施海偉, 陸愛清, 汪志芳

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 骨科, 江蘇 張家港, 215600)

髕骨脫位包括急性創(chuàng)傷性髕骨脫位﹑復發(fā)性髕骨脫位和習慣性髕骨脫位。習慣性髕骨脫位與股骨﹑脛骨的解剖結(jié)構異常有關，治療難度大，效果不佳。復發(fā)性髕骨脫位可能包含部分解剖結(jié)構異常；而急性髕骨脫位常常與內(nèi)側(cè)髕股韌帶的斷裂有關。作者對17例急性和復發(fā)性髕骨脫位患者采用同種異體肌腱解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶進行治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2008年9月—2012年6月收治的21例髕骨脫位患者采用手術治療，其中17例獲得隨訪；急性髕脫位10例，其中男7例，女3例，年齡18～41歲，平均26.5歲；復發(fā)性髕脫位7例，其中男2例，女5例，年齡17～21歲，平均19.9歲。檢查髕骨外推恐懼征﹑總體松弛征﹑髕骨外傾試驗；注意與健側(cè)對比。所有患者術前均進行下肢全長正側(cè)位X線、髖關節(jié)與膝關節(jié)CT平掃和膝關節(jié)MRI檢查。評估內(nèi)容：下肢力線、股骨頸和股骨髁以及脛骨解剖結(jié)構有無異常、Q角、高位/低位髕骨、關節(jié)內(nèi)結(jié)構包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷程度。對患者術前和末次隨訪進行膝關節(jié)Lyshrolm評分和VAS疼痛評分進行功能評估。

1.2 手術方法

手術方法如下: ① 所有患者均采用硬膜外麻醉?；颊咂脚P位，麻醉下檢查髕骨活動度。所有患者均能復制出髕骨外側(cè)脫位。患肢消毒鋪巾后上氣性止血帶，關節(jié)鏡探查關節(jié)內(nèi)結(jié)構，清理血腫和可能存在的軟骨碎屑，評估關節(jié)內(nèi)損傷情況。用2號愛惜幫線將一根同種異體肌腱兩端編織縫合備用; ② 髕骨內(nèi)上緣做縱向切口約3 cm, 分離皮下組織。在髕骨內(nèi)上角和髕骨上下緣中點之間縱向切開骨膜并適當向前后銳性游離，顯露髕骨內(nèi)上角與中點之間的骨質(zhì)。用磨鉆或尖嘴咬骨鉗在髕骨前后的中點、內(nèi)上角與上下緣中點之間開一骨槽，寬深均約4 mm。在骨槽的兩個頂點即髕骨內(nèi)上角和上下中點分別打入一枚直徑5 mm雙線金屬錨釘。將肌腱中段卡入骨槽，兩端用錨釘尾線縫合固定; ③ 在股骨內(nèi)上髁和收肌結(jié)節(jié)連線做縱切口約3 cm。捫及內(nèi)上髁與收肌結(jié)節(jié)之間的棘，在棘的中點打入一根尾端帶孔克氏針從股骨外髁穿出。在髕骨骨槽處用血管鉗在關節(jié)囊外向股骨內(nèi)上髁開通皮下隧道，將肌腱的兩個尾端引入隧道，在內(nèi)上髁切口處引出。根據(jù)肌腱直徑沿導針開通骨隧道，深約3 cm。將肌腱尾線經(jīng)克氏針尾孔引入隧道，拉緊尾線引入肌腱尾端。肌腱尾端應小于3 cm以便固定時通過尾線調(diào)整肌腱張力。伸屈膝活動下調(diào)整肌腱張力，并在屈膝30°位外推髕骨能有約髕骨內(nèi)外徑1/4的活動度，用可吸收擠壓螺釘固定股骨隧道內(nèi)的肌腱。髕骨側(cè)切開的骨膜縫合覆蓋髕骨骨槽和肌腱。關閉切口; ④ 伸膝位支具固定患肢6周后開始關節(jié)活動度鍛煉; 8周前活動度應達到0～90°，否則應開始進行CPM鍛煉。8周內(nèi)仍應佩戴支具。8周后部分負重, 12周全負重。8個月內(nèi)禁止對抗性體育運動。

2 結(jié) 果

17例患者隨訪時間10～23個月，平均15.5個月。術前和末次隨訪平均Lyshrolm評分分別為63.6分和96.5分(P<0.01); VAS評分分別為8.2分和1.2分(P<0.01)。無感染和術后再脫位病例。末次隨訪患膝關節(jié)均能完全伸直，屈曲活動受限程度與健側(cè)相比均小于10°。

3 討 論

3.1 內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)的解剖和生物力學

上世紀末，MPFL在髕股關節(jié)穩(wěn)定性中的重要作用被逐步認識。最近的生物力學研究[1-3]顯示，MPFL是膝關節(jié)內(nèi)側(cè)最主要的髕骨穩(wěn)定結(jié)構，并對MPFL的解剖進行了分析。正常的MPFL起于股骨內(nèi)上髁與收肌結(jié)節(jié)之間的脊上，向外止于髕骨內(nèi)上緣的上1/2。髕骨止點扇形分布區(qū)域相當于髕骨內(nèi)上角到髕骨內(nèi)緣中點；股骨止點位于內(nèi)上髁上緣，其下緣與MCL股骨止點上緣相鄰。其長度平均為47 mm，股骨止點寬度平均為15 mm，髕骨止點平均寬度25 mm。MPFL屬關節(jié)外結(jié)構，其股骨止點較小，可以進行單點重建。

