陶艷菊，黃碧紅，袁立，劉駿峰

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海200040)

重癥肝炎是肝炎中最嚴(yán)重的類型，其發(fā)病急、發(fā)展快、黃疸急劇加深和肝臟迅速縮小，主要臨床表現(xiàn)有肝臭、出血、肝性腦病及肝腎綜合征等[1]?？煞譃榧毙灾匦透窝住喖毙灾匦透窝缀吐灾匦透窝?種，我國重癥肝炎以慢性重型肝炎為主，約占85%，且以乙型肝炎病毒(HBV)感染者居多，病死率高達(dá)70%[2-3]。雖然發(fā)病過程不同，但都有肝實(shí)質(zhì)的損害。由于肝細(xì)胞大量壞死，肝功能代償不全，造成機(jī)體各方面代謝紊亂，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床癥狀，高膽紅素血癥是慢性重癥肝炎常見的臨床癥狀之一。慢性重癥肝炎以高膽紅素血癥為主要表現(xiàn)的患者臨床較多見，發(fā)病率高達(dá)20%以上[4]。高膽紅素血癥的持續(xù)存在，可導(dǎo)致廣泛肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、膽汁性肝硬化，乃至肝細(xì)胞液化或凝固性壞死[5]。及早采取有效措施，迅速清除血液中的膽紅素，是改善肝功能、阻斷病情進(jìn)展的關(guān)鍵。血漿膽紅素吸附術(shù)通過膽紅素特異性的吸附柱直接吸附血漿中過高的膽紅素，可以改善肝功能、有助于減輕病情?，F(xiàn)將膽紅素吸附術(shù)在重癥肝炎患者治療中的應(yīng)用與護(hù)理報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科2011年1月—2013年12月收治的以高膽紅素血癥為主要表現(xiàn)的成人重癥肝炎病例共36例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18～70歲，符合慢性或者亞急性重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且血總膽紅素300～510μmol/L。排除急性重癥肝炎，或者同時伴有嚴(yán)重感染的患者。36例患者中，男29例，占80.1%，女7例，占19.9%，平均年齡(51.4±4.3)歲。其中22例為慢性重癥肝炎，7例為亞急性重癥肝炎，7例為淤膽型肝炎。臨床主要表現(xiàn)為:黃疸、水腫、皮膚瘙癢、厭食納差、疼痛、煩躁和肝胃綜合征等。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 操作方法所有患者均采用可樂麗KM8900人工肝機(jī)，配合Evacure4A(EC4A)膜型血漿分離器(Kuraray，Japan)及BL-300(Kuraray，Japan)型膽紅素吸附柱，使用股靜脈雙腔管(ARROWS，USA)作為臨時血管通路，根據(jù)凝血功能情況使用不同劑量的普通肝素抗凝，設(shè)置血流量為80～100mL/min，血漿流量為25～30mL/h(血流量的30%)，吸附時間至少3h，每次血漿治療量按照40mL/kg計(jì)算，每隔1～2d進(jìn)行，每例患者平均治療2～3次，根據(jù)患者實(shí)際情況決定治療周期和次數(shù)。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集記錄患者在治療過程中的心率、血壓等生命體征，監(jiān)測治療前后肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后癥狀體征變化見表1。

2.2 患者治療前后肝功能指標(biāo)比較見表2。

2.3 患者治療前后心率和血壓情況見表3。

2.4 患者治療前后其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)見表4。

3 護(hù)理

3.1 飲食護(hù)理重癥肝炎患者的飲食應(yīng)以適量蛋白質(zhì)、糖和豐富的維生素為基本原則。避免食用粗糙、堅(jiān)硬、油炸和辛辣食物，以免損傷食道黏膜誘發(fā)出血，因重癥肝炎肝臟功能多嚴(yán)重?fù)p傷，清除氨的能力下降，故蛋白質(zhì)飲食要適當(dāng)控制，特別是含芳香氨基酸多的雞肉、豬肉等，以防誘發(fā)肝昏迷。出現(xiàn)肝昏迷時，應(yīng)嚴(yán)禁蛋白質(zhì)飲食，同時控制鈉鹽和水的攝入。

