向之明, 史瑞雪, 鐘桂棉, 姬智艷, 賀 蘭,黃穎茵, 劉德祥, 梁偉雄

(廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院, 1. 放射科; 2. 普外科, 廣東 廣州, 511400)

直腸癌是中國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，近年來(lái)，中國(guó)直腸癌發(fā)病率越來(lái)越高[1]。直腸癌的預(yù)后和治療方式是由其分期決定的。研究[2]認(rèn)為，對(duì)T3, T4期或3, T4期或合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前放化療較術(shù)后放化療的術(shù)后復(fù)發(fā)率低且不良反應(yīng)輕；而對(duì)于T1, T2期患者術(shù)前放化療不但沒(méi)有明顯的幫助，而且會(huì)有一定的副作用[3]和增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因由此可見(jiàn)術(shù)前對(duì)直腸癌分期和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)十分重要。近年來(lái)，隨著MRI新技術(shù)的發(fā)展, MRI檢查用于直腸癌術(shù)前評(píng)估越來(lái)越受到重視，。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道MRI評(píng)價(jià)直腸癌有較高準(zhǔn)確性，但國(guó)內(nèi)報(bào)道不多。本文應(yīng)用磁共振T2加權(quán)3D SPACE技術(shù)對(duì)直腸癌進(jìn)行術(shù)前T/N分期，并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，評(píng)估其對(duì)直腸癌術(shù)前T/N分期的準(zhǔn)確性，為以更好地指導(dǎo)臨床治療做出更好指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院2010年1月—2011年1月經(jīng)腸鏡活檢確診為直腸癌病例40例，行MRI檢查，并于1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后將病理結(jié)果與MR結(jié)果對(duì)照分析。其中男29例，女11例，年齡31～81歲，平均63歲，中位年齡40歲。臨床表現(xiàn)包括血便、便秘、腹痛、腹部不適。

1.2 檢查方法

采用Siemens Avanto 1.5T MRI掃描儀，陣列體線圈?；颊哂跈z查前1 d晚上流質(zhì)飲食，然后禁食8 h, 檢查前清潔灌腸。患者取仰臥位，定位掃描后，先行橫斷面和矢狀面TSE T2WI，掃描參數(shù): TR 3 000～-4 000 MS, TE 70～-90 MS, 視野(28～-35) cm×(28～-35) cm, 矩陣276×384, 層厚5 mm, 層間距1 mm, 所得圖像作為3D SPACE掃描的定位像。3D SPACE檢查采用冠狀面T2WI, 掃描范圍包括全盆腔，掃描參數(shù): TR 2 000 ms, TE 140 ms, 采集2 次,phaseover sampling 100%, slice oversampling 15.4%, slice per slab 104, FOV read 256 mm, FOV phase 100%, Turbo factor 90, 層厚1.0 mm, 翻轉(zhuǎn)角150°, 矩陣384×369×326, 帶寬449 Hz/Px, 回波間隔4.38 ms ,并行采集方式為GRAPPA, 并行采集因子3, 體素大小: 100 mm×100 mm×100 mm, 采集時(shí)間6 m 30 s, 冠狀位掃描。將3D SPACE數(shù)據(jù)倒入工作站上，對(duì)原始圖像進(jìn)行任意方向角度三維重建，由2名副高以上影像醫(yī)師分析圖像，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行T、N分期并取得一致意見(jiàn)。

1.3 MRI直腸癌術(shù)前T、N分期的表現(xiàn)

T1期：表現(xiàn)為腫瘤信號(hào)僅局限于黏膜下層; T2期：表現(xiàn)為腫瘤信號(hào)超出黏膜下層，累及肌層; T3期：表現(xiàn)為腫瘤侵犯漿膜下或累及直腸周圍脂肪組織; T4期：表現(xiàn)為腫瘤侵犯直腸周圍組織或器官。N1期：直腸周圍1～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N2期：直腸周圍≥4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N3期：沿主要血管沿線的任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定義為直腸旁脂肪內(nèi)淋巴結(jié)短徑≥8 mm; 或者短徑<8 mm, 但邊緣不規(guī)則且信號(hào)混雜；盆腔其余部位淋巴結(jié)短徑≥10 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Kappa分析分別比較3D SPACE技術(shù)T/N分期和病理T、N分期的一致性。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤部位及MRI表現(xiàn)

40例直腸癌中，發(fā)生于直腸上段與乙狀結(jié)腸交界處占16例，直腸中段占10例，直腸下段占12例。MRI圖像均能清晰顯示腫瘤形態(tài)，25例表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚及腸腔不同程度狹窄，累及的腸管長(zhǎng)度1.8～8.5 cm, 平均4.2 cm, 厚約0.6～3.0 cm, 平均1.8 cm; 15例表現(xiàn)為腔內(nèi)腫塊影，最大徑2～7 cm, 平均4.5 cm。

