吳婷婷

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032)

奧沙利鉑通用名:奧沙利鉑，商用名:樂(lè)沙定(進(jìn)口);奧正南、齊沙、艾恒、艾克博康、草鉑、多令、辰雅、佳樂(lè)同泰(國(guó)產(chǎn))，英文名Oxaliplatin for Injection，是第3代鉑類(lèi)抗腫瘤藥物，于2004年被FDA批準(zhǔn)與5-氟尿嘧啶(5-FU)和甲酰四氫葉酸鈣(LV)聯(lián)合使用治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，目前已成為治療晚期大腸癌的主要方案之一[1]。奧沙利鉑的過(guò)敏反應(yīng)有多種表現(xiàn)，輕者可表現(xiàn)為皮膚過(guò)敏反應(yīng)，如手掌掌心發(fā)紅，面部發(fā)紅，眼瞼發(fā)紅等，嚴(yán)重者可表現(xiàn)胸悶、氣促，甚至是喉頭痙攣和過(guò)敏性休克等。蔡強(qiáng)等[2]對(duì)3 247例接受奧沙利鉑治療患者的研究結(jié)果表明，奧沙利鉑過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為1.6%，其中在52例過(guò)敏反應(yīng)中，發(fā)生過(guò)敏性休克的為2例。奧沙利鉑引起的過(guò)敏性休克極其罕見(jiàn)，但其致死率甚至比青霉素所引起的過(guò)敏性休克還要高，因此，及時(shí)和準(zhǔn)確的急救護(hù)理措施能有效提高搶救成功率[3]。現(xiàn)將我科1例奧沙利鉑過(guò)敏性休克患者的搶救護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，59歲。右半結(jié)腸癌，于2011年4月2日在外院行右半結(jié)腸癌根治術(shù)+右側(cè)卵巢切除術(shù)+肝臟結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理提示蕈傘型腺癌Ⅱ級(jí)，部分為黏液腺癌，侵犯全層，淋巴結(jié)(2/15)，肝臟見(jiàn)轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)。患者于2011年4月29日—7月18日期間行化療6次，2011年8月10日行第7次化療，具體化療方案:格拉司瓊針3 mg+0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，地塞米松5 mg+5%葡萄糖溶液100 mL靜脈滴注，奧沙利鉑140 mg+5%葡萄糖溶液500 mL靜脈滴注，5%葡萄糖溶液100 mL靜脈滴注，亞葉酸鈣0.2 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，5-Fu 0.5 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，5-Fu 3.25 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL化療泵持續(xù)48 h給藥?；颊哽o脈滴注奧沙利鉑140 mg+5%葡萄糖溶液500 mL約5 min，滴速為20滴/min，患者主訴胸悶、四肢麻木、手心發(fā)紅和呼吸急促，進(jìn)而出現(xiàn)面部發(fā)紅、煩躁不安，護(hù)士立即停止原補(bǔ)液，予5%葡萄糖溶液250 mL維持，并更換一次性輸液器，同時(shí)予鼻導(dǎo)管吸氧，3 L/min，測(cè)生命體征，血壓105/78 mmHg，脈搏106次/min，呼吸24次/min，立即通知醫(yī)師到場(chǎng)，6 min后患者呼之不應(yīng)，測(cè)血壓92/70 mmHg，脈搏119次/min，呼吸22次/min，予去枕平臥位，按醫(yī)囑予地塞米松5 mg靜脈推注，密切觀察病情變化，10 min后測(cè)血壓74/44 mmHg，脈搏118次/min，呼吸21次/min，按醫(yī)囑加快滴速，予異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射，15 min后按醫(yī)囑測(cè)血糖13.7 mmol/L，患者意識(shí)恢復(fù)，能應(yīng)答，測(cè)血壓為78/54 mmHg，，脈搏119次/min，呼吸19次/min，按醫(yī)囑停用化療，增加補(bǔ)液5%葡萄糖溶液250 mL靜脈滴注，30 min后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)冷發(fā)抖，體溫測(cè)不出，再次通知醫(yī)師到場(chǎng)，按醫(yī)囑予地西泮5 mg肌內(nèi)注射，甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射，奧美拉唑40 mg靜脈推注，40 min后測(cè)血壓為78/60 mmHg，，脈搏115次/min，呼吸19次/min，60 min后測(cè)血壓為95/76 mmHg，脈搏110次/min，呼吸18次/min，1 h 10 min后患者癥狀緩解，5%葡萄糖溶液250 mL靜脈滴注結(jié)束，神志清，測(cè)體溫36.5℃，血壓105/87 mmHg，脈搏90次/min，呼吸18次/min，患者癥狀緩解，病情穩(wěn)定，按開(kāi)單醫(yī)師醫(yī)囑，停用本次化療所有藥物。由于該患者發(fā)生奧沙利鉑的過(guò)敏性休克反應(yīng)，開(kāi)單醫(yī)師終止此化療方案，于2011年8月12日起行新化療方案，具體方案如下:格拉司瓊3 mg+5%葡萄糖溶液100 mL靜脈滴注，亞葉酸鈣0.2 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，5-Fu 0.5 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，5-Fu 3.25 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL化療泵持續(xù)48 h給藥，共6次，于2011年10月21日結(jié)束，2011年11月2日起口服卡培他濱3粒，每日2次，連續(xù)服用3個(gè)月維持治療。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理立即取頭高腳高位或去枕平臥位，有利于下肢靜脈血液回流。保持呼吸道通暢，一般給予高流量面罩或正壓吸氧，可提高血氧含量。另外，休克患者體溫多偏低，應(yīng)注意保暖，蓋棉被或毛毯，但不可用熱水袋局部保暖，一方面，休克患者感知度差，易燙傷，另一面，過(guò)度加熱會(huì)增加組織耗氧量，加重病情。立即停用奧沙利鉑，更換一次性輸液器，防止輸液器管道內(nèi)殘余藥液繼續(xù)引起反應(yīng)，予5%葡萄糖溶液250 mL靜脈緩慢滴注，保留原輸液器及剩余藥物，必要時(shí)送檢。根據(jù)病情需要必要時(shí)建立兩路靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、面色、神志等的觀察，積極備好搶救藥品和物品，呈備用狀態(tài)，按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，并做好各項(xiàng)搶救記錄。保持輸液搶救室環(huán)境安靜、整潔、舒適，安排專(zhuān)人護(hù)理，熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。

