。前列腺肉瘤臨床少見，首例報(bào)告于1829年，美國統(tǒng)計(jì)報(bào)告前列腺惡性腫瘤死亡率中，肉瘤僅占0.1%～0.3%。

國內(nèi)部分專家［24－25］對(duì)前列腺肉瘤的治療包括手術(shù)根治、放療、化療或綜合治療。一般認(rèn)為前列腺肉瘤局限于前列腺被膜內(nèi)，尚未向外浸潤(rùn)時(shí)，宜施行根治性膀胱前列腺切除術(shù);腫瘤僅局部發(fā)展至膀胱或直腸，尚未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可行TPE 手術(shù)，術(shù)后再配合適當(dāng)?shù)幕熁蚍暖?對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者宜單純膀胱造瘺+化療或放療，放療僅對(duì)前列腺平滑肌肉瘤，網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤及淋巴瘤有效。青少年患者應(yīng)用VAC 方案(長(zhǎng)春新堿、更生霉素和環(huán)磷酰胺)化療后手術(shù)切除，術(shù)后行放療或周期性的化療，此方案目前已得到肯定的療效。去勢(shì)治療對(duì)前列腺肉瘤有害而無益。

劉東舉等［13］完成TPE 40例，其中前列腺癌盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌1例，盆腔巨大并浸潤(rùn)骨盆外神經(jīng)肉瘤1例;盆腔平滑肌肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，綜合治療后盆腔廣泛轉(zhuǎn)移1例;前列腺癌盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌1例，術(shù)后生存1.5年;盆腔巨大并浸潤(rùn)骨盆外神經(jīng)肉瘤1例，生存5年，仍然隨訪中;盆腔平滑肌肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，綜合治療后盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌1例，并發(fā)肺內(nèi)感染5個(gè)月死亡。巨大軟組織腫瘤雖徹底切出但復(fù)發(fā)率也仍然較高，且對(duì)放化療不敏感，復(fù)發(fā)后腫瘤惡性度升級(jí)，生長(zhǎng)速度明顯越來越快。如果對(duì)放化療敏感，效果很好。巨大軟組織腫瘤手術(shù)效果多取決于第1 次手術(shù)根治性，因?yàn)榈? 次手術(shù)根治性徹底是患者長(zhǎng)期生存的主要因素。

萬遠(yuǎn)廉等［26］對(duì)27例盆腔惡性腫瘤施行了TPE，其中3例前列腺腫瘤中，1例為惡性纖維組織細(xì)胞瘸，1例為胚胎性橫紋肌肉瘤，另1例為輸尿管移行上皮癌。腫瘤長(zhǎng)徑、最大橫徑為6 cm×4 cm 至25 cm ×20 cm，平均為12.2 cm ×9.3 cm，均與盆腔壁固定。術(shù)中見腫瘤侵及鄰近臟器并緊密粘連，病理證實(shí)為腫瘤浸潤(rùn)者17例，余為炎性纖維組織增生或膿腫炎癥所致，施行TPE，結(jié)果:3例前列腺腫瘤中，1例術(shù)后生存9個(gè)月死亡。另2例術(shù)后各生存2年左右。認(rèn)為TPE 最初主要用于較晚期的婦科腫瘤，50年代以后才逐漸用于治療直腸癌等。Lopez等［27］報(bào)道232例TPE，女性生殖器腫瘤占80%，直腸癌占12%，泌尿系及前列腺腫瘤占3.6%。隨著TPE 手術(shù)安全性的提高，其指征也逐漸擴(kuò)大，對(duì)骨盆骨質(zhì)破壞或S2 水平以下骶骨受侵犯，仍可考慮TPE 聯(lián)合受侵骨段切除或骶骨切除。至于髖關(guān)節(jié)受侵者，若病灶可完全切除，仍可考慮TPE 聯(lián)合半骨盆切除，對(duì)于因尿路梗阻導(dǎo)致雙積水甚至尿毒癥者，若及時(shí)手術(shù)解除梗阻腎功能?？苫謴?fù)。對(duì)于有孤立的肝或肺轉(zhuǎn)移者也可先行TPE 后再行轉(zhuǎn)移灶的切除，一般認(rèn)為腹水、腹膜種植、髂外、髂總血管受侵，坐骨神經(jīng)受侵為禁忌證。盆腔惡性腫瘤是否需行TPE 應(yīng)在術(shù)前做出判斷，以便充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。

