吳雅琴，山艷，莊敏

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海200233)

我國糖尿病患病形勢嚴峻，20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達10.6%和8.8%，總體患病率已達9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高達15.5%，每年糖尿病新發(fā)人數(shù)約101萬[1-2]。英國的前瞻性糖尿病研究顯示，即使結合各種新的治療方法，僅有＜1/3的糖尿病患者可以得到良好控制[3]。大部分患者仍持續(xù)產(chǎn)生大血管及微血管的并發(fā)癥，糖尿病是造成心臟及卒中相關死亡的危險因素，還是腎功能衰竭、失明以及＞60%的非外傷性下肢截肢的原因疾病。糖尿病通常與肥胖并存，約90%的2型糖尿病患者肥胖或是體重超重。目前，腹腔鏡胃旁路術作為治療2型糖尿病合并肥胖患者的有效治療手段，已被國際糖尿病聯(lián)盟和美國糖尿病協(xié)會等相繼認可[4-6]。糖尿病患者較正常人存在著脂質代謝紊亂，周圍血管病變，內皮細胞和凝血機制異常的可能性大，導致術后感染幾率增高，切口愈合遲緩，圍手術期風險大。研究表明，術中低體溫可使心血管意外的發(fā)生率增高;降低機體代謝率，延緩多種藥物代謝時間;降低凝血機制，低溫可增加手術中和手術后滲血量;降低機體免疫力，使術后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增高;影響患者的預后，延長住院時間[6-8]。因此，監(jiān)測2型糖尿病合并肥胖患者行腹腔鏡胃旁路術術中體溫變化并及時干預是手術室護理的重要環(huán)節(jié)之一。本研究通過持續(xù)監(jiān)測行腹腔鏡胃旁路術的2型糖尿病合并肥胖患者的核心體溫，了解此類患者手術期間基礎體溫的變化，了解低體溫對于術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，為指導術中體溫干預措施的研究提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2012年6月—2014年3月在我院普外科行擇期手術的2型糖尿病合并肥胖患者100例。隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組中男23例，女27例;平均年齡(47.5±10.5)歲，體重(87.3±10.0)kg，BMI(32.17±4.35)kg/m2。對照組中，男20例，女30例，平均年齡(45.9±12.4)歲，平均體重(86.3±13.2)kg，BMI(31.91±3.65)kg/m2;兩組患者術前年齡、體重、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。手術適應證參考《中國糖尿病外科治療專家指導意見(2010)》:①2型糖尿病患者BMI＞27.5 kg/m2，向心性肥胖(女性腰圍＞85 cm，男性＞90 cm);②生活方式和藥物治療難以控制血糖或伴有合并癥，尤其具有心血管風險因素;③年齡＜65歲或身體一般狀況較好，手術風險較低;④術前胰島功能大于正常水平[9]。

1.2 方法觀察組和對照組手術方式均采用全身麻醉下腹腔鏡胃旁路術。對照組采用常規(guī)保溫措施即在患者雙下肢覆蓋毛毯(恒溫36℃)，手術區(qū)域常規(guī)鋪無菌巾，僅暴露手術部位，患者輸入液體及沖洗液為室溫下液體。觀察組采用加熱毯包裹雙下肢，加熱毯保持40°C恒溫，輸入液體及沖洗液加溫至37℃。兩組患者手術室溫度恒定為22～24℃，濕度為40%～60%。

1.3 體溫監(jiān)測方法患者全身麻醉誘導后將惠普監(jiān)護儀EXACON溫敏探頭置入鼻咽部，深度為鼻翼至同側下頜角距離。術中連續(xù)監(jiān)測患者鼻咽溫度作為中心體溫，出現(xiàn)體溫低于36℃判定為術中低體溫;中心體溫36～34℃為輕度低溫;34～32℃為中度低體溫，32℃以下為重度低體溫[10]。

1.4 寒戰(zhàn)等級根據(jù)Guffin等[11]提出的劃分標準，分5級:0級:沒有寒戰(zhàn);1級:立毛肌收縮或外周血管收縮;2級:1組肌肉輕微活動;3級:超過1組肌肉的中等強度活動;4級:持續(xù)性的全身肌肉強烈活動。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件計量資料采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術前和手術中不同時間體溫值見表1。

2.2 兩組患者手術中不同時間段體溫下降值見表2。

2.3 兩組患者其他相關資料情況見表3。

表1 兩組患者手術前和手術中不同時間體溫值(℃，±s)

表1 兩組患者手術前和手術中不同時間體溫值(℃，±s)

組別n術前手術中30 min手術中60 min手術中90 min 手術結束時觀察組50 36.81±0.21 36.68±0.20 36.51±0.23 36.34±0.27 36.30±0.26對照組50 36.84±0.19 36.41±0.23 36.02±0.33 35.75±0.34 35.42±0.37 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組患者手術中不同時間段體溫下降值(℃，±s)

表2 兩組患者手術中不同時間段體溫下降值(℃，±s)

手術結束觀察組50 0.13±0.07 0.30±0.08 0.45±0.07 0.50±0.組別n術中30 min術中60 min術中90 min 08對照組50 0.42±0.10 0.81±0.22 1.05±0.20 1.36±0.18 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 兩組患者其他相關資料情況

3 討論

3.1 2 型糖尿病合并肥胖手術在我國的開展情況20世紀80年代起由美國開始實行以治療病態(tài)性肥胖的2型糖尿病患者為主的胃旁路手術并意外發(fā)現(xiàn)術后患者可以得到完全的糖尿病緩解[12]。根據(jù)近年的調查顯示，全球減重代謝疾病中心開展的手術中，胃旁路術占5成[13]。主要開展國家由歐美為主，在亞洲手術普及率低，主要國家及地區(qū)為印度及中國臺灣，而我國盡管糖尿病及肥胖人數(shù)眾多，目前傳統(tǒng)治療無法在根本上阻止糖尿病及各種并發(fā)疾病的發(fā)生和發(fā)展，因此，代謝性手術在我國具有廣闊的前景。

