柳長坤, 王業(yè)華, 姚 浩, 周廣臣

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 揚州, 225001)

輸尿管上段結(jié)石因停留時間過久或反復(fù)進行體外震波碎石治療，容易導(dǎo)致患側(cè)腎中重度積水、輸尿管上段迂曲狹窄、結(jié)石嵌頓，再次進行體外震波碎石治療很困難[1]，輸尿管鏡取石術(shù)處理這類復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石的情況，有必要尋找更好治療方法。本研究對2009年10月—2012年6月選取本科同期采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(MPCNL)和經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)這2種方法治療有同等情況輸尿管上段結(jié)石83例，并對其臨床療效進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取患者83例，其中男45例，女38例；年齡21～76歲，平均45歲，所有患者術(shù)前進行常規(guī)B超、CT及靜脈尿路造影(1VU)檢查，其中部分進行MRU檢查，其入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均有輸尿管上段結(jié)石經(jīng)1～2次ESWL聯(lián)合常規(guī)排石治療后結(jié)石未能排出，B超檢查腎盂積水0.8～4.3 cm。結(jié)石大小0.8～2 cm，并符合下述條件之一: ① 輸尿管結(jié)石>0.8 cm且位于第3腰椎以上; ② 結(jié)石位于第3腰椎以下同時伴有中重度腎臟積水; ③ 輸尿管置鏡困難、息肉包裹及輸尿管迂曲等原因?qū)е螺斈蚬茜R碎石術(shù)(URL)失敗的輸尿管上段結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

超聲組：采用氣管內(nèi)全麻，截石位，膀胱鏡下置入患側(cè)輸尿管F5輸尿管導(dǎo)管，同時留置尿管。將輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管固定穩(wěn)妥。將體位改為俯臥位，患側(cè)稍墊高，輸尿管導(dǎo)管注水造成人工腎積水，應(yīng)用B超定位選擇合適腎盞進行穿刺，穿刺點一般選擇在第12肋下或11肋間，范圍在肩胛下角線和腋后線之間，若腎積水較輕可向腎上盞穿刺，尿液溢出后說明穿刺成功，退出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，在穿刺點做1 cm左右切口后退出針鞘。沿導(dǎo)絲以筋膜擴張器沿導(dǎo)絲逐漸擴張并置入F24腎鏡外鞘，退出擴張器保留腎鏡外鞘及斑馬導(dǎo)絲，置入F20.8Wolf腎鏡。經(jīng)腎盂、腎盂輸尿管連接部到達輸尿管上段結(jié)石停留處，用EMS第3代氣壓彈道聯(lián)合超聲組合碎石清石系統(tǒng)處理結(jié)石，用直徑3 mm中空超聲探針邊粉碎結(jié)石邊將碎石吸出體外，結(jié)石清除完成后檢查輸尿管，術(shù)后留置F4-6雙J管，沿導(dǎo)絲順行置入雙J管留置腎造瘺管。導(dǎo)尿管于術(shù)后2～3 d拔除，腎造瘺管留置5～7 d，雙J管于術(shù)后1個月行膀胱鏡拔除。鈥激光組：采用氣管內(nèi)全麻，先行截石位膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行置入F6輸尿管導(dǎo)管，然后俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，助手不斷自留置的輸尿管導(dǎo)管體外注水。造成人工“腎積水”，于腋后線與肩胛線之間區(qū)域，取10、11肋間作為穿刺部位。采用B超定位，腎穿刺針穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴張器自F8號起順次擴張至F14～F18，置入Peel-away鞘作為操作通道。沿此通道放入F8/9.8輸尿管硬鏡進入集合系統(tǒng)和輸尿管找到結(jié)石，導(dǎo)入鈥激光光纖，調(diào)整功率為15～30 W碎石，將結(jié)石打為細沙狀，采用電腦液壓灌注泵和輸尿管導(dǎo)管注水沖洗的方法將結(jié)石沖出，術(shù)后常規(guī)順行放置F5-7DJ管及F14～F16腎造瘺管。腎造瘺管5～7 d拔除，4～6周拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組手術(shù)的一般情況和術(shù)后并發(fā)癥，比較2組的手術(shù)失血量、平均手術(shù)時間及術(shù)后3 d根據(jù)X線、B超復(fù)查結(jié)果計算一期結(jié)石清除率，1個月后再次復(fù)查后其結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組患者均成功建立經(jīng)皮腎通道，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，無術(shù)中大出血，無結(jié)腸、胸膜、腹膜及其他臟器的損傷。2組術(shù)后遲發(fā)持續(xù)性腎出血分別有5例和7例，經(jīng)保守治療痊愈，均不需切除腎臟。EMS組和鈥激光碎石組的手術(shù)失血量分別為(70±15) mL、(80±10) mL, 2組比較差異(P>0.05); 平均手術(shù)時間分別為(80±15) min和(102±13) min, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組的手術(shù)失血量無顯著性差異，但鈥激光組的平均手術(shù)時間較長，與EMS組比較有顯著性差異。術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB, 一期結(jié)石清除率分別為87.5%(35/40)和74.4%(32/43), 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。殘留結(jié)石經(jīng)ESWL治療1～2次，術(shù)后1個月復(fù)查排石率100%。

