皋文君，葉旭春，吳菁，崔靜，鄧娟

（第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，上海200433）

品管圈活動及其在國內(nèi)護(hù)理研究中的應(yīng)用進(jìn)展

皋文君，葉旭春，吳菁，崔靜，鄧娟

（第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，上海200433）

品質(zhì)管理圈（quality control circle，QCC）簡稱品管圈，由日本石川馨于1950年首次提出，主要是由同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)類似的基層人員自發(fā)的進(jìn)行品質(zhì)管理活動而組成的小組。它注重營造愉快、團(tuán)結(jié)的團(tuán)隊(duì)氛圍，鼓勵每位圈員積極參與，充分發(fā)揮自身的聰明才智，靈活運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)方法，以全員參與的方式不斷進(jìn)行維護(hù)及改善工作現(xiàn)場。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，組圈人員必須是基層人員，中層及以上干部不得參加［1］。根據(jù)日本科學(xué)技術(shù)聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)，全世界共有近80個國家或地區(qū)已推行QCC活動。近幾年，在中國隨著QCC活動的開展，一種具有護(hù)理特色的、與社會同步發(fā)展的群體文化正在護(hù)理隊(duì)伍中萌生，這種內(nèi)生性的意識激發(fā)起廣大護(hù)理人員的聰明才智和管理熱情［2］。本文對QCC活動的內(nèi)容及其在國內(nèi)護(hù)理研究中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 QCC的活動步驟和注意事項(xiàng)

QCC活動的基本步驟，一般而言是遵守戴明循環(huán)（Deming cycle）的程序，即計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)與處置（plan－do－check－action）4個階段來進(jìn)行。

1.1 計(jì)劃階段 計(jì)劃階段可以詳細(xì)分為主題的選定、擬定活動計(jì)劃書、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定等步驟。

1.1.1 主題的選定 研究者可以根據(jù)目前實(shí)際狀況的需求或是通過文獻(xiàn)檢索獲得目前公共衛(wèi)生、護(hù)理管理的重要議題選擇主題，如降低患者跌倒發(fā)生率［3］、降低護(hù)理人員逾時(shí)下班率［4］、提高 PICC帶管出院患者導(dǎo)管維護(hù)遵循率［5］等。主題選好后需要對具體的“衡量指標(biāo)”進(jìn)行具體的定義與說明，同時(shí)需詳細(xì)介紹衡量指標(biāo)的計(jì)算方法和選擇該主題的理由。

1.1.2 擬定活動計(jì)劃書 擬定活動計(jì)劃書主要包括以下幾個步驟：擬定活動期限、按照時(shí)間順序擬定活動內(nèi)容、擬定各步驟所需時(shí)間，一般用虛線表示計(jì)劃線、用實(shí)線表示實(shí)施線；決定實(shí)施日程及工作分配；擬定活動計(jì)劃書；進(jìn)行活動進(jìn)度的監(jiān)控。較常見的擬定活動計(jì)劃書的方法是制作甘特圖。

1.1.3 現(xiàn)狀把握 擬定好活動計(jì)劃書之后可以根據(jù)小組討論，對工作進(jìn)行歸納總結(jié)，繪制流程圖，以便查找原因和對策。根據(jù)“三現(xiàn)原則（到現(xiàn)場、針對現(xiàn)狀、做現(xiàn)實(shí)觀察）”制定查件表或通過5W1H（when、where、who、why、how）的方式收集客觀資料，然后將收集到的資料加以整理，縮小范圍。此時(shí)，最常用的方法是柏拉圖，如門診患者投訴原因分析柏拉圖［6］。

1.1.4 目標(biāo)設(shè)定 任何主題選定后必須設(shè)定改善目標(biāo)，目標(biāo)設(shè)定的內(nèi)容表達(dá)式為：完成期限＋目標(biāo)項(xiàng)目＋目標(biāo)值，如“2014年1月1日前＋護(hù)士針刺傷發(fā)生率＋由開始QCC活動前的63.3%下降至活動后的27.9%”［7］。目標(biāo)設(shè)定一般以3個月為期限，依據(jù)問題的大小而定，考慮目標(biāo)達(dá)成的可能性，善于應(yīng)用圖表進(jìn)行表達(dá)。

