譚博，臧彬

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院ICU，遼寧 沈陽 110004)

膿毒癥是重癥醫(yī)學科醫(yī)務工作者經(jīng)常遇到的問題之一，嚴重膿毒癥患者病死率高達30%～60%，發(fā)病率約為11%～15%，并且以每年1.5%的速度增加［1］，膿毒癥患者細胞因子和炎性介質(zhì)激活下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPA 軸)，即下丘腦分泌促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，刺激垂體分泌促皮質(zhì)激素(ACTH)，以促進腎上腺合成和釋放皮質(zhì)醇、雄性激素和醛固酮。重癥患者伴發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率達30%～70%，已有研究顯示血漿皮質(zhì)醇對促腎上腺皮質(zhì)激素的反應性與感染性休克患者預后相關［2］，小劑量激素替代治療可以改善伴有相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的感染性休克患者的預后［3－4］。本研究旨在探討膿毒癥患者相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生率及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4 月至2014年3 月沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科(intensive care unit，ICU)收治的膿毒癥患者43例為試驗組。年齡30～84 歲，中位年齡59 歲。其中男23例，女20例。入住ICU 時APACHE Ⅱ評分［5］9～36 分，平均23.64 分，中位評分24 分。健康組自愿者10 名作為對照組。

1.2 入組標準年齡≥18 歲;女性為非妊娠期婦女;預期生存時間≥5 d;入住ICU 時APACHEⅡ評分［5］＞8 分;符合2001年美國危重病(SCCM)、歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會(ESICM)等會議對膿毒癥的診斷標準［6］。本研究經(jīng)沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院倫理委員會批準，均經(jīng)過患者或患者家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準年齡＜18 歲;女性處于妊娠期;預期24 h 內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)出ICU 的患者;人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)攜帶者或者艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)感染者;基礎疾病為血液系統(tǒng)疾病;原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺疾病，患有自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關節(jié)炎、硬化性關節(jié)炎、牛皮癬關節(jié)病)、既往腫瘤史，近期(6個月內(nèi))糖皮質(zhì)激素使用史，免疫抑制劑應用史或接受過細胞毒性治療，不愿意參與本研究和不能配合完成研究者。

1.4 觀察指標 明確診斷后24 h 內(nèi)試驗組及對照組清晨空腹采血檢測血漿皮質(zhì)醇(T0)，靜脈注射促腎上腺皮質(zhì)激素250 μg，注射后60 min 再次檢測血漿皮質(zhì)醇水平(T60)，計算T60 與T0 的差值(△T)，以△T ＜9 μg/dl (248.4 nmol/L)作為相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷標準［7］，同時記錄膿毒癥患者一般情況 (心率、呼吸、平均動脈壓)，APACHEⅡ評分(24 h 內(nèi)取最差臨床指標計算)，動脈乳酸，白細胞計數(shù)，降鈣素原，IL-6 水平，住院28 d 病死率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 軟件分析，計量資料正態(tài)分布參數(shù)采用(x ±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，非正態(tài)分布以極值(中位數(shù))表示，采用秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組相對腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率51.1% (22/43)，健康對照組相對腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率10.0% (1/10)，試驗組相對腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率明顯高于對照組(P ＜0.01)。

試驗組ICU 住院時間5～17 d，平均7.1 d，中位住院時間7.0 d。有感染病原學證據(jù)18例，無感染病原學證據(jù)25例。治療結(jié)局:轉(zhuǎn)出ICU 28例，死亡15例。將膿毒癥患者分為相對腎上腺功能不全組及相對腎上腺功能正常組。2 組患者的一般狀況(心率、呼吸、平均動脈壓)，APACHEⅡ評分，動脈乳酸，白細胞計數(shù)，降鈣素原，氧合指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)(表1)。

表1 2 組患者一般情況比較()

表1 2 組患者一般情況比較()

試驗組28 d 天住院病死率為34.9%(15/43)，其中相對腎上腺皮質(zhì)功能不全組病死率50.0%(11/22)，明顯高于相對腎上腺皮質(zhì)功能正常組病死率(19.0%，4/21)(P ＜0.05)。

3 討論

膿毒癥患者機體在應激狀態(tài)下被激活的HPA釋放ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇，但皮質(zhì)醇水平仍不能滿足機體炎癥反應的需要，導致機體過度的炎癥反應，最終造成組織損傷、器官功能障礙，目前已有研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者腎上腺皮質(zhì)功能存在改變，皮質(zhì)激素替代對穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境具有重要作用［8－9］，弄清炎癥因子與神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡之間的關系及相互作用機制可以為膿毒癥早期診斷治療和預后估計提供有力證據(jù)。

本研究中試驗組相對腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率為51.1% (22/43)，明顯高于對照組(10.0%，1/10)(P ＜0.01)，試驗組相對腎上腺皮質(zhì)功能不全組中病死率為50.0% (11/22)，明顯高于相對腎上腺皮質(zhì)功能正常組(19.0%，4/21)(P ＜0.05)。提示膿毒癥患者腎上腺皮質(zhì)功能存在變化，相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的膿毒癥患者病死率明顯增高。

膿毒癥患者的病情進展及預后的影響因素多而復雜，本研究樣本量較小，亞組中數(shù)據(jù)較少，對結(jié)果可能存在一定的影響，大樣本的多中心研究結(jié)果將更具有說服力。

綜上所述，腎上腺皮質(zhì)功能不全在膿毒癥患者中的發(fā)病率相對較高，腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)對于判斷膿毒癥患者預后具有一定的指導意義，膿毒癥患者皮質(zhì)醇補充治療能否改善預后將成為今后研究的方向。

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