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石的處理方法主要有ESWL、輸尿管鏡下碎石取石術(shù)、腹腔鏡下切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)及傳統(tǒng)的開放手術(shù)取石術(shù)，治療方法多樣化。目前，開放性手術(shù)基本被淘汰，腹腔鏡下切開輸尿管取石術(shù)，盡管較開放性手術(shù)有一定的優(yōu)勢，結(jié)石能夠一次取盡，但對患者創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄及傷口漏尿機會也相對較多。ESWL因其成功率高、損傷小成為治療輸尿管上段結(jié)石的首選方法[2]，但對于復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，如結(jié)石長徑一般<1.5 cm，結(jié)石往往已粉碎或部分粉碎，短期內(nèi)可出現(xiàn)輸尿管及周圍組織炎癥水腫、輸尿管與周圍組織粘連，結(jié)石下方息肉形成或肉芽包裹，同側(cè)腎臟不同程度積水、腎功能受損或者腎盂輸尿管處明顯狹窄或輸尿管畸形、扭曲等，治療效果差，而經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)對于各種類型的上段輸尿管結(jié)石都有確切的療效，取石效率高。

應(yīng)用PCNL聯(lián)合EMS第3代氣壓彈道結(jié)合超聲碎石清石系統(tǒng)可明顯提高清石效率[3]，對治療ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石具有更多優(yōu)勢，如輸尿管上段結(jié)石離腎盂較近，部分患者合并腎盂擴張積水則經(jīng)皮腎鏡容易到達，可較快完成手術(shù)，減少術(shù)中出血，節(jié)省碎石時間[4]。同時，結(jié)合負壓吸引可將結(jié)石充分清除，結(jié)合輸尿管導(dǎo)管持續(xù)沖水可避免結(jié)石進入輸尿管中下段而導(dǎo)致結(jié)石殘余并可同時處理腎結(jié)石。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)將傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)相結(jié)合，對輸尿管上段結(jié)石的治療有其獨特的優(yōu)勢。鈥激光穿透深度淺，組織穿透度<0.5 mm，不易損傷周圍組織；功率大，其瞬間功率峰值可達10 kW，可粉碎各種成分的結(jié)石，同時采取順行人路避免了粉碎后的結(jié)石再次回退入腎內(nèi)，解除了結(jié)石碎片再次阻塞中下段輸尿管的隱患[5]。對于尿道狹窄或前列腺增生患者，經(jīng)皮微創(chuàng)鈥激光技術(shù)由于采取順行入路，避免發(fā)生由于通道狹窄或者通道限制而出現(xiàn)的碎石困難[6]。對于結(jié)石停留時間較長，周圍形成炎性息肉包裹的病例，鈥激光具有的切割、汽化、電凝等多種功能，可以在碎石過程中或者碎石后選擇性的燒灼息肉組織，減少出血的同時解除了輸尿管的狹窄。對于下段輸尿管嚴(yán)重迂曲的病例，經(jīng)皮腎鏡入路極大縮短了手術(shù)入口與結(jié)石的距離，減少了輸尿管穿孔、撕裂甚至斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

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