1.1.5 解析 解析是QCC重要的一環(huán)，通過對問題產(chǎn)生原因的分析，找出關(guān)鍵所在，鼓勵小組成員集思廣益，開闊思路，從能夠設(shè)想的所有角度想象可能產(chǎn)生問題的所有原因，做成“特性要因圖（魚骨圖）”，如“導(dǎo)致患者對門診坐診醫(yī)師不滿意特性要因圖（魚骨圖）”［8］。列出問題，即需要分析的原因，決定大要因。根據(jù)流程中包含的項(xiàng)目選取相應(yīng)的大要因，決定中小要因。

1.1.6 對策擬定 改善對策思考的原則，即應(yīng)用“愚巧法”選定有效對策?？刹捎妙^腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，依據(jù)“可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力”等指標(biāo)進(jìn)行評分，按“80/20”原則進(jìn)行對策選定［9］。需要注意的是對策應(yīng)該是永久有效的對策，而不是應(yīng)急的臨時(shí)對策。

1.2 對策實(shí)施與檢討 對策實(shí)施前應(yīng)召集相關(guān)人員進(jìn)行說明和培訓(xùn)，圈員對活動的了解及正確實(shí)施是QCC活動成敗的關(guān)鍵。實(shí)施過程中應(yīng)密切觀察實(shí)施狀況，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，以監(jiān)測活動效果，若效果不佳，可重新調(diào)整后再次實(shí)施。

1.3 效果確認(rèn) 效果確認(rèn)可以分為單獨(dú)效果確認(rèn)和整體效果確認(rèn)，在這一階段的效果確認(rèn)是對全部對策實(shí)施完畢一階段后所得到的效果，包括有形和無形成果。有形成果是可以通過柱狀圖、推移圖、柏拉圖來表示。無形成果的效果可以通過文字條列的形式表示［10］。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn) 效果確認(rèn)后，若對策有效，應(yīng)持續(xù)維持改善后效果，將改善的操作方法加以標(biāo)準(zhǔn)化，制定相應(yīng)的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作流程。QCC活動結(jié)束后仍需對每一步驟進(jìn)行討論，找出過程中的優(yōu)、缺點(diǎn)。

2 QCC在護(hù)理研究中的研究現(xiàn)狀

護(hù)理團(tuán)隊(duì)是以基層護(hù)理人員為主，由一群工作性質(zhì)相似的人所組成的為患者提供護(hù)理服務(wù)的群體，這恰恰符合QCC活動工作方法對圈員的要求。近年來，醫(yī)院護(hù)理管理部門積極開展QCC活動，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，形成大量護(hù)理科研成果。

2.1 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)與護(hù)理管理 無論是護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)過程還是護(hù)理管理過程，廣大臨床一線護(hù)理人員都是活動的主體。QCC活動注重提高圈員獨(dú)特的觀察和創(chuàng)新力，促使其潛在能力的發(fā)揮，提高其參與管理的積極性和主動性，營造一種愉快的工作氛圍，注重培養(yǎng)圈員不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐的能力從而促進(jìn)綜合素質(zhì)的提高，最終集中、有序、高效地解決臨床中遇到的各種問題，改善服務(wù)品質(zhì)，達(dá)到一種雙贏的良好效果。Wang等［11］證實(shí)，QCC活動可以有效改進(jìn)管理質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，減少內(nèi)部差錯，提高患者滿意度。陳少敏等［12］探討QCC對提高護(hù)士情緒控制管理能力的效果，結(jié)果證實(shí)通過情緒控制QCC，護(hù)士情緒控制的意識和能力提高，患者的滿意度提升，護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神提高，工作效率增加。陳長英等［8］通過探討QCC在門診患者投訴管理中的應(yīng)用效果時(shí)指出，運(yùn)用QCC活動對門診患者投訴進(jìn)行管理，不僅提高了患者對門診工作的滿意度，還為醫(yī)院打造品牌提供了重要手段。此外，馬春遠(yuǎn)等［13］報(bào)道，將QCC活動應(yīng)用到產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中，結(jié)果證實(shí)開展QCC活動后，患者對護(hù)士服務(wù)的綜合滿意度顯著提高，新生兒重度窒息發(fā)生率、會陰傷口感染發(fā)生率和陰道產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著降低（P＜0.05），研究結(jié)果認(rèn)為，QCC活動是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段。徐英等［14］在探討QCC活動在ICU護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果時(shí)指出，QCC活動的開展使ICU護(hù)理質(zhì)量得到明顯提高，護(hù)理人員的主動參與意識增強(qiáng)，工作能力提升，團(tuán)隊(duì)合作意識增強(qiáng)，理論及操作技能提高，有效提高了ICU的護(hù)理管理質(zhì)量，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，值得推廣。歐少青等［15］、王玉瓊等［16］、唐紅欽等［17］的研究結(jié)果均證實(shí)，QCC對護(hù)理質(zhì)量管理及護(hù)理管理有一定的改善作用，值得臨床護(hù)理人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)借鑒與推廣。

