潘中義, 陳月柱, 張世清

(江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院 泌尿科, 江蘇 南京, 211500)

包皮過長(zhǎng)和包莖是男性外生殖器的常見畸形，可以引發(fā)感染，誘發(fā)陰莖癌，誘發(fā)女性性伴侶的宮頸炎或?qū)m頸癌等多種疾病。包皮過長(zhǎng)和包莖的主要治療方式是包皮環(huán)切術(shù)。本院對(duì)129例包皮過長(zhǎng)和包莖患者采用一次性包皮環(huán)切吻合器行包皮環(huán)切術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2014年1月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科住院或門診患者129例，年齡10～52 歲,平均26歲；包莖49例，包皮過長(zhǎng)80例，其中包皮過長(zhǎng)伴有反復(fù)陰莖包皮炎者46例,伴有早泄者6例,包皮環(huán)口狹窄伴有勃起后疼痛者10例，其余患者無(wú)任何臨床癥狀。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：首先向患者介紹手術(shù)方法，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及處理方法，傷口愈合及術(shù)后去環(huán)時(shí)間等；術(shù)前行血常規(guī)檢查，排除部分手術(shù)禁忌證(如血液系統(tǒng)疾病)；術(shù)前常規(guī)備皮、消毒、鋪巾；用2%利多卡因注射液5～10 mL行陰莖根部阻滯麻醉。

手術(shù)經(jīng)過：采用安徽蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司生產(chǎn)的(商環(huán))、武漢市鑫興精益醫(yī)械制造有限公司生產(chǎn)的(迅舒)一次性包皮環(huán)切吻合器。① 患者取平臥位，用配套周徑尺測(cè)量非勃起狀態(tài)陰莖冠狀溝下陰莖體的周徑，選用合適的吻合器的型號(hào); ② 將內(nèi)環(huán)套入陰莖體，用4把止血鉗對(duì)稱鉗住包皮系帶及其背側(cè)和左右對(duì)稱點(diǎn)，將包皮上翻覆蓋內(nèi)環(huán)至繃緊狀態(tài)，暴露冠狀溝，若為包莖或包皮口狹窄則切開包皮口背側(cè)正中再翻轉(zhuǎn); ③ 檢查內(nèi)外板是否平整后，安裝外環(huán); ④ 卡上第1齒調(diào)整扣(商環(huán))或?qū)⒄{(diào)節(jié)螺絲適當(dāng)擰緊(迅舒)后再調(diào)整內(nèi)板及系帶寬度，使保留的包皮勻稱、平展，包皮系帶處對(duì)位正確; ⑤ 卡上第2齒固定扣后或完全擰緊調(diào)節(jié)螺絲后沿商環(huán)外側(cè)剪去多余包皮，切緣再做6～8個(gè)減張切口，創(chuàng)面涂碘附消毒，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后常規(guī)處理

戴環(huán)期間穿緊身內(nèi)褲，去環(huán)后穿寬松內(nèi)褲。用0.5%碘附涂擦，3次/d，待創(chuàng)面干燥后，噴灑長(zhǎng)效抗菌材料(潔悠神)；可以淋浴，淋浴后用0.1%碘附浸泡1～3 min，再用吹風(fēng)機(jī)吹干創(chuàng)面，噴灑長(zhǎng)效抗菌材料(潔悠神)，無(wú)需常規(guī)使用抗生素。避免劇烈運(yùn)動(dòng)；忌酒及辛辣食物。術(shù)后10 d去環(huán)。創(chuàng)口采用專用的創(chuàng)可貼或紗布包裹，創(chuàng)緣結(jié)痂大約1～2周自然脫落。

2 結(jié) 果

本組從麻醉起效到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間為(5±2) min。術(shù)中失血量：包皮背側(cè)切開者25例，有1～2 mL出血；未行包皮背側(cè)切開者104例，均未見顯性失血。包皮創(chuàng)口平均愈合時(shí)間(25±2) d，其中2例延遲愈合近50 d。在術(shù)后外觀方面，無(wú)患者認(rèn)為外觀不滿意。

129例患者中，11例(8.52%)患者拆環(huán)后因手術(shù)并發(fā)癥于拆環(huán)后來(lái)院復(fù)診，其余患者或通過電話咨詢隨訪或失去聯(lián)系。所有隨訪或復(fù)診的患者中，主要并發(fā)癥分別為: ① 水腫，患者術(shù)后包皮均有不同程度的水腫，多于拆環(huán)后3～5 d自然消退。本組6例于術(shù)后1個(gè)月后仍有明顯水腫，以系帶處最明顯，考慮和術(shù)中系帶處內(nèi)板保留過多有關(guān)。未作特殊處理，均自行消除; ② 拆環(huán)后傷口裂開延遲愈合2例，未作特殊處理，近50 d延遲愈合; ③ 創(chuàng)緣痂皮脫落后輕度出血2例，予以敷料加壓包扎控制; ④ 包皮背側(cè)局部因吻合器卡壓而發(fā)生糜爛1例，未作特殊處理而自愈。

