劉勝來(lái)，陳 捷

(1海洋石油總醫(yī)院，天津300452;2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)(mPCNL)創(chuàng)傷小、成功率高，是目前腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法［1］，術(shù)后腎出血是mPCNL常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，且發(fā)生率較高［2～3］。2010年8月～2013年2月我們對(duì)463例患者行mPCNL，應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管球囊加壓防治術(shù)后遲發(fā)性腎出血，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1 基本資料 463例行mPCNL患者，其中男272例，女191例，年齡16～68歲，平均45.8歲。腎結(jié)石384例，輸尿管上段結(jié)石79例，結(jié)石最大長(zhǎng)徑為(28.12±9.10)mm。所有患者術(shù)前血紅蛋白均在正常范圍，16例患有糖尿病，35例患有高血壓。17例為行原通道二期碎石術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行單通道m(xù)PCNL術(shù):B超引導(dǎo)下建立mPCNL的穿刺通道，筋膜擴(kuò)張管自6 F起常規(guī)順序擴(kuò)張至18 F，行氣壓彈道或鈥激光碎石。取16號(hào)Foley導(dǎo)尿管，修剪氣囊遠(yuǎn)端部分，檢查無(wú)漏氣后表面涂抹液體石蠟備用，輸尿管鏡直視下確定放置球囊目標(biāo)腎盞近端腎實(shí)質(zhì)通道內(nèi)口，標(biāo)記擬放置球囊位置與造瘺管口的距離，在穿刺軟鞘引導(dǎo)下，沿輸尿管鏡的方向及標(biāo)記深度放置Foley導(dǎo)尿管，常規(guī)向球囊注入生理鹽水3 mL，使球囊壓迫牽引，明確造瘺管引流通暢后，7號(hào)絲線(xiàn)將Foley導(dǎo)尿管固定于皮膚表面。常規(guī)留置導(dǎo)尿管。術(shù)后絕對(duì)臥床休息、應(yīng)用止血藥物;術(shù)后保持腎造瘺管及導(dǎo)尿管通暢，觀察引流顏色變化，無(wú)明顯出血跡象者12 h后夾閉腎造瘺管，保持導(dǎo)尿管通暢，肉眼血尿顏色較淺無(wú)加重情況，繼續(xù)常規(guī)治療，密切觀察。對(duì)出血＞50 mL者保持導(dǎo)尿管通暢，夾閉腎造瘺管，保持球囊牽引力，以1 mL為基本單位緩慢向腎造瘺管球囊內(nèi)注水，如患者自覺(jué)不適或注水阻力明顯增加即刻停止注水，每注入水1～2 mL觀察5 min，觀察出血速度、引流液顏色變化。導(dǎo)尿管引流液顏色變清12 h后，開(kāi)始逐漸抽水減小球囊體積;每間隔12 h抽水1次，每次1 mL，至球囊水保持在3 mL。無(wú)需二期碎石患者尿液轉(zhuǎn)清后3～7 d拔除腎造瘺管。對(duì)急性失血或出血量大于300 mL者經(jīng)球囊加壓治療無(wú)效應(yīng)積極行腎動(dòng)脈栓塞治療。

1.3 結(jié)果 426例患者球囊注水后牽引，經(jīng)腎造瘺管夾管、絕對(duì)臥床、加用止血藥物等治療尿液在術(shù)后2 h內(nèi)轉(zhuǎn)清。35例患者遲發(fā)型出血，表現(xiàn)為肉眼血尿逐漸減少或尿液轉(zhuǎn)清后再次出現(xiàn)肉眼血尿，向球囊內(nèi)加壓注水，加壓注水量為(3.20 ±1.93)mL，其中27例予球囊加壓后肉眼血尿逐漸減少，3 h內(nèi)導(dǎo)尿管尿液顏色明顯轉(zhuǎn)清;8例球囊加壓期間出血量減少但尿液未轉(zhuǎn)清，繼續(xù)球囊加壓，最大加壓注水量達(dá)7 mL，在11 h內(nèi)尿液逐漸轉(zhuǎn)清。2例患者分別于術(shù)后8、46 h出現(xiàn)急性出血，出血量達(dá)300 mL，球囊內(nèi)間斷注水出血無(wú)改善，行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。共4例血紅蛋白＜80 g/L者給予輸血。所有患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，患腎無(wú)再次出血，查血清肌酐、尿素氮及IVU提示腎功能未見(jiàn)異常。

