宋 輝, 周 健, 沈 波

(江蘇省啟東市人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 啟東, 226200)

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)自1996年進(jìn)入國(guó)內(nèi)以來(lái)，得到了廣泛應(yīng)用，修補(bǔ)方式呈多樣化且逐步在改進(jìn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)外科理念的深入，腹腔鏡逐漸應(yīng)用到腹股溝疝修補(bǔ)方面。經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)(TEP)已成為歐洲疝指南中首推的術(shù)式[1]。本院對(duì)2011年10月-2013年10月收治的23例巨大腹股溝疝患者采用Kugel補(bǔ)片行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例患者均為男性腹股溝疝患者，年齡46～75歲，平均65.3歲；其中斜疝13例，直疝10例。術(shù)中按中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)分型[2], Ⅲ型17例，Ⅳ型6例。采用完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)15例，經(jīng)腹腔腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)8例,合并膽囊結(jié)石2例，右側(cè)腹股溝疝有闌尾手術(shù)史3例；單側(cè)復(fù)發(fā)疝3例，其中2例為行充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā), 1例為行Bassini術(shù)后復(fù)發(fā)。TEP 15例平均手術(shù)時(shí)間為(46.32±16.29) min; 8例TAPP平均手術(shù)時(shí)間為(62.50±17.28) min。本組23例中有2例出現(xiàn)腹股溝血清腫，經(jīng)穿刺抽液后治愈；未出現(xiàn)術(shù)后疼痛和感染,隨訪1～30個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法

本組所有病例均采用氣管內(nèi)插管，全身麻醉，患者平臥位，頭低腳高10°～15°, 常規(guī)置入3個(gè)套管，第1套管于臍下0.5～1.0 cm處偏患側(cè)做10 mm橫切口放置30°腹腔鏡頭，第2套管穿刺在臍孔與恥骨聯(lián)合聯(lián)線上1/3處，第3套管穿刺位于腹直肌外側(cè)臍下處，TEP的進(jìn)入腹膜外將鏡頭對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向，在網(wǎng)狀疏松的無(wú)血管區(qū)域內(nèi)分離腹膜前間隙(恥骨膀胱間隙和髂窩間隙)，在操作過(guò)程中注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng); TAPP進(jìn)入腹腔后注意辨認(rèn)膀胱上窩、內(nèi)側(cè)陷窩和外側(cè)陷窩腹股溝缺損上緣2 cm處切開(kāi)腹膜，切口始自臍內(nèi)側(cè)韌帶向外側(cè)延伸至髂前上棘，切開(kāi)腹膜后進(jìn)入腹膜前間隙并完全建立足夠大的手術(shù)空間。

分離出的腹膜前間隙如下:內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過(guò)中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3 cm, 內(nèi)下方至恥骨疏韌帶約2 cm, 外下方精索腹壁化至輸精管與精索血管分叉水平下4～6 cm, 并辨認(rèn)重要解剖標(biāo)志：恥骨聯(lián)合、恥骨疏韌帶(Cooper韌帶)、腹壁下血管、精索、腹股溝韌帶等結(jié)構(gòu)。因所有病例都是Ⅲ型或IV型疝，對(duì)于直疝將疝囊和腹壁(疝外包被)充分剝離；斜疝疝囊多位于精索的前內(nèi)側(cè)，疝囊都已進(jìn)陰囊，在頸部橫斷疝囊，近端用2-0可吸收線縫合關(guān)閉，遠(yuǎn)端曠置，采用鈍銳性結(jié)合撕離的方法將近端疝囊從精索上分離下來(lái)，充分顯露死亡三角，使精索骨骼化至輸精管與精索血管分叉水平下4～6 cm; 置入補(bǔ)片(Bard KUGEL MESH 11 cm×14 cm)覆蓋腹股溝區(qū)，使補(bǔ)片充分彈開(kāi)后覆蓋恥骨肌孔，TEP的腔鏡直視下排氣退鏡。遇有氣腹時(shí)置入氣腹針排氣，減少術(shù)后補(bǔ)片移位可能。TAPP的在腹膜前置入補(bǔ)片到位后將腹膜瓣復(fù)位并用2-0可吸收線縫合，避免補(bǔ)片和內(nèi)臟器官接觸。

2 結(jié) 果

本組23例病例，采用完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)15例和經(jīng)腹腔腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)8例手術(shù)均順利完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中補(bǔ)片未用釘槍固定。術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛劑，本組23例中有2例出現(xiàn)腹股溝血清腫，經(jīng)穿刺抽液后治愈；未出現(xiàn)術(shù)后疼痛和感染等并發(fā)癥，隨訪1～30個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)始于20世紀(jì)90年代初期，其原理是在腹膜前間隙植入一塊足夠大的補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，理論上可以將復(fù)發(fā)率降至最低[3]。該項(xiàng)新技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有療效好、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)方法有腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(IPOM)、經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)、完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)。IPOM術(shù)式簡(jiǎn)單易行但因花費(fèi)巨大在國(guó)內(nèi)很少開(kāi)展。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展的術(shù)式以TEP和TAPP為主。手術(shù)中將補(bǔ)片展平于分離出的腹膜前間隙,覆蓋恥骨肌孔。補(bǔ)片是否需要金屬釘固定目前還存有爭(zhēng)議。有學(xué)者[4]認(rèn)為補(bǔ)片固定是必需的，特別是與恥骨結(jié)節(jié)及恥骨疏韌帶的固定。國(guó)內(nèi)李健文等[3]學(xué)者建議對(duì)于較大的直疝缺損、>4 cm的斜疝缺損和有下腹部手術(shù)史者，可將補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)固定。

