王廣軍

(濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧 272000)

股骨干骨折治療方法首選髓內釘固定術，鋼板固定術已經(jīng)很少使用。但對于髓腔狹窄的股骨干骨折因擴髓困難、擴髓時可能造成骨質進一步劈裂、髓內釘植入困難、髓內釘遠端鎖定釘植入困難等因素，一般采用鋼板內固定治療，很少見使用髓內釘治療的報道，有人報道使用脛骨髓內釘治療髓腔狹窄的股骨干骨折，取得了好的療效1。鋼板固定屬于偏心固定，術后骨折不愈合、鋼板斷裂發(fā)生率較高。為避免鋼板固定的缺點，發(fā)揮髓內釘治療骨折的優(yōu)勢，近3年來我們探索采用直徑 9 mm 的股骨髓內釘固定治療髓腔狹窄股骨干骨折患者18例，取得了很好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例患者，男性 12例，女性 6例，年齡17 ～50歲，平均 39 歲，全部為閉合性骨折。骨折類型按 AO分型全部為A型，A1型13例，A2型3例，A3型2例。股骨髓腔寬度7～9 mm 。手術時機一般為傷后5～7天，待股部腫脹減輕、病情穩(wěn)定后手術治療。

1.2手術方法 髓內釘?shù)倪x擇:術前攝雙側股骨全長正側位片， 測量出患肢股骨髓腔長度及寬度。麻醉可選擇全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P于牽引床上，牽引復位。復位不滿意者可于骨折端處小切口切開，用復位器幫助復位。自大轉子上方做5～8 cm縱切口，以梨狀窩為目標，鉆入導針，正側位透視調整導針位置，使其位于髓腔中央。擴髓一般要求植入的髓內釘直徑比擴髓器直徑小1 mm。擴髓時要用軟鉆，耐心反復擴髓，堅持高鉆速緩推進的操作理念，防止卡鉆頭，防止骨折劈裂。擴髓時要反復透視，觀察有無骨質劈裂。 順行打入髓內釘，連接瞄準器，調整手柄，使髓內釘位于股骨正中。然后依次鎖定遠近端鎖釘。如果手術擴髓出血多，根據(jù)具體情況給予 懸浮紅細胞輸血治療。

1.3術后處理 術后24 h應用1次抗生素，48 h 開始應用低分子量肝素鈣預防下肢靜脈血栓形成。術后第3天始使用CPM機進行小幅度患肢功能鍛煉。術后6～8周開始部分負重下地行走。半年內避免患肢劇烈運動，1年內避免患肢長時間運動。每月拍片檢測，觀察骨折愈合情況及內植物情況。堅持隨訪，讓患肢堅持遵照醫(yī)囑功能鍛煉，防止髓內釘折斷。

2 結 果

本組 18例患者均獲得隨訪，隨訪時間 10～32個月，平均個21月。16例患者獲得骨性愈合，平均愈合時間 5個月。2 例骨折延遲愈合，7個月后髓內釘動力化后骨折愈合。均無髓內釘松動斷裂、松動等情況發(fā)生。按照Kolmert評價標準，優(yōu)15例，良2例，可1例。

3 討 論

只要選擇適合的病例，精心治療，髓內釘可以用來治療髓腔狹窄的股骨干骨折。

用髓內釘治療髓腔狹窄的股骨干骨折面臨主要風險是：(1)擴髓困難。(2) 過度擴髓后因髓腔內松質骨、皮質骨大量丟失、髓腔對骨折愈合能力的影響主要是因為擴髓對髓腔內骨膜有很大的破壞，影響骨質的血供及成骨作用；另外皮質骨厚度減少可降低骨質抗彎曲及扭轉能力[2]。

過度擴髓對骨折愈合能力有多少影響呢？長管骨的血供有3個來源：①滋養(yǎng)動脈，②干骺動脈，③骨膜動脈網(wǎng)(分髓腔內外兩部分)。前兩個來源至少供應皮質骨內2/3～3/4，外1/3～1/4由外層骨膜小動脈共給，對成年骨皮質的營養(yǎng)內層骨膜動脈只起很小的作用[3]。因此擴髓對骨質血供影響不大，而血供決定骨質的愈合能力；另外髓內釘治療骨折時“外骨痂愈合”是其特有的一種愈合形式[4]。故髓腔狹窄時擴髓對骨質血供及愈合能力影響與寬骨髓腔者無本質區(qū)別，可以放心擴髓。

為減輕因外皮質骨厚度減少而形成的股骨抗彎曲及扭轉能力下降，促進骨折愈合，在治療過程中我們認為應遵循以下原則：(1)只選擇AO分型中的A型骨折作為治療對象，因為該類型骨折接觸面大相對穩(wěn)定、復位容易，骨折愈合能力強；B型C型骨折因復位困難、擴髓更加困難、復位困難、維持復位穩(wěn)定困難，骨折愈合能力差，治療風險大故不宜使用髓內釘治療。(2)擴髓時用“軟鉆”緩慢逐級擴髓，以“高鉆速緩推進”為原則。要有耐心，不要追求速度。(3)髓腔不能過于狹窄，對于髓腔直徑小于7 mm者，因擴髓困難，松質骨與皮質骨、髓腔內骨膜都要大量丟失，將嚴重影響骨折愈合能力、及術后骨折的穩(wěn)定性，術后易發(fā)生髓內釘斷裂，不能使用髓內釘治療。(4)因患者骨折愈合能力差、骨質抗彎曲及扭轉能力下降，故術后要晚下地運動，6～8周后才能部分負重行走。(5)加強隨訪，每月拍片檢測骨折愈合情況，監(jiān)督患者的功能鍛煉情況，避免斷釘現(xiàn)象發(fā)生。

[1] 張慶喜，王福川.脛骨髓內釘治療髓腔狹窄股骨干骨折[J].實用骨科雜志，2013,19(10):942-943.

[2] 王亦璁 ．骨與關節(jié)損傷[M]． 第 4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1252.

[3] 羅先正，邱貴興，梁國惠． 髓內釘固定[M]． 第 2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：27.

[4] 羅先正，邱貴興，梁國惠． 髓內釘固定[M]． 第 2 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：29.