2.2 早期發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)往往發(fā)生在多周期用藥以后，部分患者起初表現(xiàn)很不典型，比如打噴嚏、發(fā)熱和皮膚瘙癢等，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)此有足夠的了解和警惕。重視患者用藥過(guò)程中的不適主訴，區(qū)分是否為過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)于不能夠用該藥的不良反應(yīng)來(lái)解釋的現(xiàn)象均需要警惕過(guò)敏可能[4]。所以，在用藥過(guò)程中，要加強(qiáng)護(hù)士的巡視工作，密切觀察患者的動(dòng)態(tài)變化，早期發(fā)現(xiàn)可以有效的防止病情加重。該患者主訴不適后，護(hù)士就給予及時(shí)準(zhǔn)確的急救與護(hù)理，所以患者病情得到了控制。

2.3 評(píng)估及觀察化療前評(píng)估患者以往用藥史和藥物過(guò)敏史，蔡強(qiáng)等[2]認(rèn)為，奧沙利鉑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的中位療程數(shù)是第6周期，(1～14周期)，中位累計(jì)劑量為580 mg/m2(150～1 900 mg/m2)。該例患者是在第7次化療時(shí)，發(fā)生過(guò)敏性休克反應(yīng)的，因此要加強(qiáng)對(duì)多次接受奧沙利鉑治療的患者的密切觀察，尤其是中位療程數(shù)是第6周期或以上患者的觀察。奧沙利鉑引起的過(guò)敏反應(yīng)臨床癥狀比較典型，多發(fā)于輸注后10～15 min，且多在使用數(shù)次后發(fā)生，故輸注奧沙利鉑最初20 min應(yīng)減慢滴速，注意觀察[5]。根據(jù)患者化療的次數(shù)及病情反應(yīng)，可延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間。

2.4 用藥注意奧沙利鉑應(yīng)用5%葡萄糖溶液沖配，用藥前后均用5%葡萄糖溶液沖洗，不可用氯化鈉液沖配，避免與堿性溶液同用。如果醫(yī)師未開(kāi)醫(yī)囑5%葡萄糖溶液前后滴注，應(yīng)使用2副一次性輸液皮條，用5%葡萄糖溶液前后推注沖洗。藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，不可放置時(shí)間太久，一般沖配好后30～60 min內(nèi)使用。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染。在配制藥液時(shí)避免與鋁制品接觸。與氟尿嘧啶聯(lián)合用藥時(shí)，須在氟尿嘧啶前用藥。

