常莉華, 張麗萍

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 急診科, 江蘇 泰興, 225400)

重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院常見的危急重癥，具有發(fā)病急，變化快，病死率高等特點(diǎn)。呼吸麻痹，肺水腫以及呼吸中樞抑制導(dǎo)致呼吸衰竭是主要的死亡原因[1]。而呼吸衰竭患者機(jī)械通氣是臨床搶救的重要方法。正確實(shí)施機(jī)械通氣及基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，可減少并發(fā)癥，降低死亡率?，F(xiàn)將本科2010年6月—2014年2月收治的18例重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者行機(jī)械通氣的護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組18例均為口服中毒患者，其中男4例，女14例，年齡28～71歲。其中甲胺磷中毒13例，樂果中毒4例，敵敵畏中毒1例。全部行氣管插管或氣管切開治療。

18例患者入院時(shí)均立即予徹底洗胃，清洗被污染的皮膚和毛發(fā)，迅速達(dá)到并維持阿托品化，早期及時(shí)予復(fù)能劑治療，吸氧，導(dǎo)瀉利尿，監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?，呼吸意識(shí)等情況。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯發(fā)紺、呼吸減弱<10次/min或呼吸窘迫>35次/min，吸氧時(shí)SPO2<80%，并進(jìn)行性下降，意識(shí)障礙加深甚至昏迷，血?dú)夥治鍪綪aO2<60 mmHg,伴或不伴PaCO2>50 mmHg,提示患者出現(xiàn)呼吸衰竭，立即行氣管插管機(jī)械通氣。機(jī)械通氣模式與呼吸機(jī)參數(shù)在應(yīng)用過程中根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治?、血氧飽和度和臨床癥狀隨時(shí)調(diào)整[2-4]。

本組18例患者搶救成功16例，1例因多臟器衰竭死亡，1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄搶救而自動(dòng)出院，患者氣管導(dǎo)管留置時(shí)間2～12 d。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

常規(guī)采用多功能監(jiān)護(hù)儀，24 h連續(xù)監(jiān)測(cè)P、R、BP、SPO2、動(dòng)態(tài)心電圖變化，嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔大小、皮膚、體溫及肺部羅音、尿量情況，自主呼吸頻率的變化及有無人機(jī)對(duì)抗，定時(shí)作血膽堿酯酶活力測(cè)定及血?dú)夥治觯缬挟惓?bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

洗胃過程中吐出的農(nóng)藥易傷害到患者皮膚，入院后應(yīng)對(duì)患者皮膚進(jìn)行及時(shí)清洗，從而避免毒物再次吸收，防止出現(xiàn)接觸性皮炎[5]。病房溫度保持在18 ℃～22 ℃, 濕度60%～70%, 定時(shí)開窗通風(fēng)。紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒，含氯消毒劑拖地、擦拭物體表面。嚴(yán)格限制探視。如無禁忌證，將患者床頭抬高30°～45°, 可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。定時(shí)翻身叩背，防止呼吸道分泌物排出不暢引起阻塞性肺不張和長(zhǎng)時(shí)間壓迫導(dǎo)致壓瘡?；杳圆∪擞梅彩苛旨啿几采w眼部，防治眼球干燥、污染或角膜潰瘍。每日2次行尿管護(hù)理。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可有效避免呼吸機(jī)依賴和撤機(jī)困難。機(jī)械通氣后給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸減壓2～3 d后逐步增加胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。先定時(shí)注射溫開水和米湯類，繼以鼻飼高熱量、高蛋白、富含維生素、低糖易消化食物，如豆?jié){、牛奶、魚湯類流質(zhì)飲食，可中和胃酸，保護(hù)胃黏膜。

2.3 藥物治療的護(hù)理

阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑盡早足量聯(lián)合應(yīng)用。能正確區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄用藥時(shí)間、劑量及效果。觀察病情變化，防止發(fā)生反跳和中間綜合征。躁動(dòng)患者做好防護(hù)，防止墜床和外傷，以及防止導(dǎo)管滑脫。體溫過高者采取物理降溫，冰袋冷敷額部和大動(dòng)脈處、溫水擦浴。

2.4 機(jī)械通氣的護(hù)理

加強(qiáng)呼吸道管理[6]: 嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)運(yùn)作情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除故障。定時(shí)檢查回路有無漏氣，有無脫落，回路有無閉塞、扭曲，確保加濕器內(nèi)水量充足，及時(shí)傾倒冷凝水，防冷凝水逆流，管道定期消毒，及時(shí)更換。妥善固定：氣管插管或氣管切開套管固定要牢固，質(zhì)地柔軟的氣管插管與硬牙墊一起用3 M膠布交叉固定于口唇周圍。每班測(cè)量氣管插管與門齒前的距離，并做好記錄。每次行口腔護(hù)理、氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰或變換體位時(shí)由專人固定導(dǎo)管。操作后，檢查導(dǎo)管是否移位、脫出，確認(rèn)固定牢固。氣囊充氣合適，壓力保持在25～35 cmH2O。檢查氣囊壓力，手捏外端氣囊相當(dāng)于鼻尖的柔軟度。臨床多選用大容量低壓氣囊，不需要定期放氣，但非常規(guī)性地放氣或調(diào)整仍然是必要的[7]。

