林上清 謝春雷 肖曉梅 陳興連 楊瓊碧

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)，廣東 湛江 524001)

經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管(PICC ) 是經(jīng)肘部靜脈( 貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈) 穿刺， 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1]。神經(jīng)外科重癥患者病情重，需按時(shí)段輸注20%甘露醇、補(bǔ)充脂肪乳、濃鈉等高滲、刺激性大的藥物，常導(dǎo)致局部疼痛、靜脈炎、靜脈硬化、穿刺困難等情況發(fā)生，因此，外周靜脈輸液已不能滿足臨床重癥患者的需求[2]。PICC具有護(hù)士能單獨(dú)操作，一次穿刺成功率高、感染率低、保留時(shí)間長(zhǎng)，不影響患者肢體活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。在神經(jīng)外科危重患者治療中行PICC建立靜脈通道是臨床應(yīng)用日趨廣泛的一種良好治療方式。但在長(zhǎng)期使用中，導(dǎo)管堵塞的現(xiàn)象卻經(jīng)常發(fā)生，表現(xiàn)為輸液速度減慢或停止，推注時(shí)阻力加大， 抽不出回血或僅少量回血，影響正常使用[3]。我科自 2013年5月～2014年2月共有25例患者使用 PICC 導(dǎo)管進(jìn)行輸液，有 5例出現(xiàn)導(dǎo)管不同程度堵塞。其中1例出現(xiàn)2次堵管，1例患者出現(xiàn)3次堵管。本文對(duì)我科患者 PICC 置管的應(yīng)用及術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的處理對(duì)策報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料25例患者中，重型顱腦損傷患者10例、自發(fā)性腦出血12例，腦腫瘤2例，梗阻性腦積水1例，其中男20例，女5 例，年齡6～84 歲。25例PICC置管術(shù)患者中，貴要靜脈穿刺17例，頭靜脈8例。置管后5例患者出現(xiàn)不同程度的堵管，堵管率為20%，通過積極處理后均能復(fù)通。

1.2方 法

1.2.1管道的選擇 美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管,其中24例用4Fr型號(hào)，1例用3Fr型號(hào)。

1.2.2PICC置管方法 正確測(cè)量置管長(zhǎng)度與臂圍，固定好肢體，盡量避免選取偏癱肢體。躁動(dòng)的患者穿刺前先予鎮(zhèn)靜及肢體約束[4]。常規(guī)消毒皮膚，消毒范圍要求以穿刺點(diǎn)為中心，上下超過10 cm，左右超過臂緣，盡可能擴(kuò)大消毒范圍，然后在患者手臂下墊無(wú)菌巾，手臂外展90°，打開PICC穿刺置管包，鋪無(wú)菌區(qū)域，并盡可能擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)，便于操作，避免污染。操作者在無(wú)菌操作下將無(wú)菌物品擺放在方便操作的位置，預(yù)沖導(dǎo)管，讓助手扎上止血帶，找出擬穿刺的靜脈，見回血后進(jìn)針少許，然后將導(dǎo)絲置入穿刺針，直到導(dǎo)絲在體外剩下10～15 cm的長(zhǎng)度后停止推送。在穿刺點(diǎn)注射0.1～0.2 ml利多卡因局部麻醉，持手術(shù)刀沿導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲成平行的角度，用刀尖極輕微的刺入皮膚以擴(kuò)大穿刺點(diǎn)。然后將導(dǎo)絲尾端穿入擴(kuò)張器、插管鞘組件，沿導(dǎo)絲向前推進(jìn)擴(kuò)張器、插管鞘。將鞘管的三分之二送入血管，并注意在送血管鞘的過程中要用手抓住外露在管鞘外的導(dǎo)絲，防止將導(dǎo)絲全部送入血管而發(fā)生意外。退出導(dǎo)絲后即在插管鞘的末端接上抽有5 ml無(wú)菌生理鹽水的10 ml注射器，先回抽有回血，然后再緩慢推注無(wú)菌生理鹽水，最后從鞘口處置入PICC導(dǎo)管至測(cè)量長(zhǎng)度，把插管鞘從穿刺口完全撤出后，用無(wú)菌生理鹽水紗布擦干凈血跡，用消毒液再次消毒局部皮膚，待干后用無(wú)菌紗布及3M透明敷貼(10×12 cm)覆蓋固定，用彈力繃帶稍加壓止血。觀察4 h后穿刺口無(wú)滲血時(shí)撤除彈力繃帶，撤除繃帶后如有出血再次予繃帶稍加壓至止血為止。

