張惠，趙敏霞，劉錦屏

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心外科，江蘇 連云港 222002)

PDCA 循環(huán)法是由美國戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出的。按照:計劃 (Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)順序進行質(zhì)量管理的標準化、科學化的循環(huán)體系。Plan 找出存在的問題，分析產(chǎn)生原因，針對這些原因制定相應的對策措施。Do 按對策措施的要求予以實施。Check 檢查對策措施的實施結果是否達到預期目標。Action 根據(jù)檢查結果，采取必要的措施鞏固已取得的成果，對未達到的預期目標進行進一步的改進［1］?？蛇_龍(藥品名:鹽酸胺碘酮注射液)是心臟科廣泛應用抗心律失常藥物，對室性、室上性心律失常均有效，具有藥效好、副作用少、毒性低等優(yōu)點。但泵入可達龍即使無藥物外滲也可引起沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎現(xiàn)象，嚴重者出現(xiàn)靜脈硬結，如發(fā)現(xiàn)與處理不及時，給患者帶來痛苦，甚至加重病情［2］。2013年我科開始將PDCA 循環(huán)管理法運用于預防可達龍所致靜脈炎護理中，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2013年1 月至12 月的68例應用可達龍的心律失?；颊咦鳛橛^察組，男38例，女30例，年齡45～72 歲;2012年1 月至12 月應用可達龍的心律失?；颊?0例作為對照組，男34例，女26例，年齡48～75 歲。2 組患者性別、年齡、病情、治療方案、血管情況差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。2 組患者選用相同型號的輸液泵、延長管、靜脈留置針、貼膜、稀釋的溶液。

2 靜脈炎分級標準

采用美國輸液護理學會靜脈炎程度的判斷標準［3］。Ⅰ度:局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結;Ⅱ度:局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結;Ⅲ度:局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結。

3 方法

對照組采用常規(guī)護理方法，觀察組采用以下PDCA 循環(huán)管理方法。

3.1 計劃階段(Plan)

3.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 2012年1 月至12 月，對照組60例患者中26例發(fā)生靜脈炎，發(fā)生率43.3%(Ⅰ度11例，Ⅰ度12例，Ⅲ度3例)

3.1.2 分析現(xiàn)狀 全面客觀分析心律失?；颊弑萌肟蛇_龍致靜脈炎發(fā)生率高的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)與以下幾個因素有關:

3.1.2.1 藥物因素 可達龍pH 值偏酸，酸性溶液對血管刺激性大，易損傷血管內(nèi)皮細胞，引起靜脈炎的發(fā)生。有報道，高濃度可達龍輸入時，其有效成分碘對血管刺激性大，當可達龍濃度6 mg/ml 時，經(jīng)外周泵入超過48 h，靜脈炎發(fā)生率可達88.2%，可見隨著使用時間延長，靜脈炎發(fā)生率增高，程度加重［4］。

3.1.2.2 護理因素 (1)護士缺乏可達龍注射液的相關知識，穿刺技術欠佳、靜脈選擇不當、封管方法不正確，沒有選用單獨通路。(2)護士責任心不足，對患者的宣教不細致，對早期出現(xiàn)的疼痛重視不夠，未及時處理。(3)無菌操作不嚴格。(4)護士巡視不到位，依賴輸液泵報警系統(tǒng)，外滲發(fā)現(xiàn)不及時，而引發(fā)靜脈炎。

3.1.2.3 患者因素 (1)患者本身血管細、彈性差。(2)病情需要長時間使用可達龍。(3)患者對疼痛的忍耐性強，局部疼痛處理不及時。

3.1.3 制定管理目標 (1)挑選年資高、工作認真負責、經(jīng)驗豐富的護理人員組成質(zhì)控小組，護士長任組長，分析并制定改進方案。(2)進行相關知識培訓，共同制定知識宣教計劃。(3)制定操作規(guī)范標準，并進行分層培訓及建立考核標準。針對上述問題，結合我科的實際情況，建立了預防可達龍導致靜脈炎的管理制度。