嚴(yán)格無菌操作：保持氣道通暢，按需吸痰，預(yù)防低氧血壓癥[8]。吸痰前后認(rèn)真執(zhí)行7步洗手法，戴口罩、手套。選擇光滑、遠(yuǎn)端有側(cè)孔，長(zhǎng)度能到達(dá)人工氣道遠(yuǎn)端且外徑不超過人工氣道內(nèi)徑一半的吸痰管。先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口鼻腔，氣管、口腔吸痰管要嚴(yán)格分開。采用螺旋式提吸手法，間斷使用負(fù)壓，可減少黏膜損傷，而且抽吸更為有效。每次吸痰前后應(yīng)給予100%純氧吸入，吸痰管在氣道內(nèi)時(shí)間少于15 s, 從吸痰開始到恢復(fù)通氣和氧合的時(shí)間不應(yīng)超過20 s。

氣道濕化：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，使用阿托品后抑制了腺體分泌，同時(shí)人工氣道的建立破壞了上呼吸道正常的過濾、加溫、加濕及防御機(jī)能,使水分過多丟失，呼吸道干燥易形成痰痂，護(hù)理過程中氣道濕化非常重要。常規(guī)采用呼吸機(jī)加溫濕化器，溫度調(diào)至32 ℃～35 ℃, 及時(shí)添加濕化器內(nèi)滅菌注射用水。如果痰液黏稠可加用微量注射泵持續(xù)氣道內(nèi)濕化，選用0.9%生理鹽水50 mL+氨溴索30 mg作為濕化液, 3～9 mL/h, 根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)節(jié)用量[9-10],以使痰液稀薄易吸出而肺底不出現(xiàn)羅音為宜。

鎮(zhèn)靜劑的使用：有機(jī)磷中毒患者，阿托品的使用導(dǎo)致患者躁動(dòng)不安，容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，躁動(dòng)者還有拉拽、拔除各種導(dǎo)管的可能。我科對(duì)氣管插管患者常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑治療。使用前告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑能減少人機(jī)對(duì)抗，減輕疼痛，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響。嚴(yán)格按醫(yī)囑給予病人合適的劑量，盡可能使用最小劑量持續(xù)泵入，在患者躁動(dòng)加強(qiáng)時(shí)可先快速推進(jìn)2～4 mL, 然后確定一個(gè)維持量。應(yīng)用微泵靜注鎮(zhèn)靜劑時(shí)，盡可能從專用的靜脈內(nèi)導(dǎo)管或經(jīng)中心靜脈給藥，輸液管道每日更換(注射器、三通管、延長(zhǎng)管)，防止靜脈炎產(chǎn)生。實(shí)行每日喚醒鎮(zhèn)靜策略防止過度鎮(zhèn)靜，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間[11]。

加強(qiáng)口腔護(hù)理：洗胃后一般前3天禁食禁水[12]。機(jī)械通氣患者口腔常處于開放狀態(tài)，口腔黏膜干燥，自潔能力減弱加上病情危重，機(jī)體抵抗力低下 ，使口腔內(nèi)滋生大量細(xì)菌。為預(yù)防口腔感染，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎, 2次/d口腔護(hù)理非常重要。采用口腔擦拭+口腔灌洗法。口腔護(hù)理前充分吸痰。每天更換牙墊和3 M膠布，膠布潮濕、松動(dòng)時(shí)隨時(shí)更換。每天將氣管插管移至口角的另一側(cè)，減輕導(dǎo)管對(duì)局部牙齒、口腔黏膜和舌的壓迫。

心理護(hù)理：由于各種因素的精神刺激，導(dǎo)致患者心理失衡、心理障礙。因此，在搶救治療中毒患者的同時(shí)，要找出其服毒原因及相關(guān)因素，根據(jù)患者不同心理特征、不同年齡、不同文化背景和個(gè)人經(jīng)歷采取不同的心理疏導(dǎo)方法。要以高度的同情心和責(zé)任心積極主動(dòng)與其交流，消除患者顧慮，建立良好護(hù)患關(guān)系，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，幫助其樹立信心，以最佳身心狀態(tài)接受治療。只有不斷豐富自己的專業(yè)知識(shí)，并認(rèn)真掌握心理學(xué)的知識(shí)，才會(huì)具備較高的心理治療水平，達(dá)到預(yù)期的效果[13]。

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