Lopez等［27］報(bào)道232例盆腔惡性腫瘤經(jīng)TPE治療，合并癥發(fā)生率45%，5年生存率37.5%，直腸癌(27例)為55%，宮頸或子宮內(nèi)膜癌為37%，局部復(fù)發(fā)率55%，局部加全身復(fù)發(fā)占45%。TPE 術(shù)前后的輔助治療如化療、放療可能仍有必要，尤其是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化不良、血管受侵或切除不完全者，輔助治療很有意義。Pandey等［28］對(duì)盆腔局部進(jìn)展腫瘤施行TPE 手術(shù)20年病例進(jìn)行了回顧性分析，48例患者中，29例為直腸癌，15例為宮頸癌，3例為膀胱癌，1例為卵巢癌。男5例，女43例，平均年齡45 歲。結(jié)果，手術(shù)死亡率和術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10.42%和62.50%，直腸癌和子宮頸癌患者5年生存率為54.2% 和77.6%。4例膀胱癌患者和1例卵巢癌患者生存均超過5年。多因素分析，陽性淋巴結(jié)浸潤(rùn)的數(shù)量對(duì)所有直腸癌患者是一個(gè)重要因素;對(duì)子宮頸癌患者不明確，鄰近臟器浸潤(rùn)有影響生存的趨勢(shì)。說明對(duì)盆腔局部進(jìn)展期腫瘤施行TPE 手術(shù)能夠提供長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。

4 TPE 中最關(guān)鍵的因素R0 切除

TPE 中最關(guān)鍵的因素R0 切除，R0 切除是患者長(zhǎng)期生存最關(guān)鍵的因素。Kuhrt等［29］研究發(fā)現(xiàn):TPE 對(duì)局部進(jìn)展期和復(fù)發(fā)盆腔腫瘤根治性治療是必要的。由于TPE 手術(shù)廣泛切除了進(jìn)展期腫瘤，死亡率較高。研究了2004年至2010年53例施行TPE 手術(shù)的患者，按病理分為結(jié)直腸組和非結(jié)直腸組。對(duì)2 組手術(shù)方式、病理報(bào)告、圍手術(shù)期情況、結(jié)果及生存曲線進(jìn)行分析比較，2 組手術(shù)方式、病理報(bào)告、圍手術(shù)期情況和結(jié)果相似，包括失血量和術(shù)中放療的應(yīng)用。結(jié)直腸組化療的應(yīng)用率高于非結(jié)直腸組(P ＜0.05);并發(fā)癥相似。原發(fā)和復(fù)發(fā)在結(jié)直腸組之間沒有差別，當(dāng)比較R0、R1 和R2 切除時(shí)很明顯差別。平均生存曲線R0、R1 和R2 切除為27.3個(gè)月、10.7個(gè)月。結(jié)直腸組和非結(jié)直腸組生存時(shí)間為21.4個(gè)月及6.9個(gè)月(P=0.002)。結(jié)論，相比其他來源的盆腔腫瘤結(jié)直腸癌患者施行TPE 手術(shù)獲得了明顯的生存時(shí)間。在結(jié)直腸組內(nèi)R0 和R1、R2 切除相比較得到了明顯的生存益處。盡管TPE 手術(shù)有高復(fù)發(fā)率，死亡率也較高，但仔細(xì)選擇患者施行手術(shù)，有很好的結(jié)果。有報(bào)道如手術(shù)方法正確，處理得當(dāng)，TPE圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率僅為12.2%。萬遠(yuǎn)廉等［7］，發(fā)現(xiàn)影響局部進(jìn)展期直腸癌預(yù)后因素諸如原發(fā)瘤臨床分期、復(fù)發(fā)時(shí)間、疼痛癥狀、復(fù)發(fā)腫瘤部位及大小、癌胚抗原、手術(shù)根治性等因素均已有廣泛研究，說明手術(shù)根治性R0 切除是影響局部進(jìn)展期直腸癌預(yù)后最關(guān)鍵的因素。

綜上所述，TPE 適用于盆腔內(nèi)浸潤(rùn)廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等，尤其是盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的惡性腫瘤。涉及腫瘤外科、婦產(chǎn)科和泌尿外科多學(xué)科技術(shù)。TPE 可整塊切除腫瘤與受侵犯的相鄰盆內(nèi)臟器，達(dá)到對(duì)盆腔內(nèi)侵犯廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等惡性腫瘤的根治效果，能夠起到緩解癥狀、延長(zhǎng)生命的療效，提高患者生存率，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。

TPE 是一種有很大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，此手術(shù)涉及的科系多，范圍廣，需術(shù)者一人掌握多學(xué)科技術(shù)，TPE 是以解除患者痛苦為最大目的，最大的醫(yī)者仁心完成的手術(shù)。

［1］Brunschwig A.What are the indications and results of pelvic exen teration［J］.JAMA，1965，1943 (3):274.

［2］Orr JW，Jr Shingleton HM，Hatch KD.Gastrointestinal complica tions associated with pelvic exenteration ［J］.Am J Obstet Gynecol，1983，145:325.

［3］Morley GW，Hopkins M，Lindenauer S，et al.Pelvic exenteration，University of Michigan:100 patients at 5 years ［J］.Obstet Gynecol，1989，74 (6):934.