1.3護(hù) 理

1.3.1置管前 應(yīng)充分評(píng)估患者的情況： ( 1) 全身情況：年齡、性別、手術(shù)史、既往史、出凝血時(shí)間、是否過敏體質(zhì)等情況。( 2) 局部情況: 血管彈性及顯露程度、靜脈瓣、穿刺局部有無(wú)瘢痕、感染等。 ( 3) 社會(huì)心理狀況: 患者及家屬對(duì) PICC 置管的接受程度、心理狀態(tài)和依從性，簽署知情同意書。在滿足治療需要時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短、管腔最小的導(dǎo)管。

1.3.2置管中 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺前用無(wú)菌 0.9% 氯化鈉注射液充分沖干凈手套上的滑石粉，減少對(duì)血管的刺激，測(cè)臂圍。穿刺成功后用 0.9%氯化鈉注射液脈沖沖管，以無(wú)菌紗布?jí)河诖┐厅c(diǎn)上方，用彈力繃帶加壓固定。用 X 線透視，以確定導(dǎo)管尖端位置。操作中動(dòng)作輕柔，送管不宜過快，遇有阻力不可強(qiáng)行送管。

1.3.3置管后 應(yīng)建立維護(hù)手冊(cè)。密切觀察局部有無(wú)紅、腫、痛，根據(jù)情況更換敷帖， 7d更換透明敷料，當(dāng)敷料污染、松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換，若使用紗布至少每 2 天更換; 外露管道應(yīng)盤成U型固定，避免牽拉，用彈力繃帶稍加壓止血。適當(dāng)活動(dòng)穿刺側(cè)肢體: 第 1 天應(yīng)減少肢體活動(dòng)，有利于穿刺點(diǎn)愈合; 第 2 天鼓勵(lì)病人握拳松拳活動(dòng)，手握小球，做抓、松球動(dòng)作，每天 200 ～300 次，可幫助建立側(cè)支循環(huán)，避免出現(xiàn)上臂腫脹，適當(dāng)活動(dòng)手腕關(guān)節(jié)，避免穿刺側(cè)肢長(zhǎng)時(shí)間下垂。對(duì)于躁動(dòng)患者應(yīng)予保護(hù)性約束，無(wú)法自主活動(dòng)者予被動(dòng)運(yùn)動(dòng); 穿衣時(shí)應(yīng)先穿穿刺側(cè)，脫衣應(yīng)后脫穿刺側(cè)，且衣袖不可過緊; 淋浴前先用小毛巾包裹，再用彈力網(wǎng)套包裹小毛巾，然后用 3 層保險(xiǎn)膜將導(dǎo)管包裹嚴(yán)密，上下兩端用膠布粘緊，由置管側(cè)肢拿花灑，淋浴后敷帖淋濕就立即更換; 靜脈輸注對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用 0.9%氯化鈉注射液沖管; 加強(qiáng)患者及家屬的宣傳教育。

1.4導(dǎo)管堵塞的處理

1.4.1分析堵管因素 PICC導(dǎo)管堵塞主要原因有：(1)導(dǎo)管受壓或打折(2) 輸入大分子、高濃度藥物吸附管壁，造成非血栓性堵管。(3)血液回流至導(dǎo)管造成血栓性導(dǎo)管堵塞;(4)偏癱患者肢體活動(dòng)能力差，血流速度緩慢，容易形成血栓。(5)護(hù)士封管操作不正確，導(dǎo)致血液回流。

