呂學(xué)靜，丁 一

(首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟學(xué)院，北京100070)

中國自1999年進入老齡化社會以來，人口結(jié)構(gòu)面臨“底部老齡化”和“頂部老齡化”的雙重夾擊，老齡人口和高齡人口迅速增長。不僅如此，由于我國疾病預(yù)防制度的不健全，不健康老齡化問題日益凸顯。未來的中國，誰為老年人提供長期照護服務(wù)?政府是否有完善的老年長期照護體系協(xié)助老人安享晚年?我國現(xiàn)行的社會福利政策缺乏對生命晚期的制度設(shè)計，導(dǎo)致老年人的長期照護成為家庭的負擔(dān)、兒女的拖累，不僅耗盡了家庭的人力、物力、財力，也難以保障老人的生存質(zhì)量。隨著人口老齡化的加速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，這一問題更是雪上加霜。因此，構(gòu)建完整的老年長期照護體系迫在眉睫。

我國老年長期照護服務(wù)的供給狀況不容樂觀。主要表現(xiàn)在:第一，老年長期照護服務(wù)資源分散，無法滿足老人的長期照料需求，供需結(jié)構(gòu)失衡。第二，已有的養(yǎng)老機構(gòu)以盈利為目的，服務(wù)層次低，服務(wù)內(nèi)容單一，與失能老人的實際需要存在較大差距。［1］第三，大部分省市沒有政府層面的康復(fù)護理機構(gòu)，有限的社會化老年長期照護工作分散在養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)、醫(yī)療系統(tǒng)和民政系統(tǒng)，不利于老年長期照護服務(wù)體系的銜接與整合。

20世紀(jì)70年代以來，福利國家的養(yǎng)老保險制度和醫(yī)療保險制度受到老年人長期照護需求增加的挑戰(zhàn)，長期照護政策應(yīng)運而生。自20世紀(jì)70年代英國建立社區(qū)照料政策以來，老年長期照護制度在西方發(fā)達國家經(jīng)歷了從無到有的過程，德國、日本等國家還設(shè)立了長期護理保險應(yīng)對資金短缺。新加坡等具有華人文化的地區(qū)也探索并建立了適合本地區(qū)的老年長期照護制度。［2］56—62

與國外相比，我國老年長期照護服務(wù)結(jié)構(gòu)失衡和服務(wù)質(zhì)量低下的核心原因在于沒有整體的制度設(shè)計，分散的老年長期照護資源缺乏整合，運行效率低下。因此，迫切需要從整體上設(shè)計老年長期照護制度，整合分散的照護資源。

針對我國目前的研究現(xiàn)狀和制度實施狀況，制度設(shè)計時需要搞清楚以下幾個問題:第一，老年長期照護的概念，這是制度設(shè)計的基礎(chǔ)，決定了制度的核心內(nèi)容和方向。第二，正式照護與非正式照護之間的關(guān)系，這決定照護主體的職責(zé)劃分。第三，老年長期照護的國際經(jīng)驗與啟示，這決定了中國應(yīng)該如何做到國際經(jīng)驗同中國國情的匹配。本研究著重梳理和評述現(xiàn)有文獻中關(guān)于這三個問題的研究，旨在人為我用，構(gòu)建一個適合中國老人文化價值觀念和經(jīng)濟社會狀況的老年長期照護制度。

一、關(guān)于老年長期照護概念的研究

老年長期照護從英語中的“Long-term Care for Elder”翻譯而來，是將“Long-term Care，簡稱LTC”的對象限定為老年人后發(fā)展起來的。國外對“Longterm Care”沒有一個清晰、能夠達成共識的定義?！癓ong-term Care”的概念直接影響提供LTC服務(wù)的目的、層次、內(nèi)容、主體、方式五項內(nèi)容，下面將從這五個方面梳理現(xiàn)有文獻對LTC的定義。