2.5 嚴(yán)禁再次輸注指征姚智東等[6]認(rèn)為，奧沙利鉑可能會(huì)出現(xiàn)一些罕見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)，包括皮膚紅斑到過(guò)敏性休克等，發(fā)生率較低，僅為0.15%，可視反應(yīng)程度選擇抗過(guò)敏藥或終止治療。對(duì)于有其他鉑類(lèi)過(guò)敏史的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)過(guò)敏癥狀，一旦發(fā)生任何過(guò)敏樣反應(yīng)，應(yīng)立即停止給藥，并予以積極的對(duì)癥治療，禁止再次使用奧沙利鉑。

2.6 飲食護(hù)理宜進(jìn)高蛋白、高熱量、低脂肪，清淡易消化的飲食，可少量多餐，防止嘔吐，食物應(yīng)加溫，避免進(jìn)食生冷的食物，忌辛辣刺激、油炸等食物，多喝溫開(kāi)水，多和清淡的湯，如排骨湯、蔬菜湯和魚(yú)湯等，可以保暖，又可以促進(jìn)化療藥的排泄。

2.7 心理護(hù)理做好患者及家屬的心理護(hù)理，患者癥狀出現(xiàn)突然，病情兇險(xiǎn)，患者及家屬?zèng)]有思想準(zhǔn)備，會(huì)表現(xiàn)出非常慌亂緊張，此時(shí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)向他們解釋藥物的作用及相關(guān)不良反應(yīng)，消除緊張恐懼心理，在整個(gè)搶救過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)冷靜沉著，業(yè)務(wù)技術(shù)嫻熟，使患者及家屬安心。對(duì)反應(yīng)較重，中止治療的患者，會(huì)擔(dān)心因此而耽誤化療影響效果，再加上化療藥物昂貴，中止后造成藥物浪費(fèi)，患者心理很不安，針對(duì)此種心理狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員要告之利害關(guān)系，同時(shí)告訴患者可以更換L-OHP劑型，還可以使用進(jìn)口L-OHP，另外還有其他化療方案可以治療[7]。

2.8 用藥指導(dǎo)①告知患者奧沙利鉑用藥過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)癥狀，如果自覺(jué)不適，應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士，可以減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，或降低反應(yīng)的嚴(yán)重程度。②輸注前1小時(shí)滴速要慢些，尤其是已經(jīng)輸注過(guò)好幾次的和有過(guò)過(guò)敏反應(yīng)的患者，尤其要注意觀察。另外，患者在靜脈輸注過(guò)程中及輸注結(jié)束后都要注意保暖，夏天最好不要開(kāi)空調(diào)，冬天不要吹冷風(fēng)，要戴好口罩手套帽子。③輸注后至少1周內(nèi)避免各種冷刺激，如不喝冷水冰水，不用冷水洗手，用溫水刷牙，洗手，食物加溫后食用，水果用熱水溫?zé)岷笫秤茫嗪葻崴?，忌生冷食物。注意保暖，天冷外出時(shí)戴好手套口罩，尤其上廁所要特別注意防止著涼易發(fā)生反應(yīng)。皮膚黏膜不能接觸金屬制品，如項(xiàng)鏈、戒指、鑰匙和門(mén)把手等。④盡量選擇上午注射奧沙利鉑，可降低過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。⑤輸注前按醫(yī)囑準(zhǔn)確用抗過(guò)敏藥物。⑥如果10 d后還有四肢麻木和疼痛等癥狀，告知患者要繼續(xù)做好保暖工作，必要時(shí)來(lái)院就診。⑦化療穿刺部位如有外滲，禁止冷敷或冰敷，可用50%硫酸鎂濕熱敷。

3 小結(jié)

奧沙利鉑藥物在靜脈滴注過(guò)程中，需要護(hù)士密切觀察患者的病情變化，加強(qiáng)巡視工作，防止過(guò)敏性反應(yīng)的發(fā)生，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)，尤其是中位療程數(shù)是第6周期或以上的患者，以便為患者提供及時(shí)準(zhǔn)確的護(hù)理，防止病情進(jìn)一步加重，減輕患者痛苦，減少患者的經(jīng)濟(jì)損失，有利于患者盡快恢復(fù)健康。

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[3]戚國(guó)青.奧沙利鉑致過(guò)敏性休克急救護(hù)理一例[J].中國(guó)藥物與臨床，2007，7(1):48.

[4]陳志剛，錢(qián)曉萍，劉寶瑞.奧沙利鉑致過(guò)敏反應(yīng)4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(4):596-598.

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