商莉莉，楊華

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032)

隨著新技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已有多種治療和診斷早期食管癌及其癌前病變的方法。其中內(nèi)鏡食管黏膜切除(endoscopicmucosalresection，EMR)是較為有效的方法之一。包括美國(guó)的Mayoclinic，匹茲堡大學(xué)等都在開(kāi)展新的EMR術(shù)[1-2]。該方法具有簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)且療效與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)奶攸c(diǎn)，有較好的發(fā)展前景[3]。我院率先在胸外科領(lǐng)域使用新型多環(huán)黏膜切除器(DT-6)于2012年6月—2013年1月完成32例EMR術(shù)。現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象2012年6月—2013年1月我院胸外科接受EMR術(shù)患者32例，男22例，女10例，平均年齡59.0歲。所有患者術(shù)前均行常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查并活檢，鏡下考慮平滑肌瘤的未予活檢。病理診斷證實(shí)為原位癌及重度異型增生患者，入院常規(guī)檢查后擇期行內(nèi)鏡EMR術(shù)。對(duì)于臨床高度懷疑食管癌，但普通消化內(nèi)鏡檢查由于活檢大小的束縛不能提供明確的病理學(xué)證據(jù)者，通過(guò)EMR取得組織明確病理，選擇擇期食管癌根治手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備應(yīng)用Olympus電子內(nèi)鏡系統(tǒng)(GIF 1T160，Olympus，CenterValley，PA)、威力高頻電刀儀器和新型多環(huán)黏膜切除器。新型多環(huán)黏膜切除器由多連發(fā)套扎器和圈套器組成。多連發(fā)套扎器由預(yù)裝在套筒上的套圈、觸發(fā)拉線、裝載導(dǎo)管、沖洗適配器和控制手柄組成。圈套器由不銹鋼套圈、鞘管、控制手柄和高頻電接頭組成。

1.2.2 麻醉方法氣管插管全身麻醉，采用咪達(dá)唑侖+異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)并維持麻醉。

1.2.3 手術(shù)過(guò)程打開(kāi)Olympus電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，傳遞內(nèi)窺鏡給手術(shù)醫(yī)師。將DT-6中高頻電接頭與威力電刀連接并妥善固定。進(jìn)鏡后先全面觀察食管情況，檢查胃和食管定位擬切取部位，確定病變的距離與位置，必要時(shí)使用碘染色。手術(shù)室護(hù)士遞上圈套器，醫(yī)師在病變部位上下緣各1cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，之后手術(shù)室護(hù)士遞上多連發(fā)套扎器和控制手柄，醫(yī)師在直視下將靶病灶吸入套扎器中，釋放橡皮套圈拴住病灶黏膜，形成“人工息肉”，也可同時(shí)連發(fā)拴住多塊病灶，然后圈套器切取“息肉”，并吸入套扎器中取出。為了切除的徹底性，有時(shí)需要圈套部位“重疊”。手術(shù)室護(hù)士遞上吸入套扎器，醫(yī)師切取下標(biāo)本。檢查病變是否切除完整。再次進(jìn)鏡觀察食管黏膜切除后創(chuàng)面有無(wú)出血和穿孔等，再染色，觀察是否有殘留，如殘留較多需重復(fù)以上步驟完成黏膜切除。切下的標(biāo)本妥善處理，手術(shù)室護(hù)士與主刀醫(yī)師雙人核對(duì)所有信息，裝入標(biāo)本袋，統(tǒng)一放置在標(biāo)本桶內(nèi)。填寫(xiě)標(biāo)本登記本中手術(shù)室相關(guān)內(nèi)容及時(shí)送檢，未發(fā)生標(biāo)本遺失。