3.2 手術中核心體溫監(jiān)測的意義

3.2.1 手術風險由于接受手術的患者是以2型糖尿病合并肥胖的特殊人群，與正常人相比，不論在手術期間的心腦血管意外、窒息發(fā)生率和呼吸衰竭等并發(fā)癥還是手術恢復期術后感染，傷口愈合延遲方面都更易發(fā)生。另一方面，低體溫也是手術患者心腦血管意外、圍手術期出血和術后感染的因素之一。

3.2.2 體溫監(jiān)測的意義糖尿病合并肥胖患者與普通患者相比存在高代謝表現(xiàn)，盡管目前普遍建議圍手術期保溫措施是值得應用的，但對于重度肥胖患者，術中體溫變化監(jiān)測數(shù)據(jù)少，圍手術期處理方案仍是值得探討的話題。因此，作為國內開展的新型手術方式之一，有必要研究核心體溫的變化，并討論在圍手術期護理方面如何積極應對，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術中低體溫的高危因素

3.3.1 低體溫的影響因素研究表明，腹腔鏡手術術中極易發(fā)生低體溫(＜36℃)，其原因包括麻醉引起血管熱量喪失，輸入冷液體、體溫中樞受麻醉劑抑制，身體暴露和腹腔沖洗等因素，還和CO2氣腹有關。手術時由于身體熱量的重新分配，即體內中心熱量向外周轉移，體內與外周間溫差越大，轉移越快，表現(xiàn)為中心溫度的顯著降低。隨著手術的進一步進行，體溫下降主要是由于熱量的散失超過了代謝產(chǎn)熱，約75%的熱量通過皮膚對流和輻射等途徑散失，而熱量的散失取決于皮膚和環(huán)境之間的溫度差，溫度差越大，散熱量越多。

3.3.2 手術過程中的體溫變化研究顯示，兩組患者體溫隨手術進程逐漸降低，手術結束時為體溫最低點。在手術過程中的相同體溫記錄點，對照組患者較觀察組患者核心體溫有顯著降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者手術時間以及對CO2氣腹的使用量比較差異無統(tǒng)計學意義。對照組麻醉復蘇后有22例發(fā)生寒戰(zhàn)(3級2例，2級7例，1級13例)，觀察組患者僅7例發(fā)生寒戰(zhàn)(2級1例，1級6例)。盡管兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但對照組患者有1例于術后第6天發(fā)生腹腔感染，而觀察組患者無術后并發(fā)癥的發(fā)生。術中使用加溫措施能有效維持患者的體核溫度，盡管兩組患者手術時間類似，但良好的基礎體溫能減少患者麻醉復蘇時間，并且顯著地改善蘇醒后寒戰(zhàn)發(fā)生，觀察組患者無論在復蘇后寒戰(zhàn)的強度還是頻率均低于對照組。因此，手術期間需要巡回護士加強患者保溫措施。

3.4 低體溫的防治研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并肥胖患者與普通患者類似，術中仍存在進行性下降的低體溫表現(xiàn)，術中能量器械的使用并不會保持患者體核溫度，而低體溫主要影響患者術后寒戰(zhàn)的發(fā)生及寒戰(zhàn)的強度，但與術后并發(fā)癥的發(fā)生并無顯著相關性，盡管目前對于此類患者并非需要強制使用加溫措施，但保溫能提升患者圍手術期舒適度，提高圍手術期護理質量。

3.4.1 保持手術室恒溫，減少機體散熱防止核心體溫下降最簡單有效的方法是升高環(huán)境溫度，減少經(jīng)皮膚的熱量丟失，因此建議手術室室溫宜控制在22～24℃，濕度保持在40%～60%，加蓋被單并盡量減少皮膚裸露時間。

3.4.2 加溫措施的應用由于手術中絕大部分的代謝熱量是經(jīng)由皮膚丟失。皮膚主動加溫是減少熱量喪失有效便捷的方法，建議加溫毯包裹四肢及非手術區(qū)域的軀干，溫度應恒定保持略高于體溫，40～45℃較為合適，如果加熱毯過熱可能會導致灼傷。此外，術中輸液預熱(37℃左右)也是減少熱量損失，預防低體溫的有效方法，但過高的輸液溫度仍會破壞血液成分，因此保溫影響有限。如果條件允許，維持腹腔鏡氣腹的CO2加熱37℃也是減少低體溫的有效措施。

3.4.3 心理護理患者術前精神緊張加之禁食等術前準備，導致體溫調節(jié)能力不足，建議加強患者在手術室內的心理疏導，盡可能減少陌生感及恐懼感，有助于緩解焦慮情緒，達到一定程度上的心理護理。

4 小結

維持手術患者術中體溫恒定能改善患者術后寒戰(zhàn)和麻醉蘇醒延遲的發(fā)生率，降低術后感染率。本研究中，恒溫措施是通過加溫毯包裹肢體，輸注加溫溶液來完成的，但如采用多種聯(lián)合復溫方式或可進一步改善腹腔鏡胃旁路術術中低體溫的發(fā)生，如氣腹的加溫[14]。監(jiān)測2型糖尿病合并肥胖患者行腹腔鏡胃旁路術術中體溫變化并及時加強保溫措施是手術室護理的重要一環(huán)，能減少患者術后不良反應的發(fā)生，提高護理安全。

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