在服務(wù)目的上，有的概念強調(diào)通過提供護理，盡可能促進或維護被照料者獨立生活的能力，提高其生存質(zhì)量。［3］［4］還有定義強調(diào)滿足失能者的個人需要和人格尊嚴。［5］［6］在服務(wù)內(nèi)容上，以協(xié)助被照護者滿足生存需求為目的的學(xué)者和機構(gòu)強調(diào)通過“LTC”滿足被照料者基本的日常生活照料服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。［4］［7］因此，有學(xué)者認為 LTC 不僅要提供基本服務(wù)供給，還要提供個性化高端服務(wù)。［5］在服務(wù)主體上，大部分研究認為LTC應(yīng)該是專業(yè)機構(gòu)和經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并持有執(zhí)照的專業(yè)正規(guī)醫(yī)護人員以及非專業(yè)機構(gòu)和非正規(guī)護理人員共同提供服務(wù)［5］［6］［7］，少部分學(xué)者和機構(gòu)認為只能由專業(yè)性機構(gòu)提供專業(yè)性服務(wù)。［8］在服務(wù)方式上，大部分學(xué)者認同既可以在家庭等非正式機構(gòu)提供，也可以在社區(qū)或者專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)中提供LTC。在服務(wù)時間上，幾乎所有的研究都認為LTC應(yīng)該持續(xù)一段時間。從長遠看，國外的研究認為LTC的服務(wù)目標(biāo)以及由此帶來的其他方面的差別將趨于一致。

國內(nèi)對LTC的翻譯分歧較大，目前常見的有“長期照料”、“長期照顧”、“長期護理”三種翻譯，少部分學(xué)者將其翻譯成“老年長期照護”。相比之下，國內(nèi)的各種翻譯中，“長期照料”偏日常生活化，“長期護理”偏醫(yī)學(xué)專業(yè)化，“老年長期照護”片面強調(diào)健康老齡化，視角過于狹窄。鑒于此，本文將LTC定義為:在特定的經(jīng)濟、政治、文化條件下，由專業(yè)性和非專業(yè)性機構(gòu)及人員構(gòu)成的制度性服務(wù)體系，這一服務(wù)體系的目標(biāo)是滿足被照料者對醫(yī)療、環(huán)境及社會的長期需求，維護他們的個人尊嚴。

二、老年長期照護服務(wù)方式的研究

(一)非正式照護方式研究。Tennstedt指出，非正式照護是指由家庭成員或者朋友等在家庭或社區(qū)提供的無報酬服務(wù)。［7］Barresi＆ Stull指出，美國的老年長期照護中有80% ～90%的是家庭照護。［9］OECD的報告指出，英國、德國、奧地利、美國、匈牙利、盧森堡、瑞典等國家都盡可能地保證失能老人持續(xù)地盡可能長時間的在自己家中接受照護。［7］由此可見，家庭照護是很多國家最主要的照護模式。

不同國家的家庭照護主體并非完全一致。部分學(xué)者認為女兒是家庭照護服務(wù)的主要供給者［10］。在韓國，有80%的女兒及其家人為居住在遠方的老人提供支持。［11］日本75%以上的年輕人在家里承擔(dān)照護父母的責(zé)任。［23］在美國，只有大約20%的60-70歲的老人和成年的子女居住在一起。［12］

在照護內(nèi)容上，有學(xué)者分析了性別在家庭照護中顯示出的不同特征。Coward指出，女兒比兒子更有可能在家庭照護中提供日常生活照料。Matthews進一步分析了造成這種區(qū)別的原因在于男性和女性思維方式上的不同。他們同時也指出，兩種方式各有優(yōu)缺點。［13］

(二)正式照護方式研究。Abel認為正式照護方式是指由持證的專業(yè)人員或無證人員提供的有酬勞動，它通常屬于正式的健康照料體系的一部分。［14］正式照護一般由養(yǎng)老院或者專門的護理機構(gòu)提供服務(wù)。

OECD指出，瑞典20世紀(jì)60年代開始設(shè)立護理之家和養(yǎng)老院的照護機構(gòu)，并在醫(yī)院設(shè)立專門的老年長期照護病床。美國1965年通過了《社會福利法案》和《老年人法》，發(fā)展機構(gòu)照護。日本在1963年通過的《社會福利法》規(guī)定設(shè)立專門的老年長期照護機構(gòu)。［7］20世紀(jì)90年代以來，隨著人性化照護需求的發(fā)展和財政負擔(dān)的加重，世界各國都在探索其他照護方式，鼓勵能夠自理的老人選擇機構(gòu)以外的老年長期照護服務(wù)。