3 討 論

包皮過長(zhǎng)和包莖是男性外生殖器的常見病，包莖和包皮過長(zhǎng)易使包皮分泌物積聚在包皮下形成包皮垢，從而引起感染，產(chǎn)生局部炎癥。包皮垢的慢性刺激和包皮陰莖頭炎的反復(fù)發(fā)作是陰莖癌的重要誘因。此外，包莖或包皮過長(zhǎng)也可誘發(fā)女性性伴侶的宮頸炎或?qū)m頸癌[1]。包皮環(huán)切術(shù)是有效的治療方法，越來(lái)越多的研究[2-3]已經(jīng)證明了男性包皮環(huán)切對(duì)男性及其女性配偶潛在的健康益處，傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)因?qū)W習(xí)曲線較長(zhǎng)、術(shù)中包皮內(nèi)外板切除量以及保留系帶長(zhǎng)短不易控制，容易導(dǎo)致系帶過短和切緣不整齊、術(shù)后陰莖皮下可能形成的縫線硬結(jié)影響功能和外觀，兼之術(shù)中局麻效果有時(shí)不足以維持足夠的手術(shù)時(shí)間而造成術(shù)中的疼痛、術(shù)中的顯性失血、術(shù)后出血、術(shù)后拆線疼痛等。2008年彭弋峰等[4]首先報(bào)道了一次性包皮環(huán)切吻合器“商環(huán)”應(yīng)用于包皮環(huán)切術(shù)，國(guó)內(nèi)多名學(xué)者對(duì)該手術(shù)方式與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)進(jìn)行了臨床對(duì)比研究，并對(duì)該手術(shù)方式標(biāo)準(zhǔn)化方案及相關(guān)并發(fā)癥的防范進(jìn)行了總結(jié)[5-12]。本院自2011年以來(lái)先后應(yīng)用安徽蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司生產(chǎn)的(商環(huán))、湖北武漢市鑫興精益醫(yī)械制造有限公司生產(chǎn)的(迅舒)一次性包皮環(huán)切吻合器進(jìn)行包皮環(huán)切，取得滿意療效。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn): ① 簡(jiǎn)便，1次手術(shù)只需數(shù)分鐘，操作熟練的醫(yī)師一個(gè)人就可完成; ② 易于掌握，因?yàn)榫哂袠?biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方案，大大地縮短了臨床醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線; ③ 術(shù)后護(hù)理方便，手術(shù)后可以淋浴，可正常工作，不需要包扎和更換輔料，不需要拆線；暴露好，易于清洗; ④ 手術(shù)并發(fā)癥少，尤其是術(shù)后出血。該手術(shù)原理是利用內(nèi)環(huán)和外環(huán)的壓榨作用，阻斷過長(zhǎng)包皮的血液循環(huán)，使其壞死脫落，術(shù)后出血罕見，安全性高; ⑤ 外觀滿意度高，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)中包皮內(nèi)外板切除量以及保留系帶長(zhǎng)短不易控制，容易導(dǎo)致系帶過短和切緣不整齊；術(shù)后陰莖皮下可能形成的縫線硬結(jié)也會(huì)影響功能和外觀。而使用吻合器進(jìn)行包皮環(huán)切，有內(nèi)環(huán)來(lái)確定保留包皮的切緣，能從客觀上保證所留包皮和系帶長(zhǎng)短適中、均勻、對(duì)稱，切緣整齊，外觀好; ⑥ 手術(shù)創(chuàng)面小，術(shù)后清洗方便，清洗后碘附浸泡并噴灑長(zhǎng)效物理抗菌材料(潔悠神)，不需要常規(guī)服用抗生素。本組無(wú)1例發(fā)生術(shù)后感染，主要的不足為創(chuàng)口愈合時(shí)間較長(zhǎng)。