2 討論

術(shù)后出血是mPCNL手術(shù)最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多由血管損傷、腎盂黏膜損傷、結(jié)石殘存、繼發(fā)感染等因素引起，處理不當(dāng)可造成失血性休克，危及患者生命［4］。其預(yù)防措施包括應(yīng)用止血藥物、夾閉造瘺管、膀胱持續(xù)沖洗等。出現(xiàn)持續(xù)肉眼血尿加重首先考慮行選擇性腎動(dòng)脈栓塞［5］，但其選擇性低，可能導(dǎo)致誤栓和過(guò)度栓塞，且成本高［6，7］。壓迫止血為外科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后常用止血方法，可控制復(fù)雜創(chuàng)面的滲血及動(dòng)靜脈小血管的出血。mPCNL術(shù)后遲發(fā)性出血后至決定行腎動(dòng)脈栓塞期間缺乏有效的止血方法，國(guó)外學(xué)者嘗試使用膠制品自造瘺口注入實(shí)現(xiàn)止血，不僅能減少出血量，還能減少尿瘺及行腎動(dòng)脈栓塞的幾率［8］;外力壓迫腎盂增加腎集合系統(tǒng)局部的壓力可使用腎內(nèi)出血靠腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而停止［9］。Foley導(dǎo)尿管具有獨(dú)特的球囊結(jié)構(gòu)，目前在鼻、頜面部及宮腔出血等疾病中應(yīng)用廣泛［10～12］。我們利用其作為腎造瘺管留置在腎盂能產(chǎn)生局部作用力及可根據(jù)腎積水的程度、球囊所在腎盞位置調(diào)整球囊體積大小的特點(diǎn)，將其用于mPCNL術(shù)后遲發(fā)性腎出血，取得較好效果。應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)向球囊內(nèi)注水加壓可增加其對(duì)穿刺通道及腎盂黏膜損傷出血局部的壓迫作用，對(duì)不同程度的出血可通過(guò)注入球囊的液體量實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)控制。球囊體積的理想負(fù)荷量取決于腎積水的程度及所在腎盞的形態(tài)，球囊體積過(guò)大可能會(huì)加重腎臟損傷，導(dǎo)致腎皮質(zhì)撕裂、局部缺血壞死;應(yīng)結(jié)合穿刺腎盞體積的統(tǒng)計(jì)及患者的腰脹反應(yīng)情況而定［13］。本研究患者常規(guī)注入3 mL，對(duì)該側(cè)腎功能無(wú)明顯影響，可起到牽引固定的作用。對(duì)中度以上腎積水患者彩超引導(dǎo)下球囊體積最大可達(dá)10 mL。穿刺所致的腎動(dòng)脈出血多集中在穿刺通道周?chē)哪I實(shí)質(zhì)內(nèi)［14］，穿刺路徑的選擇不僅與術(shù)后出血發(fā)生率存在較大關(guān)系，也決定了球囊所在腎盞的位置。一般球囊位置在穿刺通道所在的腎小盞內(nèi)，根據(jù)術(shù)前腎積水的情況及結(jié)石位置，球囊在3 mL體積基礎(chǔ)上時(shí)隨著注水量的增大，外力牽張可使球囊表面與腎盞基本吻合進(jìn)而起到壓迫止血作用。球囊的牽張作用不僅可壓迫穿刺通道以加強(qiáng)止血，還可引流腎臟尿液以降低術(shù)后感染發(fā)生率。

分析本組資料我們有以下體會(huì):①穿刺通道的選擇與術(shù)后留置Foley球囊位置密切相關(guān)。腎臟血管的分布與腎盂腎盞的關(guān)系基本上是恒定的，術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)腎乳頭的位置能提高沿腎盞長(zhǎng)軸方向經(jīng)乳頭穿刺的成功率［15，16］，避免直接穿刺腎盂造成腎動(dòng)靜脈損傷;避免穿刺腎盞間損傷較大的動(dòng)脈血管;避免穿刺通道在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)過(guò)長(zhǎng)時(shí)引起更多血管損傷的可能。本組患者均結(jié)合B超影像采用后組下盞穿刺，術(shù)后留置Foley球囊均經(jīng)過(guò)穿刺通道留置于腎小盞處。②球囊體積調(diào)整應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確。球囊的體積以有效控制出血而不影響腎臟血液供應(yīng)為理想體積，注水量每增加1～2 mL，觀察5 min，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)尿液顏色及量等，出血量有減少趨勢(shì)時(shí)可將球囊體積在1 mL范圍內(nèi)微調(diào);相同止血效果的前提下應(yīng)盡可能減小球囊體積。③Foley球囊壓迫止血適用于持續(xù)緩慢的靜脈出血，出血控制效果不明顯時(shí)應(yīng)及時(shí)改用其他治療方法。若一次出血超過(guò)300 mL或反復(fù)出血，應(yīng)考慮嚴(yán)重的動(dòng)脈出血、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺存在，應(yīng)盡快明確診斷改行血管造影介入栓塞術(shù)或其他治療方法［17，18］。

本研究結(jié)果證實(shí)Foley導(dǎo)尿管球囊加壓止血可使mPCNL術(shù)后遲發(fā)出血早期得到控制，減少總出血量，降低行腎動(dòng)脈栓塞的幾率，值得借鑒。

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