大部分國家老年長期照護服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)對象以65歲及以上的老年人口為主，大約占到這部分人口總數(shù)的5% ～10%。［16］從服務(wù)對象上看，老年長期照護服務(wù)機構(gòu)收養(yǎng)的大部分是高齡老人或失能老人。從照護成本上看，Lipson，F(xiàn)ielding J，Kiefer K指出，機構(gòu)照護占到了政府老年長期照護財政開支的90%以上。［15］不僅如此，機構(gòu)照護大部分是私營性質(zhì)，對大部分入住老人而言收費較高。此外，Wendland＆Lipson從管理的視角指出，應(yīng)該對為老人提供老年長期照護服務(wù)的機構(gòu)加強監(jiān)管。［15］

由此可見，世界上大多數(shù)國家的老年長期照護服務(wù)都是從機構(gòu)照護開始。老年長期照護問題隨著人口老齡化的發(fā)展而日益嚴峻，而通過財政補貼等方式發(fā)展家庭照護和社區(qū)照護等非正式照護方式，實現(xiàn)不同照護方式之間的銜接是未來老年長期照護發(fā)展的方向。通過制度設(shè)計優(yōu)化資源配置，賦予老人自由選擇權(quán)，是未來研究的目標(biāo)。

三、正式照護和非正式照護之間關(guān)系的研究

Marshall，Brody，Branche＆ Jette等早期的研究只關(guān)注非正式照護，不涉及正式照護和非正式照護之間的關(guān)系。［17］隨著照護服務(wù)的普及和研究的深入，越來越多的學(xué)者開始討論二者的關(guān)系，并且絕大多數(shù)學(xué)者都認為老年長期照護是正式照護和非正式照護相結(jié)合的制度。

(一)正式照護和非正式照護之間關(guān)系的討論。爭論的焦點在于二者是互補關(guān)系、替代關(guān)系，還是伙伴式的責(zé)任分擔(dān)關(guān)系。早期的研究者認為二者之間存在替代關(guān)系。［18］［19］在發(fā)展過程中，Walker等學(xué)者認為正式照護是在非正式照護無法完全滿足照護需求時提供的補充服務(wù)。［20］115—121近些年，越來越多的學(xué)者認為二者之間存在互補關(guān)系［21］［22］。隨著對志愿組織介入老年長期照護服務(wù)的研究，越來越多的學(xué)者認同正式照護和非正式照護之間是合作式分工關(guān)系。［23］不同的照護提供者不僅提供符合自身特點和優(yōu)勢的服務(wù)，而且通過連接和協(xié)調(diào)，為被照護者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

(二)正式照護和非正式照護之間關(guān)系的理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)有文獻中，分析正式照護和非正式照護之間關(guān)系的理論框架主要有替代理論、互補理論和福利多元主義理論，不同的理論有不同的假設(shè)和分析邏輯，對二者關(guān)系的理解也不同。替代理論用“零和博弈”的邏輯作為基本假設(shè)。［24］依據(jù)這一邏輯，志愿組織和地方政府在提供長期照護服務(wù)時存在此消彼長的關(guān)系，一個部門提供服務(wù)的增加不會帶來服務(wù)總量的改變。［25］在意識形態(tài)上，Rothstein指出不論政治左派還是政治右派都認為國家和公民社會逆相關(guān)。［26］與此同時，Johnson，Litwak 也指出，替代理論忽略了不同部門提供同一種服務(wù)時的特點，無法證明不同部門提供的服務(wù)是否能夠完全互相替代。［27］［28］James 等學(xué)者甚至還在質(zhì)疑福利國家是否真的存在志愿部門。［29］