程躍等采用中國(guó)商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)對(duì)932例包皮過長(zhǎng)和包莖的成年男性患者進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行密切隨訪，發(fā)現(xiàn)一次性包皮環(huán)切吻合器包皮環(huán)切術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，與術(shù)者操作有關(guān)的并發(fā)癥約占所有并發(fā)癥的76.36%, 多數(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥與術(shù)者操作密切相關(guān)，少數(shù)并發(fā)癥多因患者術(shù)后未重視相關(guān)護(hù)理而處理不當(dāng)有關(guān)。本組129例患者中，11例(8.52%)出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，分別為水腫6例、切口裂開延遲愈合2例、創(chuàng)緣出血2例、陰莖背側(cè)皮膚壓瘡性糜爛1例，未發(fā)現(xiàn)感染或外形不滿意等情況。為了有效地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，作者認(rèn)為: ① 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于隱匿性陰莖、系帶過短、包皮急性炎癥期或慢性炎癥導(dǎo)致的包皮增厚、彈性減退者應(yīng)列為手術(shù)禁忌或相對(duì)禁忌; ② 吻合器型號(hào)的選擇，對(duì)于吻合器型號(hào)，作者選擇比實(shí)際測(cè)量大一號(hào)的吻合器，寧大勿小。過大會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)不易放置，且術(shù)后使包皮內(nèi)板保留過長(zhǎng)，術(shù)后易導(dǎo)致包皮水腫。過小時(shí)，易出現(xiàn)套入后包皮不能充分?jǐn)U展，結(jié)扎后出現(xiàn)皺褶致切緣不整齊，易引起術(shù)后勃起時(shí)疼痛并影響外觀；陰莖頭回流障礙，致陰莖嵌頓，內(nèi)環(huán)卡壓陰莖皮膚，出現(xiàn)壓瘡性糜爛或壞死；并可壓迫尿道外口，引起排尿不暢和加重術(shù)后疼痛；甚至可能因嵌頓過久而出現(xiàn)陰莖頭壞死。本組1例因吻合器型號(hào)過小而發(fā)生陰莖背側(cè)局部皮膚壓瘡性糜爛；術(shù)后包皮冠狀溝處環(huán)形狹窄，導(dǎo)致勃起疼痛，影響功能; ③ 去除吻合器時(shí)間不宜太早，一般應(yīng)在手術(shù)10 d后去除，過早去除，若創(chuàng)面未完全愈合，則有出血的可能; ④ 術(shù)中應(yīng)注意內(nèi)板系帶與外板中線對(duì)齊，注意折返在內(nèi)環(huán)內(nèi)外側(cè)皮膚的平整，以免系帶對(duì)合不齊或陰莖皮膚局部突起及癱痕形成而影響外觀; ⑤ 內(nèi)板保留5 mm, 不宜過長(zhǎng)也不宜過短。過長(zhǎng)容易水腫；過短因內(nèi)板張力較大加之陰莖頻繁勃起后而導(dǎo)致脫環(huán)或出血，并在處于較小張力狀態(tài)下剪除多余包皮; ⑥ 系帶保留8～10 mm,過短容易導(dǎo)致性生活時(shí)系帶斷裂，或勃起時(shí)陰莖頭下彎; ⑦ 吻合器的卡槽要充分對(duì)合，以減少陰莖外板局部多余或缺損的發(fā)生; ⑧ 詳細(xì)向患者交代術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng)，以減少因患者術(shù)后未重視相關(guān)護(hù)理而處理不當(dāng)所致的并發(fā)癥。

術(shù)后常見問題的處理: ① 術(shù)后水腫，因包皮環(huán)切術(shù)破壞了包皮原有的淋巴循環(huán)和微循環(huán)，患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫現(xiàn)象，一般無(wú)需特殊處理，下環(huán)后可自行消退。愈合后水腫依然嚴(yán)重者，可用溫水或高滲鹽水浸泡，以促進(jìn)水腫吸收。每次浸泡10～20 min; ② 術(shù)后疼痛，吲哚美辛栓臨睡前塞肛，睡前盡量少喝水，也可用風(fēng)油精涂擦陰囊和龜頭冠狀溝或睡前服用乙烯雌酚以防止晨勃引起疼痛或包皮脫環(huán)。必要時(shí)可在陰莖頭涂抹復(fù)方利多卡因乳膏或鹽酸丁卡因溶液; ③ 術(shù)后傷口分泌物過多，以及下環(huán)后傷口分泌物多，不能結(jié)痂。淋浴可沖洗分泌物，淋浴后用0.1%碘附浸泡1～3 min, 再用吹風(fēng)機(jī)吹干創(chuàng)面，噴灑長(zhǎng)效抗菌材料(潔悠神); ④ 愈合期間，晨勃容易造成傷口裂開、出血。若為淺表裂傷，每天用0.1%碘附浸泡1～3 min, 再用吹風(fēng)機(jī)吹干創(chuàng)面，噴灑長(zhǎng)效抗菌材料即可自行愈合；裂開較深則到醫(yī)院就診。傷口出血予以加壓包扎即可止血，如出血不止盡快到醫(yī)院就診; ⑤ 吻合器脫落，若為自行脫落，沒有傷口撕裂、出血癥狀，則無(wú)需處理；若為不慎撕脫，出現(xiàn)傷口深度撕裂、大量出血，則需盡快到醫(yī)院就診。

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