［4］Robertson G，Lopes A，Beynon G，et al.Pelvic exenteration:a review of the gateshead experience 1974－1992 ［J］.Br J Obstet Gynecol，1994，101:529.

［5］Crozier M，Morris M，Levenback C，et al.Pelvic exenteration for adenocarcinoma of the uterine cervix ［J］.Gynecol Oncol，1995，58 (1):742.

［6］Appleby LH.Proctocystectomy:the management of colostomy with ureteraltransplants ［J］.Am J Surg，1950，79 (1):57－60.

［7］萬遠(yuǎn)廉，姜勇.全盆腔臟器切除術(shù)在局部復(fù)發(fā)型直腸癌中的應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2010，8 (4):562－564.

［8］黃筵庭，王正康.腹部外科新手術(shù)［M］，北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1996:120－130.

［9］Ferenschild FT，Vermaas M，Verhoef C，et al.Abdominosacral resection for locally advanced and recurrent rectal cancer ［J］.Br J Surg，2009，96 (11):1341－1347.

［10］Ishiguro S，Akasu T，F(xiàn)ujita S，et al.Pelvic exenteration for clinical T4 rectal cancer:oncologic outcome in 93 patients at a single institution over a 30－ year period ［J］.Surgery，2009，145 (2):189－195.

［11］Elder S.Extended resection for carcinoma of the colon and rectal cancer.［J］.Surg Gynecol Obstent，1985，161 (4):319.

［12］萬遠(yuǎn)廉，徐文懷，陳如法，等.盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)治療局部進(jìn)展期直腸癌［J］.中華外科雜志，1995，33 (8):450.

［13］劉東舉，董曉紅，趙立偉，等.全盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)在腹部腫瘤外科中的應(yīng)用［J］.沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，15(3):149－151.

［14］Elisabeth J，Diver J，Alejandro Rauh-Hain，et al.Total pelvic exenteration for gynecologic malignancies ［J］.Int J Surg Oncol，2012，(2012):693535.

［15］Khoury-Collardo F，Einstein MH.Bochner BH，et al.Pelvic exenteration with curative intent for recurrent uterine malignancies［J］.Gynecol Oncol，2012，124 (1):42－47.

［16］莊甲花.全盆腔臟器切除加放療治療局部晚期宮頸癌20例臨床分析［J］.實(shí)用癌癥雜志，2007，22 (4):411.

［17］Ferron G，Querleu D，Martel P，et al.Laparoscopy-assisted vaginal pelvic exenteration ［J］.Gynecol Oncol，2006，100(3):551－555.

［18］Ferron P G，Querleu D，Martel P，et al.Laparoscopy-assisted vaginal pelvic exenteration ［J］.Gynecol Obstet Fertil，2006，34 (12):1131－1136.

［19］Puntambekar S，Kudchadkar R J，Gurjar A M，et al.Laparoscopic pelvic exenteration for advanced pelvic cancers:a review of 16 cases ［J］.Gynecol Oncol，2006，102 (3):513－516.

［20］Puntambekar RS，Agarwal GA，Puntambekar SS，et al.Stretching the limits of laparoscopy in gynecological oncology:technical feasibility of doing a laparoscopic total pelvic exenteration for palliation in advanced cervical cancer ［J］.Inter J Biomed Sci，2009，5 (1):17－22.

［21］Ferenschild FT，Total pelvic exenteration for primary and recurrent malignancies ［J］.World J Surg，2009，33 (7):1502－1508.

［22］Law WL，Chu KW，Choi HK.Total pelvic exenteration for locally advanced rectal cancer ［J］.J Am Coll Surg，2000，190(1):78－83.

［23］李榮.直腸癌的全盆腔臟器切除術(shù)［J］.中華胃腸外科雜志，2003，6 (2):77.

［24］夏廣斌，侯建國，線松溪，等.前列腺肉瘤(附6例報(bào)告)［J］.中華泌尿外科雜志，1996，17 (2):97－98.

［25］張德元，李霍東，夏同禮，等.前列腺肉瘤(附10例報(bào)告)［J］.中華泌尿外科雜志，1995，16 (5):292－293.

［26］萬遠(yuǎn)廉，徐文懷，陳如法，等.全盆腔臟器切除術(shù)治療局部進(jìn)展期盆腔惡性腫瘤［J］.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，27(6):450－452.

［27］Lopez MJ.Role of extended resection in the initial treatment of locally advanced colorectal carcinoma ［J］.Surgery，1993，113:365.

［28］Pandey D.Pelvic exenteration:a perspective from a regional cancer in India ［J］.India J Cancer，2004，41 (3):109－114.

［29］Kuhrt MP.Retrospective review of pelvic malignancies undergoing total pelvic exenteration ［J］.World J Surg Onco L，2012，10:110.