Litwak提出互補理論的假設(shè):不同的部門提供與自身特征恰好匹配的專屬性服務(wù)。［28］Bravell在討論互補理論的基礎(chǔ)時也指出，不同的服務(wù)不會互相重疊。［30］遺憾的是，當(dāng)不同部門提供的服務(wù)非常相似甚至重疊時，這一理論受到質(zhì)疑。質(zhì)疑的原因在于是否存在與服務(wù)提供者的特征恰好匹配的專屬性工作。Dahlbergl指出，福利國家的志愿組織和法定組織在提供老年長期照護服務(wù)時有很多重疊［32］，推翻了互補理論的假設(shè)。

近年來，很多學(xué)者主張用福利多元主義理論分析老年長期照護問題。Dahlberg主張由政府、市場、非營利組織共同構(gòu)成多元福利供給主體，各主體在老年長期照護市場上構(gòu)成競爭關(guān)系。Blomqvist強調(diào)在照護主體相互競爭的基礎(chǔ)上，照護對象可以在市場上自由選擇提供者。［34］Johonson，Walker結(jié)合不同國家的實證數(shù)據(jù)，論證了非營利組織提供老年長期照護福利的必要性。［35］965—988［36］Pandey 分析了如何利用福利多元主義提供老年長期照護服務(wù)。［37］但是，也有學(xué)者質(zhì)疑利用福利多元主義在分析老年長期照護政策的局限性。［34］

無論是替代理論、互補理論，還是福利多元主義，都只是建立了分析正式照護和非正式照護之間關(guān)系的理論框架，忽略了提供服務(wù)的各個組織本身的理想和規(guī)范，忽略了不同組織的行為對公共話語和社會實體的影響，缺乏結(jié)合制度環(huán)境對組織行為的剖析，無法把握不同部門之間關(guān)系的本質(zhì)。作者贊同老年長期照護制度是正式制度和非正式制度的結(jié)合。對于二者的關(guān)系，作者認為應(yīng)該分析制度設(shè)計和運行的環(huán)境，探究影響制度構(gòu)建的環(huán)境因素和造成制度差異的深層次原因，并且結(jié)合不同的照料方式和照料內(nèi)容具體分析。而且，在制度設(shè)計時還要充分考慮社會保障制度的整體框架。

四、國際經(jīng)驗與啟示

(一)老年長期照護方式的選擇。事實上，沒有一個嚴格的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定應(yīng)該選擇何種照護方式。對于老年長期照護抉擇的影響因素，不同學(xué)者也持有不同的觀點。

有學(xué)者認為照護對象的偏好決定了長期照護服務(wù)的方式。Cantors提出了“偏好的照護者”(Preferred caregivers)概念。［38］Cantor用“分層替代模式”描述老年人的照料需求偏好。［39］Pfau＆ Effinger的研究表明，在歐洲選擇何種照護方式，很大程度上取決于老人是否有配偶及子女以及他們對家庭和政府的態(tài)度。［40］

有學(xué)者研究了老人偏好家庭照護的原因。Liang，Bennett＆ Whitelaw，Streib認為東方亞洲國家的儒家孝文化是導(dǎo)致這些國家以家庭照護為主體的原因［41］［42］。Sung還進一步指出孝文化會影響到政府制定老年照護的相關(guān)政策。［43］政府補助方式的不同也對老人的選擇有一定的影響。OECD國家中的奧地利把60%的老年長期照護服務(wù)開支用于提供現(xiàn)金補助，40%用于購買機構(gòu)提供的實物福利，從而提高了老年長期照護服務(wù)對象選擇的自由度。［44］

因此，在制定符合本國國情的老年長期照護服務(wù)制度時，必須充分考慮人口結(jié)構(gòu)特征、國民的文化價值觀念、政府對老年長期照護服務(wù)的補貼方式及補貼成本等問題，結(jié)合正式照護和非正式照護的特征，制定多層次、多樣化的老年長期照護服務(wù)制度，并且賦予老年長期照護對象及其家庭充分的選擇權(quán)。

(二)妥善處理正式照護和非正式照護之間的關(guān)系。世界上大部分老年長期照護對象都希望盡可能在家中或者社區(qū)接受照護，但是隨著家庭結(jié)構(gòu)和家庭人口數(shù)量的變化，政府不得不尋求其他方式為老人提供長期照護服務(wù)。Sung指出，近幾十年，政府都在努力為老年照護提供更多的支持。［45］32—36Baldock強調(diào)機構(gòu)照護的重要性，指出老年長期照護制度已經(jīng)成為福利國家的一項補充性社會福利。［46］［47］Yoon，Shepperd，Harwood ＆ Jenkinson 通過梳理政府頒布的相關(guān)法律，分析了政府提供的政策性支持。［48］［49］

