焦晶華，王宇恒，趙宏

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

小兒患者因其身體器官發(fā)育尚未健全，使其與麻醉和手術(shù)有關(guān)的危險(xiǎn)性明顯增加。由于手外科手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，以往常規(guī)應(yīng)用氯胺酮(Ketamine)維持麻醉，容易引起呼吸道分泌物增多、阻礙呼吸道、代謝時(shí)間長(zhǎng)、蘇醒較慢等諸多缺點(diǎn)［1］。因此，探索出適合小兒患者的誘導(dǎo)麻醉方法具有重要的臨床意義。本研究觀察七氟醚吸入復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉在小兒手外科手術(shù)中的應(yīng)用，并與單純氯胺酮靜脈麻醉進(jìn)行比較，分析七氟醚吸入復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉在小兒手外科手術(shù)中的安全性和有效性，以探討更適合小兒手外科手術(shù)的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期因手外傷行上肢手術(shù)的患兒50例，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡5～12 歲，體重30～40 kg，生長(zhǎng)發(fā)育良好，術(shù)前無心腦血管、呼吸系統(tǒng)等疾病史。手術(shù)種類包括上肢外傷、手外傷、畸形矯治、上肢骨折修復(fù)等上肢手術(shù)，手術(shù)時(shí)間0.5～2 h，平均1 h，隨機(jī)分為七氟醚吸入復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉組(L 組，n=25)和單純氯胺酮靜脈麻醉組(D 組，n=25)。

年齡:L 組 (8.9 ± 2.8)歲，D 組 (8.2 ±3.4)歲，身高:L 組 (89.2 ± 6.2)cm，D 組(91 ±5.7)cm，體重:L 組(26.5 ±7.9)kg，D組(27.5 ± 6.9)kg，體重指數(shù):L 組 (23.2 ±4.9)kg/m2，D 組(23.4 ±6.1)kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間:L 組(1.3 ±0.2)h，D 組(1.2 ±0.4)h，ASA 分級(jí)L 組:Ⅰ/Ⅱ14/11例，D 組15/10例，2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 向所有患兒及其家屬交代研究相關(guān)內(nèi)容，并由其家屬簽署知情同意書。所有患兒術(shù)前禁食水6 h，入室后肌注阿托品0.02 mg/kg。連接心電監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)。L 組吸入4%的七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)結(jié)束后，選擇適當(dāng)型號(hào)的氣管插管，確認(rèn)成功固定插管，連接麻醉機(jī)，術(shù)中根據(jù)需要分次追加氯胺酮1～2 mg/kg 維持麻醉，并根據(jù)手術(shù)刺激大小及患兒反應(yīng)調(diào)整七氟醚濃度在2%～3% 之間，術(shù)畢停止七氟醚吸入，繼續(xù)吸入純氧，吸痰，拔出氣管插管、面罩間斷吸氧，至患兒完全清醒安全返回病房。D 組靜脈注射氯胺酮2～4 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管過程同L組，待患兒疼痛反射消失后開始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)需要分次追加氯胺酮1～2 mg/kg 維持麻醉，術(shù)畢結(jié)束給藥，等待患兒意識(shí)清醒后返回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 全程監(jiān)測(cè)并記錄患兒SpO2、HR、RR、手術(shù)時(shí)間;麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(接受誘導(dǎo)劑后患兒從清醒到進(jìn)入麻醉狀態(tài)的過程)(min);疼痛反射消失時(shí)間(進(jìn)入全麻狀態(tài)到疼痛反射消失的過程)(min);患兒蘇醒時(shí)間(患兒不再維持全麻狀態(tài)到清醒的過程)(min);術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)(誘導(dǎo)期嗆咳、喉痙攣、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心、嘔吐等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(x ± s)表示，采用t 檢驗(yàn)分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

L 組患兒術(shù)中SpO2、HR、RR 變化均不顯著，而D 組患兒HR、RR 較術(shù)前均明顯升高，SpO2明顯降低，見表1;與D 組比較，L 組明顯縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);L 組明顯縮短術(shù)畢蘇醒時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);L 組明顯減少氯胺酮使用總量(P ＜0.05);L 組明顯減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)(P ＜0.05)，見表2。

表1 2 組患兒生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果(，n=25)

表1 2 組患兒生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果(，n=25)

注:組內(nèi)比較，1)P ＜0.05

表2 2 組患兒麻醉作用時(shí)間及術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)情況

3 討論

長(zhǎng)期以來，氯胺酮(Ketamine)因具有確切的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，加之術(shù)中維持吞咽反射等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于小兒外科短期手術(shù)中［2］，而氯胺酮麻醉暴露的缺點(diǎn)也越來越受到學(xué)者關(guān)注，引起呼吸道分泌物增多，阻礙呼吸道管理，代謝周期長(zhǎng)，蘇醒較慢，術(shù)后存在惡心嘔吐、躁動(dòng)、譫妄、夢(mèng)魘等諸多不良反應(yīng)［3］，導(dǎo)致其應(yīng)用受到一定限制。而七氟醚，作為一種新型吸入性麻醉藥，西方國(guó)家上世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床，具有誘導(dǎo)時(shí)間短，刺激性微小，氣味芳香等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為確切的吸入誘導(dǎo)麻醉藥物［4］，尤其適用于小兒或合作欠佳的患者，七氟醚誘導(dǎo)快，對(duì)呼吸道刺激性小，血?dú)夥峙湎禂?shù)低［5］，停藥后清醒快，七氟醚對(duì)心肌收縮力、心臟節(jié)律性、冠狀動(dòng)脈血液流變學(xué)沒有影響。對(duì)腦部、腎臟、肝臟、肺部血流量均無明顯影響［6］，幾乎不發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)。研究報(bào)告七氟醚可以降低應(yīng)激反應(yīng)，改善愈后;此外，由于患兒在吸入七氟醚后50 s 左右進(jìn)入淺睡眠期，進(jìn)行靜脈注射等操作難度降低，同時(shí)避免疼痛反應(yīng)，降低因操作造成的小兒恐懼心理。在使用七氟醚的麻醉誘導(dǎo)中，患兒意識(shí)恢復(fù)快并且完整，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率也較低，由于七氟醚的迅速恢復(fù)效果，為患兒的醫(yī)療安全提供了保證。我們開展的七氟醚吸入復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉，其方法簡(jiǎn)便易行，效果也較確實(shí)，降低了單純氯胺酮靜脈麻醉的弊端，在小兒短期全麻手術(shù)中有較為寬闊的開展空間。

綜上所述，七氟醚吸入復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉，應(yīng)用于小兒手外科手術(shù)中安全有效，值得推廣。

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