3.2 實施階段(Do)(1)召開科務會，根據(jù)靜脈血管的選擇、靜脈留置針的護理、留置時間、封管方法等作為主要問題，進行歸納分析，增強質(zhì)控意識。(2)質(zhì)控小組每周活動一次，進行定期階段性總結。責任組長定期檢查各班措施落實情況。(3)明確目的，結合患者的實際情況及臨床經(jīng)驗，嚴格按照制定的制度執(zhí)行。對照組:根據(jù)醫(yī)囑首次負荷劑量靜推后，改用靜脈泵輸注，根據(jù)病情平均用藥3～4 d，最長12 d 以上。觀察組:給藥方法、用藥時間與對照差異無統(tǒng)計學意義。在持續(xù)靜脈泵用藥中采取以下措施。

3.2.1 血管的選擇 靜脈注射可達龍應盡量選擇粗大、彈性好的上肢靜脈，避開關節(jié)部位，如果高濃度的可達龍應選擇中心靜脈給藥，由于中心靜脈管徑粗，藥物泵入后很快被血液稀釋，減少了藥物對血管內(nèi)皮的損傷。避免下肢靜脈血管應用此藥，下肢靜脈瓣多，血流緩慢，藥物停留比上肢長，容易發(fā)生靜脈炎和靜脈血栓。長期輸注者要有計劃使用血管，穿刺后妥善固定，以免針頭移動引起靜脈損傷，誘發(fā)靜脈炎。單獨使用靜脈通路，不與其它藥物同一靜脈通路輸注。

3.2.2 嚴格執(zhí)行無菌操作 操作中使用的物品保持無菌，避免污染，局部消毒嚴格;加強靜脈留置針操作訓練，爭取一次穿刺成功。留置針上貼膜注明時間，3～5 d 更換一次，密切觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛，出現(xiàn)異常，及時重新更換注射部位。

3.2.3 靜脈炎預防措施 (1)泵入可達龍前，應首先做好防范措施，穿刺點局部上方使用土豆片外敷［5］，自穿刺點端開始沿靜脈走向外敷土豆片，每2 h 更換1 次。因土豆含有淀粉、茄堿、龍葵素、鹽等成分，淀粉可加快藥物吸收，茄堿、龍葵素可緩解疼痛。《本草綱目》記載土豆有消腫止痛、活血化瘀之功效。(2)穿刺點的上方用75%酒精紗布濕敷，保鮮膜覆蓋，此方法可使局部血液循環(huán)加快，血管擴張，減少藥物對局部血管的刺激，減少了靜脈炎的發(fā)生。

3.2.4 靜脈留置針的護理 穿刺前嚴格檢查包裝及有效期，消毒范圍大于8 cm;穿刺時嚴格執(zhí)行無菌技術操作;穿刺后以無菌透明敷貼固定，注明日期，留置針保留3～5 d。外周泵入可達龍時盡量避免藥物對同一血管的持續(xù)刺激，保留2個留置針，兩側上肢交替使用，每6～7 h 更換一次部位，使血管內(nèi)皮有自我修復的時間，減少靜脈炎的發(fā)生。輸注過程中若發(fā)現(xiàn)穿刺點周圍紅腫、變硬、局部腫脹、疼痛等表現(xiàn)，應及時拔管，并行局部處理。

3.2.5 沖管方法 輸注前后用生理鹽水20 ml 沖管，此法能帶走殘留于血管壁上的藥物，降低局部藥物濃度，避免藥物對血管壁的持續(xù)刺激，降低靜脈炎的發(fā)生。有專家［6］指出可達龍與肝素接觸后會出現(xiàn)結晶，為了避免上述癥狀的發(fā)生，輸注完畢先用生理鹽水20 ml 沖管后再用B-D 公司生產(chǎn)的導管沖洗器封管。導管沖洗器成分為生理鹽水不含肝素，臨床上使用效果良好。

3.2.6 藥物濃度的控制 可達龍pH 值偏酸，所以臨床上用5%葡萄糖注射液稀釋，濃度超過3 mg/ml，外周靜脈炎的發(fā)生率會增加，濃度控制在2.5 mg/ml 以下，發(fā)生靜脈炎相對減少。外周靜脈泵入＞1 h，濃度不應超過2 mg/ml，中心靜脈置管除外，故泵入可達龍濃度不應超過3 mg/ml。同時相應縮短靜脈給藥時間，盡快過渡到口服給藥。