在肯定正式照護服務(wù)的同時，學(xué)者們也分析了正式照護的弊端，提出應(yīng)該創(chuàng)新正式照護和非正式照護的合作模式，探索二者間的銜接機制。［15］Norton指出，芬蘭通過改善居家護理服務(wù)來降低機構(gòu)服務(wù)利用率。［50］OECD推薦瑞典建立的評估機制，為通過評估的老年長期照護服務(wù)需求提供相應(yīng)照護。［7］Litwak，Datland＆Herlofsson等學(xué)者認為，正式組織更適合技術(shù)性工作和諸如醫(yī)療護理等日常工作，非正式照護更擅長于一些非技術(shù)性的日常生活照料活動。［28］［33］

由此可見，根據(jù)照護對象的需求和不同照護方式的特點提供有針對性的服務(wù)是未來長期照護發(fā)展的方向。福利多元主義既彌補了古典自由主義完全依賴市場的缺陷，也克服了凱恩斯主義完全依賴國家的不足，將其作為分析的理論范式符合老年長期照護政策設(shè)計的意圖和目的。需要指出的是，不能只把人口老齡化視為人口統(tǒng)計學(xué)意義上的問題，應(yīng)該綜合考慮價值觀等因素，探索更多照護方式，給老人選擇權(quán)。未來應(yīng)著重研究如何在保證公平的同時提高老年長期照護服務(wù)的效率，促進不同照護方式之間的銜接。

(三)加強對長期護理人員的研究。Longsom指出婦女角色的轉(zhuǎn)變給老年照護帶來了極大的影響。［31］80Jackson ＆ Martin研究發(fā)現(xiàn)很多職業(yè)女性通過購買社區(qū)提供的照護服務(wù)彌補自己在家庭照護上的不足。［51］Kramer在女性家庭照護供給減少的基礎(chǔ)上，開始關(guān)注與男人承擔(dān)老年長期照護有關(guān)的問題。［52］Starrels從公平的視角強調(diào)家庭中的男性和女性應(yīng)該在照護父母時承擔(dān)同樣的責(zé)任。［53］盡管如此，Kelle＆Termsted，Mui依然認為，女性應(yīng)該減少工作時間用于為老人提供照護服務(wù)。［54］［55］

無論是正式照護，還是非正式照護，發(fā)達國家日益重視對長期護理人員的培訓(xùn)和管理。OECD計算了韓國、日本、比利時、芬蘭、德國等國家正式照護者占勞動年齡人口的比例及未來對老年長期照護勞動者的需求。［56］美國的市場調(diào)查機構(gòu)在了解照護者存在的不足和重要性后，提出了改善長期照顧工作者短缺的措施。

老年長期照護問題是一個全社會共同面臨的問題，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)。如何設(shè)計這一制度，取決于制度設(shè)計時依據(jù)的理論框架和公民對政府、家庭以及志愿組織的態(tài)度。通過對國外文獻的梳理，從正式照護和非正式照護的關(guān)系角度闡述老年長期照護的制度供給問題，可以得出如下結(jié)論:國外大部分學(xué)者贊同將福利多元主義作為分析老年長期照護問題的理論框架，認同老年長期照護責(zé)任的承擔(dān)者包括政府、個人、營利組織及非營利組織等多元主體，并且強調(diào)即便是居家照護，政府也要提供必要的支持。而支持究竟是采取津貼方式還是實物福利，取決于國家對資源的分配狀況和國民的價值觀念以及對政府的信賴程度。

需要指出的是，在借鑒國外經(jīng)驗時，要充分考慮中國老年人面臨的國情和所處的環(huán)境，要將重心放在吸收國外制度設(shè)計理念而非政策本身，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建符合我國國情的老年長期照護服務(wù)制度。［56］同時，加強對長期護理人員的培訓(xùn)和管理。

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