2.2 MRI的T分期結(jié)果

14例病理為T(mén)1期, 11例MRI判斷正確, 3例過(guò)度判斷為T(mén)2期，表現(xiàn)為T(mén)2WI圖像黏膜及粘膜下層高信號(hào)內(nèi)出現(xiàn)腫瘤低信號(hào)，且局限在黏膜下; 12例病理為T(mén)2期，MRI有8例判斷正確, 3例過(guò)度判斷為T(mén)3期, 1例判斷為T(mén)1期; 8例病理為T(mén)3期, 6例MRI判斷正確, 2例錯(cuò)判斷為T(mén)2期，表現(xiàn)為T(mén)2WI腸周脂肪累及，但MRI顯示脂肪層尚清晰; 6例病理為T(mén)4期, 5例MRI判斷正確, 1例錯(cuò)判斷為T(mén)3期。T期總準(zhǔn)確性85.1%, 敏感性81.9%, 特異性84.1%。

2.3 MRI的N分期結(jié)果

N0期病理13例診斷正確，2例診斷為N1期，表現(xiàn)腸周孤立結(jié)節(jié)，數(shù)目1～2個(gè); 2例診斷為N2期; N1期12例與病理符合, 2例判斷為N0期，低估病例表現(xiàn)系膜緣小結(jié)節(jié), MRI漏診; N2期7例判斷正確, 2例判斷為N1期。總之, MRI對(duì)淋巴結(jié)檢出的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為87.6%、81.2%和84.9%。

3 討 論

3.1 直腸癌分期的臨床意義

直腸癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。全直腸系膜切除術(shù)(TME)的出現(xiàn)，使直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降。KaPiteijn等[3]研究認(rèn)為，與單純行TME手術(shù)比較，直腸TME術(shù)前聯(lián)用短期放療，其復(fù)發(fā)率明顯降低(2兩年的復(fù)發(fā)率從8.2%降至2.4%)，且放化療毒性副反應(yīng)輕，。但這一般僅見(jiàn)于對(duì)T3、T4期或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，尤其對(duì)于腫瘤侵犯或緊貼直腸系膜筋膜，而對(duì)于早期表淺局限于腸壁腫瘤(T1、T2期)的患者，不但沒(méi)有明顯幫助，反而會(huì)增加放化療的副作用[3]。所以因此術(shù)前對(duì)直腸癌正確分期尤其重要，是臨床制定合理的治療方案的關(guān)鍵因素。

3.2 磁共振T2加權(quán)3D SPACE技術(shù)評(píng)估直腸癌分期的優(yōu)勢(shì)

目前，直腸內(nèi)鏡超聲, CT和MRI是直腸癌術(shù)前分期的主要影像學(xué)方法。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為[4-8], 直腸內(nèi)超聲優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腸壁各層顯示較清楚，能較準(zhǔn)確判斷直腸癌浸潤(rùn)深度，缺點(diǎn)是對(duì)顯示直腸系膜，筋膜及盆腔臨近器官較差，對(duì)癌性狹窄患者檢查失敗率高；螺旋CT軟組織分辨力較低，顯示直腸壁各層結(jié)構(gòu)清晰度差, T分期準(zhǔn)確性較低; HR-MRI能清晰顯示直腸壁三層結(jié)構(gòu)(即黏膜/黏膜下層/固有肌層)，對(duì)直腸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性較高。

MRI用于直腸癌分期最早報(bào)道于1986年[9-10]。既往由于技術(shù)及線圈的局限, MRI對(duì)直腸癌分期的敏感性及特異性較低，對(duì)小病灶檢出率不高。但近年來(lái)隨著MRI設(shè)備的改善，特別是采用相控陣線圈技術(shù)，大大提高了圖像的信噪比和空間分辨率，可以清晰顯示直腸壁各層結(jié)構(gòu)，較準(zhǔn)確判斷直腸癌腸壁的浸潤(rùn)深度，對(duì)直腸癌分期的準(zhǔn)確度明顯提高[11-13]。翟鳴春等[14]對(duì)27例直腸癌病例進(jìn)行術(shù)前MRI分期，其T分期準(zhǔn)確率達(dá)96.2%, N分期敏感度36%, 特異度97.7%。蔡香然等[15]對(duì)30例直腸癌患者進(jìn)行高分辨率MRI術(shù)前T分期及環(huán)周切緣的評(píng)估，其T分期整體準(zhǔn)確度為86.7%, 對(duì)T1、T2期診斷的敏感度和特異度分別為66.7%和95.2%, 對(duì)T3期診斷的敏感度和特異度分別為100%和73.3%, 對(duì)T4其診斷的敏感度和特異度分別為83.3%和87.5%, 高分辨MRI對(duì)環(huán)周切緣判定的敏感度為92.3%，特異度為82.2%, 準(zhǔn)確度為90%。Laghi等[16]應(yīng)用相位陣列體線圈高分辨率MRI顯示T分期的整體準(zhǔn)確度為86%，對(duì)T1和T2期分期的準(zhǔn)確度為89%，對(duì)T3期分期的準(zhǔn)確度為80%，對(duì)T4期分期的準(zhǔn)確度為100%。本組研究結(jié)果顯示：應(yīng)用T2加權(quán)3D SPACE技術(shù)對(duì)直腸癌T分期整體準(zhǔn)確性達(dá)86.7%, 與以往的研究結(jié)果相似。