3.2.7 健康宣教及用藥觀察 在應用可達龍期間，責任護士按照知識宣教計劃反復向患者宣教及家屬講解藥物使用過程中的注意事項［7］，可能出現(xiàn)的癥狀，靜脈炎的表現(xiàn)及預防方法，泵入可達龍過程中，護士加強巡視，觀察穿刺點有無紅腫，只要患者主訴輸液部位疼痛，不論是否腫脹，都應立即停止藥物注入，并根據(jù)程度及時處理。

3.3 檢查階段(Check) 檢查階段是對計劃階段的一個判斷，通過不斷的督促檢查保證管理體系的行之有效。采用質(zhì)量持續(xù)控制模式，實行護理部、科護士長，護士長三級管理監(jiān)控制度，制定考核標準，實行長效管理。責任組長負責檢查患者穿刺部位情況，有無紅腫、疼痛等靜脈炎現(xiàn)象。詢問患者，評估患者對相關靜脈炎知識掌握程度。護士長不定期檢查，做到隨時發(fā)現(xiàn)問題、隨時反饋、隨時分析、及時解決。

3.4 處理階段(Action) 對質(zhì)量小組反饋的信息進行分析、討論、制定整改措施，確定新的目標。根據(jù)檢查結果，不斷補充、修改計劃，鞏固已取得的成果，對存在的問題作為下輪PDCA 循環(huán)的根據(jù)和動力。

4 結果

應用PDCA 循環(huán)管理方法觀察組68例患者中10例發(fā)生靜脈炎，發(fā)生率14.7% (Ⅰ度4例，Ⅱ度6例，Ⅲ度為0例)，見表1。

表1 2 組患者靜脈炎發(fā)生情況［例(%)］

5 討論

隨著可達龍在臨床上的廣泛應用，其不良反應—靜脈炎已逐漸引起醫(yī)護人員的重視。靜脈炎是輸注可達龍的常見并發(fā)癥，嚴重影響了患者的休息與康復。治療靜脈炎的關鍵在于早指導、早預防、早發(fā)現(xiàn)。護理人員在使用可達龍時要加強責任心，消除危險因素，做好相關知識的宣教。加強巡視，避免藥物外滲。常規(guī)護理缺乏嚴格的質(zhì)量控制和及時的分析反饋，容易發(fā)生靜脈炎，使患者對護理信任度降低。PDCA 循環(huán)管理法把管理工作的重點從“事后把關”轉(zhuǎn)移到“事前預防”上來，可使工作在不斷的循環(huán)中得到提高，實現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新。使用PDCA 循環(huán)的方法重視反饋與分析，不斷總結經(jīng)驗，形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系，它從以往重在“檢查結果”的管理轉(zhuǎn)變到“產(chǎn)生結果進程和原因”的管理，通過計劃、執(zhí)行、檢查、處理等逐一解決問題，并建立了預防可達龍所致靜脈炎的系統(tǒng)化護理，減少了可達龍所致靜脈炎的發(fā)生，減輕了患者痛苦，提高了護理質(zhì)量。

［1］王平，盧巖，徐朝艷，等.PDCA 循環(huán)在我國護理領域應用進展［J］.解放軍護理雜志，2003，20 (4):47－49.

［2］胡冰玉，韓蜜.質(zhì)量管理小組在降低化療性靜脈炎中的作用［J］.中國現(xiàn)代護理學雜志，2005，2 (16):1508.

［3］付春華，趙雁，于瑩，等.靜脈輸入硫酸鎂預防諾維苯所致靜脈炎的研究［J］.中華護理雜志，2002，37 (11):816－818.

［4］向悠瓊，徐紹萍，黃茂華.新鮮馬鈴薯治療深靜脈置管所致靜脈炎的體會［J］.局解手術學雜志，2009，18 (5):369.

［5］馮敏.可達龍注射液與肝素注射液存在配伍禁忌［J］.現(xiàn)代護理，2007，13 (33):3287.

［6］胡容.對臨床健康教育存在問題的分析及對策［J］.中華護理雜志，2002，37 (11):841－843.

［7］李瑋，張俊，喬燕舞，等.高濃度胺碘酮靜脈泵入與靜脈炎關系的臨床研究［J］.心血管康復醫(yī)學雜志，2004，13(6):594－595.