表1 患者治療前后癥狀體征變化

表2 患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

表3 患者治療前后心率和血壓情況(±s)

表3 患者治療前后心率和血壓情況(±s)

收縮壓舒張壓治療前3681.8±1.9114.2±3.170.0±2.0內(nèi)容n心率(次/min)血壓(mmHg)治療后3681.7±1.8112.0±3.170.6±2.3 P值0.980.630.85

表4 患者治療前后其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3.2 心理護(hù)理膽紅素吸附術(shù)作為一種新型的人工肝療技術(shù)，患者及家屬因?yàn)閷ζ湔J(rèn)識不足，往往容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，特別是重癥肝炎患者病情重、病程長、對治療缺乏信心，容易產(chǎn)生悲觀、疑慮、擔(dān)憂等復(fù)雜心理。因此，要針對患者不同的心理狀態(tài)給予安慰和疏導(dǎo)，做好解釋工作。治療前用通俗易懂的語言向患者說明膽紅素吸附治療的重要性、相對優(yōu)勢、治療效果、治療中的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施等，提高患者的依從性，從而使患者主動配合治療。治療過程中要關(guān)心、體貼患者，注意觀察患者的神志及精神狀況，有無緊張、興奮或者抑郁等表現(xiàn)，及時傾聽患者的主訴，了解其心理變化及心理需要，以消除患者的緊張與焦慮，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患間的配合，共同完成治療。對于昏迷、神志不清的患者，應(yīng)及時與其家屬進(jìn)行溝通，以取得密切配合，并做好安全防范護(hù)理。

3.3 治療前準(zhǔn)備評估患者的臨床癥狀、血壓、脈搏，備齊治療所需的各項(xiàng)用物及藥物，核對患者姓名、透析器、透析管路的型號和有效期、透析機(jī)及透析方式。檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。認(rèn)真檢測機(jī)器的性能，使其處于良好的備用狀態(tài)。治療前了解患者疾病情況及相關(guān)檢查結(jié)果，創(chuàng)造一個相對獨(dú)立的治療空間，治療前行紫外線空氣消毒，避免不必要的人員走動，保持室內(nèi)適宜的溫、濕度，建立一個安靜舒適的治療環(huán)境。此外，建立一個良好的血管通路是順利進(jìn)行膽紅素吸附治療的關(guān)鍵。治療前于股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立臨時性的血管通路，妥善固定、防止導(dǎo)管滑脫，保持導(dǎo)管的通暢。同時，檢查留置導(dǎo)管固定狀況，縫線有無脫落、局部有無滲血、滲液、紅腫。接管操作時動作要輕，對有肝昏迷患者，留置插管處加強(qiáng)包扎，以免患者煩躁時拉出導(dǎo)管[6]。

3.4 治療中的護(hù)理

3.4.1 密切觀察治療情況嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，每隔15min測量一次脈搏、血壓，注意神態(tài)、呼吸、面色等改變，經(jīng)常詢問患者有無手腳發(fā)麻、頭暈、惡心、嘔心、胸悶、心悸、寒戰(zhàn)等不適癥狀，并隨時觀察機(jī)器上的各項(xiàng)指標(biāo)(靜脈壓、動脈壓、跨膜壓、血流量、溫度、超濾量)是否在正常范圍內(nèi)，必要時監(jiān)測患者的心電圖、血氧飽和度改變，并做好護(hù)理記錄。做到及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)，以確保治療安全、有效地進(jìn)行。為了應(yīng)對治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，血透護(hù)士應(yīng)熟悉膽紅素吸附治療的操作規(guī)程、步驟、并發(fā)癥，并掌握搶救措施。

3.4.2 導(dǎo)管護(hù)理深靜脈導(dǎo)管避免作其他用途(輸液、采血等)，減少螺旋肝素帽開放次數(shù)，以減少導(dǎo)管腔內(nèi)污染[5]。治療結(jié)束時，用足量的肝素正確封管，保證下次治療順利進(jìn)行。嚴(yán)格消毒導(dǎo)管隧道口周圍的皮膚，清除局部的污垢，更換無菌敷料后妥善固定。嚴(yán)密觀察置管入口處有無出血、紅腫，一旦發(fā)現(xiàn)患者體溫持續(xù)升高，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，需立即拔管。