3.3 磁共振T2加權(quán)3D SPACE技術(shù)評(píng)估直腸癌分期存在的問(wèn)題

MRI術(shù)前分期存在過(guò)度分期的問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道[13,17-18]原因可能有: ① 直腸癌早期(T1、T2), 腸壁周圍發(fā)生的炎癥反應(yīng)引起的異常強(qiáng)化誤認(rèn)為是腫瘤侵犯腸壁周圍組織; ② 促結(jié)締組織增生反應(yīng), MRI表現(xiàn)為腸周脂肪鋸齒狀改變，對(duì)纖維化內(nèi)是否包含腫瘤細(xì)胞鑒別困難(T2、T3)。根據(jù)本研究結(jié)果分析, 2種原因都存在，但多見(jiàn)于前者，腸壁周圍的炎癥反應(yīng)層T2WI呈高信號(hào)，且明顯強(qiáng)化，故易誤認(rèn)為腫瘤侵犯腸周脂肪而導(dǎo)致過(guò)度分期。因此，要對(duì)直腸癌術(shù)前分期更加準(zhǔn)確，更加接近病理分期, MRI在技術(shù)和參數(shù)的設(shè)置上還需進(jìn)一步完善。

總之，磁共振T2加權(quán)3D SPACE技術(shù)用于直腸癌術(shù)前診斷及分期準(zhǔn)確性高，可科清晰顯示病灶及周圍機(jī)構(gòu)/淋巴結(jié)情況，能很好指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案。

[1] Ming Li, Jin Gu. Changing patterns of colorectal cancer in China over a period of 20 years[J]. World J Gastroenterol, 2005, 11(30): 4685.

[2] Ortholan C, Francois E, Thomas O, et al. Role of Radiotherapy with Surgery for T3 and Resectable T4 Rectal Cancer: Evidence from Randomized Trals[J]. Dis Colon Rectum, 2006, 49(3): 302.

[3] Kapiteijn E, Marijnen C A M, Nagtegaal IlD, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer[J]. N Engl J Med, 2001, 345(9): 638.

[4] Brown G, Rivhard C J, Newcombe R G, et al. RECTAL Carcinoma: Thin-section MR Imaging for Staging in 28 Patients[J]. Radiology, 1999, 211(1): 215.

[5] Poon F W, McDonald A, Anderson J H, et al. Accuracy of Thin-section Magnetic Resonance Using Phased-array Pelvic Coil in Predicting the T-stating of Rectal Canner[J]. Eur J Radio, 205, 53(2): 256.

[6] Kwok H, Bissett I P, Hill, G L. Preoperative Staging of Rectal Cancer[J]. Int JVolorectal Dis, 2000, 15(1): 9.

[7] Beets-tan R G, Beets G L. Rectal Cancer: Review with Emphasis on MR Imaging-a Meta-analysis[J]. Radiology, 2004, 323(2): 335.

[8] 元俊霞, 白人駒, 孫浩然. 高分辨率MRI對(duì)直腸癌術(shù)前局部分期的價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志, 2009, 25(6): 889.

[9] Hodgman C G, MacCarty R L, Wolff B G, et al. Preoperative staging of rectal carcinoma by computed tomography and 0.15T magnetic resonance imaging. Preliminary report[J]. Dis Colon Rectum, 1986, 29(7): 46.

[10] Butch R J, Stark D D, Wittenberg J, et al. Staging rectal cancer by MR and CT[J]. AJR Am J Roentgenol, 1986, 146(6): 1155.

[11] Hadfield M B, Nicholson A A, MacDonland A W, et al. Preoperative staging of rectal carcinoma by magnetic resonance imaging with a pelvic phased-array coil[J]. Br J Surg, 1997, 84(4): 529.

[12] Brown G, Richards C J, Newcombe R G, et al. Rectal carcinoma:thin-section MR imaging fog staging in 28 patients[J]. Radiology, 1992, 211(1): 215.

[13] Beets-Tan R G, Beets G L, Vliegen R F, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery[J]. Lancet, 2011, 357(9255): 497.

[14] 翟鳴春, 靳二虎. MRI在直腸癌診斷及術(shù)前分期中的價(jià)值探討[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志, 2009, 7(3): 55.

[15] 蔡香然, 劉斯?jié)? 孟俊非, 等. 高分辨率MRI術(shù)前T分期及環(huán)周切緣的評(píng)估[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2008, 27(6): 801.

[16] Laghi A, Ferri M, Catalano C, et al. RG, Local staging of rectal cancer with MRI using a phased array body coil[J]. Abdom Imaging, 2002, 27: 425.

[17] Hawes R H. Endoscopic ultrasound[J]. Castrointest Endose Clin N Am, 2000, 10(1): 161.

[18] 張燕, 張歡, 陳克敏, 等. 評(píng)估MRI在直腸癌術(shù)前TN分期的價(jià)值[J]. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐, 2007, 6(2): 147.