1.3 結(jié)果32例患者中，每次手術(shù)切取標(biāo)本數(shù)(3.4±1.0)塊，每塊標(biāo)本平均直徑(11.8±2.7)mm，術(shù)中平均出血量(5.45±1.47)mL。32例患者中28例為治療目的，其中26例完成鏡下無(wú)殘留切除，病理證實(shí)切緣陰性，完整切除率92.9%;另外4例手術(shù)屬于活檢性質(zhì)，均成功取到惡性腫瘤的組織學(xué)證據(jù)，擇期進(jìn)行食管癌根治手術(shù)。術(shù)后無(wú)1例患者出現(xiàn)大出血、穿孔和其他并發(fā)癥，均順利出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視手術(shù)室護(hù)士術(shù)前宣教應(yīng)向患者講解食管鏡手術(shù)目的、流程等相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，取得其合作。做好心理護(hù)理，及時(shí)緩解患者的緊張情緒，減輕患者的心理壓力[4]。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備手術(shù)在層流手術(shù)室進(jìn)行，室溫23～25℃，濕度50%～60%。

2.1.3 患者準(zhǔn)備核對(duì)患者信息，對(duì)靜脈進(jìn)行評(píng)估后進(jìn)行外周靜脈注射，建立靜脈通路，注意妥善固定。麻醉開(kāi)始前，手術(shù)開(kāi)始前，醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士進(jìn)行安全核查?；颊呷⊙雠P位，左手外展，肩胛下墊一小軟枕，頭下墊頭圈，頭后仰，約束帶保護(hù)手腳。注意電極片安放，防止灼傷。

2.1.4 用物準(zhǔn)備Olympus電子內(nèi)鏡系統(tǒng)和威力高頻電刀儀器，檢查機(jī)器成備用狀態(tài)。新型多環(huán)黏膜切除系統(tǒng)，無(wú)菌小包包內(nèi)含無(wú)菌中單和無(wú)菌小紗布，無(wú)菌手套，20mL無(wú)菌針筒，無(wú)菌生理鹽水。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1 手術(shù)配合此手術(shù)以手術(shù)醫(yī)師借助內(nèi)窺鏡及DT-6切取為主，黏膜切除率高。由1名手術(shù)室護(hù)士配合，因此手術(shù)室護(hù)士對(duì)相關(guān)超聲內(nèi)窺鏡及手術(shù)特殊配件專(zhuān)業(yè)知識(shí)要求甚高，需熟練掌握超聲內(nèi)窺鏡及DT-6等配套物品的使用及處理。手術(shù)開(kāi)始及時(shí)將DT-6交予醫(yī)師并與威力電刀連接，檢查是否成備用狀態(tài)。DT-6為一次性使用，手術(shù)結(jié)束后將其置于指定醫(yī)療廢棄袋。超聲內(nèi)窺鏡為貴重物品，使用和清洗時(shí)要注意保護(hù)，內(nèi)窺鏡切不可折，特別是探頭。手術(shù)結(jié)束第1時(shí)間進(jìn)行床旁測(cè)漏，防止漏水造成內(nèi)窺鏡損壞。清洗內(nèi)窺鏡時(shí)要注意將防水帽連接在內(nèi)鏡的電纜接頭的超聲接頭，并牢固鎖定。超聲探頭清洗時(shí)要輕柔，用紗布輕輕擦拭，禁用軟毛刷。清洗內(nèi)窺鏡通道時(shí)，用專(zhuān)用軟毛刷。清洗完畢后，用氣槍輕輕吹干管道內(nèi)水滴，用專(zhuān)用毛巾擦拭表面水漬，垂放放于專(zhuān)用儀器柜。環(huán)氧乙烷消毒時(shí)必須打開(kāi)防水帽，戊二醛浸泡消毒時(shí)必須蓋上防水帽。超聲電子系統(tǒng)定點(diǎn)放置，定期保養(yǎng)，定人管理。