3.4.3 嚴(yán)密消毒隔離重癥肝炎患者一般情況差、免疫力低下，并具有不同程度的傳染性，故必須做好消毒隔離，嚴(yán)格遵循無菌操作，既要保護(hù)患者、又要防止肝炎病毒的交叉感染[6]。

3.5 治療后護(hù)理治療結(jié)束后觀察30min，如患者無不適即可返回病房。加強(qiáng)患者生命體征的監(jiān)測及血生化全套及凝血酶原時間的檢測，以便觀察療效及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)治療，可避免患者出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥[6]。加強(qiáng)對患者的健康和飲食宣教。留置導(dǎo)管期間應(yīng)做好個人衛(wèi)生，保持局部干燥、清潔;穿脫衣褲時避免將導(dǎo)管拔出;不宜過多下床走動，避免導(dǎo)管的脫落移位;避免髖關(guān)節(jié)彎曲，防止導(dǎo)管扭曲[7]。重癥肝炎患者消化功能嚴(yán)重退化，因此飲食應(yīng)以易消化、易吸收，適量蛋白質(zhì)、糖和豐富的維生素為基本原則。避免食用粗糙、堅(jiān)硬、油炸及辛辣食物，以免損傷消化道黏膜誘發(fā)出血[8]。

3.6 并發(fā)癥的觀察與處理

3.6.1 低血壓治療時因體外循環(huán)血量較多，血容量相對不足，因此易產(chǎn)生低血壓(尤其在治療開始引血時更易產(chǎn)生)，患者可表現(xiàn)為頭暈、心慌、惡心、嘔吐等癥狀。如發(fā)現(xiàn)低血壓，立即停超濾于頭低腳高位，并減慢血流速度和血漿泵的速度，暫時阻斷血流，給予0.9%氯化鈉溶液補(bǔ)充血容量。

3.6.2 出血由于肝臟生成凝血因子減少，凝血時間延長，故需注意觀察有無發(fā)生嚴(yán)重出血，如局部滲血、消化道出血、皮膚黏膜出血、血尿等。使用抗凝劑的患者要特別注意導(dǎo)管入口處有無滲血，加強(qiáng)監(jiān)測出、凝血功能，以及時調(diào)整抗凝劑的用量。

3.6.3 凝血接受膽紅素吸附治療的患者若抗凝劑用量不足，則容易出現(xiàn)血漿分離器凝血，導(dǎo)致跨膜壓(TMP)急劇上升，對血細(xì)胞造成機(jī)械性破壞，血漿分離器會出現(xiàn)不同程度的破膜，如果TMP超過警戒值則無法繼續(xù)進(jìn)行治療。因此治療過程中要加強(qiáng)觀察，隨時監(jiān)測壓力變化，及早通知醫(yī)師干預(yù)，以確保治療安全、有效進(jìn)行。由于肝素濃度不夠或用量不足可導(dǎo)致留置導(dǎo)管凝血或血栓發(fā)生，治療時血流不暢，以至于影響治療的效果，更增加了凝血的危險，故在治療結(jié)束封管時根據(jù)留置管的長度給足劑量，以保證下一次治療的順利進(jìn)行。

4 討論

4.1 制訂完善的護(hù)理措施血漿膽紅素吸附術(shù)在治療重癥肝炎中，機(jī)器的操作與患者觀察護(hù)理由護(hù)士來實(shí)施，因此良好優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是膽紅素吸附技術(shù)臨床運(yùn)用的重要保障。首先應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患間的配合，做好患者的心理護(hù)理和健康宣教，取得患者的配合，提高其依從性，共同完成治療。治療前備齊治療所需的各項(xiàng)用物及藥物，認(rèn)真檢測機(jī)器的性能，使其處于備用狀態(tài)，建立一條良好的血管通路。血透護(hù)士不僅要具有良好的專業(yè)素質(zhì)、嫻熟的操作技能、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、極強(qiáng)的責(zé)任心，同時還應(yīng)該具備敏銳的觀察力和準(zhǔn)確的判斷力，為患者治療前、治療中以及治療后提供無縫隙、連續(xù)、安全、滿意的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，是膽紅素吸附治療及時、安全、有效順利完成的重要保障。