金屬釘固定補(bǔ)片是為減少疝復(fù)發(fā)而采取的一項(xiàng)措施，但它會(huì)增加術(shù)后疼痛和血腫的發(fā)生率，而且固定材料昂貴，增加手術(shù)成本[5]。作者原先用非定型補(bǔ)片(ViproII、Visilex Mesh或Soft Mesh)用于TEP手術(shù)中，曾發(fā)生因未固定補(bǔ)片術(shù)后補(bǔ)片從直疝三角突出移位造成疝的復(fù)發(fā)，所以采用非定型補(bǔ)片做TEP手術(shù)，常規(guī)用釘槍作三點(diǎn)固定(恥骨結(jié)節(jié)、恥骨疏韌帶及髂前上棘)，手術(shù)時(shí)間和整體費(fèi)用都比不用釘槍固定的手術(shù)有所增加。雖然手術(shù)中固定補(bǔ)片時(shí)避開(kāi)了疼痛三角的神經(jīng)(股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng))，但是還有部分患者術(shù)后發(fā)生修補(bǔ)區(qū)域慢性疼痛[6]。

Kugel補(bǔ)片是1994年Kugel醫(yī)生依據(jù)腹腔鏡手術(shù)原理設(shè)計(jì)出開(kāi)放手術(shù)的腹膜前腹股溝修補(bǔ)術(shù)專(zhuān)用補(bǔ)片，為一兩層單絲聚丙烯編織網(wǎng)片和另一平片組成,兩層網(wǎng)片由直徑不等的橢圓形網(wǎng)片以單絲彈力環(huán)結(jié)合。彈力環(huán)有助于保持網(wǎng)片形狀并適合不同的腹股溝結(jié)構(gòu)，補(bǔ)片同時(shí)覆蓋了內(nèi)環(huán)、海氏三角和股環(huán)，一次性修補(bǔ)覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，適合巨大腹股溝疝及復(fù)發(fā)性疝, Kugel一組808例患者復(fù)發(fā)率僅為0.55%，且近3年無(wú)1例復(fù)發(fā)[7]。

作者將原先用于開(kāi)放手術(shù)的Kugel補(bǔ)片用于巨大腹股溝疝的腹腔鏡疝手術(shù)，充分利用其單絲彈力環(huán)橢圓形網(wǎng)片自動(dòng)彈開(kāi)的特性，即使術(shù)后腹壓升高補(bǔ)片也不會(huì)從疝環(huán)突出移位造成疝的復(fù)發(fā)，可以避免因釘合固定誤傷血管、神經(jīng)，防止手術(shù)出血、血腫、術(shù)后疼痛和神經(jīng)感覺(jué)異常等并發(fā)癥，還可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，降低費(fèi)用，很好地解決了巨大腹股溝疝的腹腔鏡疝手術(shù)最棘手的問(wèn)題[8-9]。本組23例病例，術(shù)中分離出腹膜前間隙后從臍下10 mm的第1套管將Kugel補(bǔ)片置入, 并充分彈開(kāi), 補(bǔ)片下方遮蓋恥骨、內(nèi)側(cè)超過(guò)中線、外側(cè)超過(guò)斜疝內(nèi)環(huán)口、上方在聯(lián)合腱以上,同時(shí)覆蓋斜疝、直疝、股疝的發(fā)生部位，補(bǔ)片鋪平時(shí)使補(bǔ)片位于疝囊前，以防疝囊穿入肌恥孔引起復(fù)發(fā)。

當(dāng)然,腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)的成功與否和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平、疝的類(lèi)型和患者的病史都有關(guān)系。本組23例中巨大腹股溝疝嘗試用Kugel補(bǔ)片行腹腔鏡疝手術(shù)都獲得了成功,隨訪1～30個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā), 適合臨床工作中開(kāi)展使用。

[1] 唐健雄.腹外疝手術(shù)治療規(guī)范化實(shí)施與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2014, 34(1): 55.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝, 股疝和腹部切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)[J].中華外科雜志, 2004, 42: 834.

[3] 張?jiān)?腹股溝疝手修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再手術(shù)治療[J].上海醫(yī)學(xué), 2011, 34(11): 869.

[4] GOO T T, LAWENKOM, CHEAHWK, et al.Endoscopic total extraperitoneal repair of recurrent inguinal hernia: a 5-year review[J].Hernia, 2010, 14(5): 477.

[5] 劉偉紅.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)網(wǎng)片釘合技術(shù)與免釘合技術(shù)療效的系統(tǒng)比較[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 31(12): 1337.

[6] Li J, Zhang Y, Hu H, et al.Preperitoneal groin hernia repair with Kugel patch through an anterior approach[J].ANZ J Surg, 2008, 78(10): 899.

[7] Kugel R D.Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, andsutureless, inguinal herniorrhaphy[J].Am Surg, 1999, 178(4): 298.

[8] 周超.兩種術(shù)式治療腹股溝疝的臨床療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(17): 59.

[9] 王漢寧, 向國(guó)安, 肖金豐, 等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝復(fù)發(fā)疝: 附48例報(bào)告[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 29(4): 776.