馬月蘭, 周 景, 沈 婷, 劉永戍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 新生兒科, 江蘇 蘇州, 215002)

極低出生體質(zhì)量?jī)?VLBW)是指出生體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒，其中出生體質(zhì)量<1 000 g稱為超低出生體質(zhì)量?jī)?ELBW)。VLBW患兒由于發(fā)育未成熟，易引發(fā)神經(jīng)、呼吸、血液等一系列臨床問(wèn)題，經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)能夠?yàn)閂LBW患兒建立了可靠的靜脈通路[1]。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)《輸液護(hù)理操作指南(2011版)》[2]中明確指出，中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)終止于中心靜脈如上腔靜脈或下腔靜脈，但臨床置管時(shí)并不能保證導(dǎo)管尖端每次均能達(dá)到預(yù)期的位置。通常，確定尖端位置可靠的方法是置管固定后行X線攝片，但由于VLBW患兒各器官功能發(fā)育不成熟，過(guò)多的移動(dòng)及X線檢查導(dǎo)致射線損傷，均可能對(duì)患兒產(chǎn)生不利影響[3]。另一方面，超聲定位引導(dǎo)下行深部靜脈穿刺置管被認(rèn)為能夠提高穿刺成功率[4]，因此，本研究采用超聲定位輔助確定VLBW患兒PICC導(dǎo)管尖端位置，探討其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1—12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院新生兒科出生的極低出生體質(zhì)量?jī)?9例，患兒均需PICC置管。根據(jù)置管定位方法的不同，分為觀察組41例，行超聲輔助定位，其中男19例，女22例；胎齡(30.5±1.9)周，出生體質(zhì)量(1 273.5±120.1) g, 1 min 阿氏(Apgar)評(píng)分(7.2±1.9)分；置管穿刺部位：上肢貴要靜脈17例，正中靜脈8例，腋靜脈1例；下肢大隱靜脈13例，股靜脈2例。穿刺時(shí)間為出生后2～10 d。對(duì)照組48例，行床邊X片攝影輔助定位，其中男22例，女26例；胎齡(30.6±2.0)周，出生體質(zhì)量(1 284.5±126.2) g, 1 min Apgar評(píng)分(7.1±2.4)分；置管穿刺部位：上肢貴要靜脈19例，正中靜脈10例，腋靜脈2例，頭部顳淺靜脈1例，下肢大隱靜脈16例；穿刺時(shí)間為出生后2～7 d。2組患兒性別、出生體質(zhì)量、胎齡等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 材料和儀器：采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的1.9 Fr規(guī)格PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管固定采用3M 1614型透明敷貼；超聲儀采用意大利百盛醫(yī)療公司的Easote Mylab Fivexi型彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭型號(hào)PA023E，頻率為10 MHZ；床邊X線攝片機(jī)采用德國(guó)西門子的MOBILETT XP Digital。

1.2.2 操作方法：由具有新生兒PICC穿刺資質(zhì)的護(hù)士執(zhí)行置管操作，超聲定位由同一名醫(yī)師配合實(shí)施，床邊X線攝片由放射科專職技師完成。對(duì)照組實(shí)施穿刺時(shí)，導(dǎo)管送到預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度后退出導(dǎo)引鞘，止血并固定，由放射科技師行床邊X線攝片以定位。觀察組實(shí)施穿刺時(shí)，導(dǎo)管送到預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度，暫不退出導(dǎo)引鞘，由醫(yī)師配合行超聲檢查。超聲圖像顯示，上腔靜脈或下腔靜脈右心房入口見(jiàn)到一白色高亮影，操作護(hù)士推注1 mL生理鹽水，超聲圖像上可見(jiàn)不同于正常血流的漩渦出現(xiàn)，確定導(dǎo)管尖端在上腔或下腔靜脈右心房開(kāi)口處1～2 cm，退出導(dǎo)引鞘，止血并固定。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察2組的置管一次成功率、導(dǎo)管異位率、導(dǎo)管再次固定率及定位操作時(shí)間。其中床邊X線攝片定位操作時(shí)間：從將影像板放置于患兒身體下方開(kāi)始至撤除影像板安置好患兒體位讀取圖像，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置為止；超聲定位的操作時(shí)間：從耦合劑涂抹于超聲探頭開(kāi)始至讀取超聲圖像確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置并測(cè)量至右心房入口距離為止。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒置管相關(guān)指標(biāo)比較

置管一次成功率和導(dǎo)管異位率方面，對(duì)照組分別為81.25%(39/48)和18.75%(9/48), 觀察組分別為95.12%(39/41)和4.88%(2/41)，觀察組患兒置管一次成功率顯著高于對(duì)照組，置管異位率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組患兒導(dǎo)管尖端定位操作時(shí)間的比較

對(duì)照組組導(dǎo)管尖端定位操作時(shí)間7～16 min, 平均(9.31±2.07) min, 觀察組操作時(shí)間2～5 min, 平均(2.98±0.91) min, 2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 2組置管不良反應(yīng)比較

觀察組4例患兒出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，高于對(duì)照組的2例，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，觀察組4例機(jī)械性靜脈炎患者中，2例為退出導(dǎo)管重新送管患兒。