1.4.2針對(duì)堵管的原因作相應(yīng)的處理對(duì)策

25例應(yīng)用PICC導(dǎo)管的患者中，有5例患者出現(xiàn)不同程度的堵管，從輸液減慢到完全堵塞。其中1例輸液速度顯著減慢，推注時(shí)阻力加大，4 例完全堵塞。經(jīng)及時(shí)處理后導(dǎo)管恢復(fù)通暢，其處理對(duì)策如下: ( 1) 首先檢查導(dǎo)管是否扭曲打折，予解除阻塞。( 2)每次輸液前后，必須用10ml的預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器或用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5～1 ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。輸注高濃度、高滲溶液、血制品、腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，輸液時(shí)間長(zhǎng)，溶質(zhì)極易黏附在管壁周圍出現(xiàn)堵塞; 需在輸入每種高濃度液體結(jié)束時(shí)使用10 ml 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液，特別是改營(yíng)養(yǎng)袋中含有脂肪乳劑時(shí)，沖管頻率應(yīng)嚴(yán)格保持每 4 h 1次。發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢應(yīng)當(dāng)查找原因，導(dǎo)管在不完全堵塞的情況下，可及時(shí)用預(yù)充式導(dǎo)管脈沖方式?jīng)_管。1例患者經(jīng)處理得到有效改善。( 3) 對(duì)4例血栓性導(dǎo)管堵塞的患者，在接頭處接三通開關(guān)，三通的一頭接上1個(gè)20 ml 空注射器，另一頭接上1 ml 注射器,內(nèi)含稀釋的尿激酶( 10000 U/ml 尿激酶)0.5 ml; 利用三通先打開 20 ml 注射器通路，盡量回抽注射器使導(dǎo)管處于負(fù)壓狀態(tài)，迅速打開 2ml 注射器通路，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使尿激酶溶液進(jìn)入管內(nèi)約0. 5 ml，每15～20 min重復(fù)1 次直到通暢，導(dǎo)管通暢后先回抽導(dǎo)管內(nèi)尿激酶液體及血液，棄掉3～5 ml血液。再用 0.9% 氯化鈉注射液脈沖沖管并正壓封管或連接輸液管輸液。凝血功能差的患者禁用，以免引起危險(xiǎn)。發(fā)生血栓后不可暴力推注，否則有導(dǎo)管損傷或?qū)е滤ㄈ奈ｋU(xiǎn)。

2 結(jié) 果

25例使用PICC導(dǎo)管患者中，1例輸液速度明顯減慢，4例出現(xiàn)完全堵管，通過及時(shí)采取措施后，5例堵管均能復(fù)通，其余病人均達(dá)到了治療的需要。

3 討 論

在神經(jīng)外科危重病人治療過程中，使用了PICC后減輕了反復(fù)靜脈穿刺給病人帶來(lái)的痛苦，減少了護(hù)士的工作量，提高了護(hù)士輸液工作效率。PICC安全性好，操作簡(jiǎn)便，成功率高，是神經(jīng)外科危重病人輸液的有效手段之一[5]。在PICC使用過程中，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做好導(dǎo)管的維護(hù)，嚴(yán)格掌握藥物的配伍禁忌；合理安排輸液順序加強(qiáng)巡視，及時(shí)更換液體；正確沖管及封管及做好置管患者的健康教育，可以有效地維護(hù)PICC管的性能，保證神經(jīng)外科危重病人輸液治療的順利進(jìn)行[6]。對(duì)于出現(xiàn)的堵管，及時(shí)尋找原因及采取相應(yīng)的處理對(duì)策，可以使堵管得到改善，減少拔管的發(fā)生，降低患者的醫(yī)療成本[7]。

[1] 張銀蘭，湯文平．神經(jīng)外科危重患者PICC常見并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(8)：988-989．

[2] 虹，王萍，谷瑩，等．PICC在神經(jīng)外科危重患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J]．齊魯護(hù)理雜志，2006，12(8)：731-732．

[3] 楊法敏． PICC 置管后導(dǎo)管堵塞原因及護(hù)理對(duì)策研究[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15( 1) : 175-176．

[4] 王春妹.護(hù)理操作對(duì)PICC置管后并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理研究,2004,18(6A)：1099-1100.

[5] 趙林，董恒，杜春秀．PICC在神經(jīng)外科危重患者中的應(yīng)用[J]．中外健康文摘 2011， 47(8)：17-18．

[6] 章春芝。王桂英，薛志芳，等．PICC專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范管理的實(shí)踐[J]．中華護(hù)理雜志，2012，47(1)：78-80．

[7] 劉芳,方少梅,葉詩(shī)敏,等.PICC置管及維護(hù)專項(xiàng)護(hù)理成本研究[J]. 中華護(hù)理雜志,2011,46(8):807-808.