2.2.2 標(biāo)本管理標(biāo)本病理結(jié)果對(duì)患者今后的治療起著尤為重要的作用。手術(shù)標(biāo)本送檢的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化必不可少。標(biāo)本切取后第1時(shí)間手術(shù)室護(hù)士在電腦上打印標(biāo)本標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容含有日期、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、性別、標(biāo)本部位、標(biāo)本名稱(chēng)、標(biāo)本數(shù)量和手術(shù)醫(yī)師，并與主刀醫(yī)師雙人核對(duì)以上所有信息，將標(biāo)簽貼于標(biāo)本袋左上角，把標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，統(tǒng)一放置在標(biāo)本桶內(nèi)。及時(shí)填寫(xiě)標(biāo)本登記本中手術(shù)室相關(guān)內(nèi)容。登記本內(nèi)容為日期、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱(chēng)、標(biāo)本數(shù)量、送檢地點(diǎn)、下送標(biāo)本時(shí)間、手術(shù)室護(hù)士、交接工人和病理科接受人。手術(shù)中為明確診斷，可能會(huì)多次切取，護(hù)士應(yīng)及時(shí)打印和登記，以免遺漏標(biāo)本。手術(shù)結(jié)束后與手術(shù)醫(yī)師再次核對(duì)并雙人在標(biāo)本本上簽名，再與手術(shù)室工人做好清點(diǎn)，交接工作。工人在標(biāo)本本上簽名，病理科接收時(shí)核對(duì)標(biāo)簽及標(biāo)本登記本上的信息，無(wú)誤后簽名。標(biāo)本在30min內(nèi)送檢。如需快速冰凍報(bào)告，流程與送病理標(biāo)本一樣。30min后及時(shí)取報(bào)告并通知醫(yī)師結(jié)果。

2.2.3 其他準(zhǔn)備工作由于手術(shù)存在術(shù)中發(fā)生氣胸或出血的可能，時(shí)間較緊而且配合內(nèi)容繁瑣，因此提前做好中轉(zhuǎn)手術(shù)配合所需要的物品必不可少，手術(shù)步驟的掌握和第1時(shí)間的應(yīng)急配合尤為重要。

2.3 并發(fā)癥觀察

2.3.1 出血大多數(shù)出血量小于20mL，一般多在活檢后發(fā)生，無(wú)需特殊治療，安靜休息后出血可停止。定時(shí)測(cè)量患者的心率、脈搏、呼吸和血壓。如發(fā)現(xiàn)有四肢濕冷，血壓下降，心率加快及時(shí)通知醫(yī)師，立即平臥，頭偏向一側(cè)，護(hù)理人員要守護(hù)在患者身邊，安慰患者保持鎮(zhèn)靜，囑患者盡可能把血全部咯出防止窒息。

2.3.2 穿孔與切除深度相關(guān)，由于切除過(guò)深損傷食管黏膜。少數(shù)可發(fā)生在手術(shù)中，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)放。一旦有胸悶及胸痛及時(shí)通知醫(yī)師。

2.4 飲食指導(dǎo)手術(shù)后當(dāng)天禁食，術(shù)后第1天給予溫涼流質(zhì)飲食，避免過(guò)熱過(guò)燙食物加重出血。盡量避免過(guò)硬及過(guò)粗食物，應(yīng)進(jìn)食細(xì)軟食物。

[1]TianJ，PrasadGA，LutzkeLS，etal.OutcomesofT1besophageal adenocarcinomapatients[J].GastrointestEndosc，2011，74(6):1201-1206.

[2]MonnierP，JaquetY，RaduA，etal.Extensive(8to12cm2)noncircumferentialendoscopicmucosalresectionforearlyesophageal cancer[J].AnnThoracSurg，2010，89(6):S2151-S2155.

[3]張?jiān)旅?，王貴齊.內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)的并發(fā)癥處理及預(yù)防[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(11):567-569.

[4]秦晶，王利麗，姜曉瑜.成人脊柱側(cè)凸手術(shù)的護(hù)理配合[J].上海護(hù)理，2013，13(1):48-50.