3 討 論

治療極低出生體質(zhì)量?jī)簳r(shí)常需要應(yīng)用高滲性液體和對(duì)血管刺激性較大的藥物，一般的外周靜脈輸液方法較難實(shí)現(xiàn)，且反復(fù)靜脈穿刺易破壞外周靜脈，導(dǎo)致患兒發(fā)生低氧血癥、顱內(nèi)壓改變及低血糖[5]。PICC置管能為VLBW患兒提供長(zhǎng)期穩(wěn)定的靜脈輸液途徑。正確的導(dǎo)管尖端位置是保證PICC完成治療的條件之一，而在置管操作中確定導(dǎo)管尖端位置是整個(gè)操作的重要環(huán)節(jié)。劉紅梅等[6]根據(jù)心內(nèi)心電圖P波變化來(lái)判斷PICC導(dǎo)管尖端位置，但對(duì)于VLBW患兒，較小的誤差也可導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置的改變。另外，X線攝片不能顯示血管，只能根據(jù)靜脈的解剖定位及骨骼標(biāo)識(shí)來(lái)判斷導(dǎo)管是否異位[7], 但小兒血管仍處在發(fā)育階段，解剖標(biāo)志異于正常成年人，難以正確定位。目前，PICC置管結(jié)合超聲技術(shù)以運(yùn)用于臨床工作中[8-9]。利用PICC導(dǎo)管可在靜脈內(nèi)顯影的特點(diǎn)，超聲多普勒可以清晰辨別血管的結(jié)構(gòu)，且圖像呈動(dòng)態(tài)顯影過(guò)程[10]，因此在置管操作中利用超聲定位的方法可及時(shí)調(diào)整肢體的外展角度并觀察導(dǎo)管尖端在上下腔靜脈的位置，定位更為及時(shí)準(zhǔn)確。

通常，PICC導(dǎo)管末端是否位于上腔靜脈中下段，是衡量新生兒PICC導(dǎo)管在位或異位的標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究中，對(duì)照組有9例患兒于X線攝片后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，其中4例導(dǎo)管過(guò)深，重新外測(cè)量建立無(wú)菌區(qū)后退出過(guò)深的導(dǎo)管；2例異位至同側(cè)鎖骨下靜脈，2例異位至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，1例異位于腋靜脈，均重新建立無(wú)菌區(qū)，調(diào)整導(dǎo)管尖端位置后再行X線攝片。由于1例患兒導(dǎo)引鞘已經(jīng)拔出，二次送管發(fā)生困難，未能達(dá)到上腔靜脈，考慮患兒解剖結(jié)構(gòu)異位，被迫拔出導(dǎo)管重新更換置管部位。觀察組有2例患兒發(fā)生導(dǎo)管異位，其中1例導(dǎo)管過(guò)深，在超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下及時(shí)糾正異位導(dǎo)管[12]，至尖端位于上腔靜脈近右心房入口處1cm。1例患兒在上腔靜脈內(nèi)未見(jiàn)導(dǎo)管高亮影，超聲檢查頸內(nèi)靜脈可見(jiàn)一強(qiáng)回聲高亮影，推注生理鹽水，可見(jiàn)不同于正常血流的漩渦出現(xiàn)，并經(jīng)X線攝片證實(shí)導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈，即退出導(dǎo)管，重新調(diào)整患兒頭部位置后送管，再次超聲定位確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確后固定導(dǎo)管。有研究[13]表明相對(duì)于成人，給患兒進(jìn)行PICC置管時(shí)操作者有更大的心理壓力。觀察組在置管過(guò)程中通過(guò)超聲實(shí)時(shí)顯影并監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管異位，且無(wú)需重新建立無(wú)菌區(qū)，也無(wú)需做導(dǎo)管二次固定，節(jié)省人力、物力，使操作流程優(yōu)化，置管一次成功率高于對(duì)照組。

新生兒發(fā)育要求綜合各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，以減少對(duì)患兒的不良刺激，而反復(fù)檢查操作，過(guò)多搬動(dòng)等不良刺激均可以誘導(dǎo)患兒產(chǎn)生不必要的應(yīng)激反應(yīng)。研究中，觀察組采用超聲確定PICC導(dǎo)管尖端位置，無(wú)創(chuàng)傷，操作簡(jiǎn)便，導(dǎo)管尖端定位的操作時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P<0.01)。同時(shí)，在置管過(guò)程中即完成尖端定位，既減少了搬動(dòng)患兒的次數(shù)，又避免患兒接受過(guò)多的放射線。此外，對(duì)照組有4例患兒(8.33%)出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，其中2例為退出導(dǎo)管重新送管患兒。有研究[14]表明，靜脈炎的發(fā)生與穿刺次數(shù)呈正相關(guān)，重新送管對(duì)血管內(nèi)膜有一定的刺激，導(dǎo)管多次進(jìn)出血管，即使操作者遵循了嚴(yán)格的無(wú)菌操作，也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在極低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC置管時(shí)采用超聲定位技術(shù)，可縮短操作時(shí)間，相對(duì)提高置管成功率，優(yōu)化操作流程，值得臨床應(yīng)用推廣。

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