4.2 膽紅素吸附術(shù)的療效與安全性血漿膽紅素吸附術(shù)是通過膽紅素特異性的吸附柱直接吸附血漿中過高的膽紅素，已被證明可以高效率地清除血清中的膽紅素以及中分子物質(zhì)。與血漿置換、白蛋白透析等方法比較，膽紅素吸附術(shù)對血漿中致病因子清除的選擇性更高，而血漿中有用成分的丟失范圍與數(shù)量更小，避免了血漿輸入所帶來的各種不良影響，對凝血功能影響較小，而且對肝功能衰竭產(chǎn)生的其他有毒物質(zhì)也具有一定的清除作用，使肝臟的代謝、合成功能得到暫時的部分代償，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造了條件，為病變肝臟再生、恢復(fù)功能贏得了寶貴的治療時間。因此，膽紅素吸附已經(jīng)成為對以高膽紅素血癥為主的重癥性肝炎、梗阻性黃疸等患者的常用治療手段，可明顯改善預(yù)后，較大程度地提高患者生存的機(jī)會。既往的膽紅素吸附材料吸附選擇性差，生物相容性差。BL-300型血漿膽紅素吸附柱采用多孔型陰離子交換樹脂為主要材料，表面涂有親水性的甲基丙烯酸羥乙酯共聚物，吸附率高，與血漿相容性良好。本研究也發(fā)現(xiàn)治療前后血清總膽紅素水平下降(71.8±0.2)%，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶下降(65.6±0.2)%，血氨下降(33.0±0.2)%，而血清白蛋白、血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、肌酐和電解質(zhì)等均未有明顯變化，血壓、心率穩(wěn)定，說明膽紅素吸附術(shù)清除膽紅素效率高，對生命體征、內(nèi)環(huán)境影響小，患者耐受性良好。

5 小結(jié)

膽紅素吸附劑主要是一種乙烯共聚合體陰離子樹脂，運(yùn)用其樹脂中正負(fù)電荷及親水、疏水基團(tuán)相互吸引的原理，對血漿中的膽紅素有特異性吸附[9]。清除膽紅素效率高，對生命體征、內(nèi)環(huán)境影響小，由于對膽紅素有較強(qiáng)的特異性吸附作用，在治療過程中不需要補(bǔ)充血漿、白蛋白等血制品，因此不存在交叉感染、蛋白質(zhì)過敏等不良反應(yīng)，是臨床上一種安全有效的治療手段。

458-465.

[2]許家璋，高蕾.重型肝炎診斷和治療有關(guān)問題的探討[J].東南國防醫(yī)藥，2003，5(4):316-317.

[3]于仲青，楊寶山，王巖，等.復(fù)方甘草酸苷對暴發(fā)性肝衰竭患者的保護(hù)作用[J].世界華人消化雜志，2006，14(13):1318-1322.

[4]王瑞斌，沈秋華.慢性肝炎高膽紅素血癥(陰黃)的辨治體會[J].中醫(yī)雜志，2001，42(7):397-398.

[5]沈雪林，畢麗娜，倪介平.病毒性肝炎高膽紅素血癥的治療進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志，2001，17(3):136-137.

[6]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)會人工肝學(xué)組.人工肝支持系統(tǒng)治療指征、標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)指南[J].中華傳染病雜志，2002，20(4):254-258.

[7]林惠鳳，徐筱萍，翁素貞.臨床?？谱o(hù)理技術(shù)叢書:實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:162-164.

[8]石曉華.循證護(hù)理在重癥肝炎患者常規(guī)護(hù)理及其并發(fā)癥預(yù)防中的作用分析[J].河北中醫(yī)，2011，33(10):1563-1564.

[9]王燕.膽紅素吸附治療重型肝炎的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(10):1552-1553.