眾多學者[4-6]對MPFL的生物力學進行了大量的研究，認為MPFL是限制髕骨向外脫位的主要限制結(jié)構，其提供的限制力量占總體限制力量的53%～60%。切斷MPFL后，髕骨受外推力量時，髕股軌跡明顯改變；重建MPFL能使髕股軌跡恢復正常。研究發(fā)現(xiàn)急性髕脫位中，MPFL損傷概率非常高，表現(xiàn)為MPFL股骨止點撕裂或?qū)嵸|(zhì)部的撕裂；而復發(fā)性髕脫位MPFL都不正常，表現(xiàn)為MPFL股骨止點撕裂疤痕化后松弛、實質(zhì)部疤痕或韌帶纖維消失。因此，MPFL損傷或缺陷是急性和復發(fā)性髕脫位后髕股關節(jié)不穩(wěn)定的一個主要致病因素。

3.2 術前評估

復發(fā)性髕脫位可由一次或多次創(chuàng)傷脫位后髕股關節(jié)軟組織穩(wěn)定結(jié)構受損引起，常伴有引起髕骨脫位的潛在解剖結(jié)構異常，如高位髕骨、股骨外髁發(fā)育不良、股骨滑車發(fā)育異常、股骨前傾增大和/或脛骨外旋引起的Q角異常等。手術前的影像學評估對手術方案決策和術后效果起到?jīng)Q定性的作用。應常規(guī)拍攝標準的膝關節(jié)正側(cè)位，Insall指數(shù)評價髕骨高度；交叉征和臺階征評估股骨髁及滑車發(fā)育情況。同一體位下進行髖關節(jié)和膝關節(jié)CT平掃，評估TT-TG值和股骨前傾異常。CT檢查同樣可以進一步評估股骨髁及滑車發(fā)育情況。對于復發(fā)性髕骨脫位的手術方式有較多文獻報道，臨床效果不一[7-8]。作者認為：如骨性結(jié)構正常，進行單純的MPFL重建治療復發(fā)性髕脫位將獲得較滿意的臨床療效。如存在上述骨性結(jié)構異常，因先進行骨性結(jié)構矯正(如股骨截骨、滑車成形等手術)。此類手術創(chuàng)傷大，手術難度大，術后效果存在差異，應慎重選擇。

急性髕脫位常由創(chuàng)傷所致，一般不伴有骨性解剖結(jié)構異常。MPFL撕裂后如不進行手術干預，將導致較高的復發(fā)脫位率[9-10]。股骨外髁和髕骨軟骨的損傷將隨脫位次數(shù)的增加進一步加重。對于此類病例，如MPFL止點為骨性撕脫可以進行復位固定，如為韌帶實質(zhì)部撕裂應進行MPFL的重建。

3.3 手術要點

髕骨止點準備：常見的方式為經(jīng)髕骨“L”形隧道。在髕骨內(nèi)上角和髕骨內(nèi)側(cè)中點原MPFL髕骨止點的上下緣開通“L”形骨隧道，將移植物經(jīng)骨隧道穿出。優(yōu)點是移植物與骨質(zhì)接觸面積大，有利于腱骨愈合；能降低內(nèi)固定費用；缺點是隧道制備難度大、髕骨暴露較大、容易損傷軟骨，且已有髕骨隧道骨橋術后骨折的報道[11-12]。作者采用在MPFL髕骨內(nèi)側(cè)上下緣止點之間、髕骨前后緣的中部開挖骨槽的方式埋入移植物，上下止點用雙線縫合錨固定。切開的髕骨骨槽表面骨膜原位縫合覆蓋移植物?？梢员苊怏x骨骨折和軟骨損傷的風險，減少髕骨暴露。

股骨止點準備和等長性測試：MPFL股骨止點的位置確定是重建手術的關鍵。通過小切口確認股骨內(nèi)上髁和收肌結(jié)節(jié)，在髕骨內(nèi)上切口和股骨內(nèi)上髁切口之間用彎鉗在關節(jié)囊外打通皮下隧道穿過異體肌腱移植物，注意保持關節(jié)囊的完整。MPFL止點應在股骨內(nèi)上髁與收肌結(jié)節(jié)之間的骨脊上。在骨脊上打入1根克氏針，將肌腱繞在導針上并給與適當?shù)膹埩Γ秶烨顒酉リP節(jié)，觀察肌腱長度的變化。移植物長度變化在5 mm以內(nèi)，可以認為該點即為MPFL的股骨等長點，沿導針擴大骨隧道，拉入移植物兩個尾端。拉緊移植物尾端，在屈曲膝關節(jié)30°位外推髕骨，髕骨外移小于1 cm的張力下；或在屈膝60°髕骨位于滑車中央時拉緊移植物尾端，用擠壓螺釘固定股骨端。如移植物長度變化>5 mm，需重新選擇導針在骨脊上的位置，直到其變化在5 mm以內(nèi)。

MPFL的重要性已逐步被大家所認識。MPFL缺失是急性髕脫位后造成髕骨反復不穩(wěn)定的主要原因[13-14]。MPFL重建手術目前已取得了良好的臨床效果，長期療效有待觀察。正確的適應證選擇、熟練的手術技術以及嚴格的康復措施是手術成功的關鍵。

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