2.2 患者安全與護(hù)士職業(yè)暴露 患者安全和護(hù)士職業(yè)暴露近年來逐漸成為研究熱點(diǎn)，而在諸多的研究方法中，QCC無疑是效果較好的一種，值得臨床護(hù)理人員借鑒和應(yīng)用。如彭微［3］通過QCC的實(shí)施降低患者跌倒的發(fā)生率，守護(hù)了患者的安全，提高了患者的滿意度。吳曉霞等［18］探討QCC活動在老年鼻飼患者非計(jì)劃拔管中的作用，成立QCC，運(yùn)用PDCA循環(huán)方法，確立“降低老年患者鼻飼管非計(jì)劃拔管率”為活動主題，進(jìn)行現(xiàn)狀把握，設(shè)定目標(biāo)，分析原因及制定對策，結(jié)果證實(shí)，QCC活動對降低老年患者鼻飼管非計(jì)劃拔管率效果顯著。陳曉華等［19］探討QCC活動對患者外出檢查運(yùn)送安全的保障作用，結(jié)果證實(shí)，在實(shí)施QCC活動后患者和醫(yī)護(hù)人員對中央運(yùn)輸科服務(wù)滿意率顯著高于實(shí)施前（P＜0.05），運(yùn)送患者差錯發(fā)生率及投訴率顯著下降（P＜0.01），說明開展QCC活動提高了患者外出檢查的安全性，提升了醫(yī)護(hù)人員和患者的滿意率，增強(qiáng)了運(yùn)送人員的管理意識。岑愛麗［7］在探討QCC活動在預(yù)防護(hù)士職業(yè)暴露（針刺傷）中的應(yīng)用效果時(shí)，利用回顧性問卷調(diào)查從2009年5月至2010年3月護(hù)士針刺傷環(huán)節(jié)及其發(fā)生率，與2010年5月至2011年3月開展QCC活動后的調(diào)查進(jìn)行比較，開展QCC活動后護(hù)士針刺傷發(fā)生率顯著下降（P＜0.05），說明QCC活動可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)，提高護(hù)士職業(yè)暴露的防護(hù)意識和能力。

2.3 臨床護(hù)理和健康教育 由于QCC是一項(xiàng)可短期見效，易持續(xù)開展且能夠有效改善現(xiàn)存問題，使患者滿意，提升醫(yī)療護(hù)理品質(zhì)的質(zhì)量改善活動，所以，自QCC活動被引入中國醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)以來，關(guān)于QCC活動在臨床護(hù)理和健康教育中的應(yīng)用是目前研究最多的部分，研究成果也多是顯著有效的。方丹嬪［20］探討QCC活動對提高護(hù)士抬高患者床頭的依從性、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用，結(jié)果證實(shí)，開展QCC活動有效地提高了護(hù)士抬高患者床頭的依從性，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率，并且提高了護(hù)理人員的能力、團(tuán)隊(duì)合作意識和主動性。孫莉等［10］通過在胃腸外科開展QCC活動，希望能解決目前臨床存在的住院患者健康教育知曉率偏低的問題，研究結(jié)果證實(shí)，QCC活動應(yīng)用于臨床護(hù)理健康教育工作中，不僅能提高住院患者健康教育知曉率，而且能增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心和主動性，有利于護(hù)理團(tuán)隊(duì)文化的建設(shè)。劉光娣等［21］探討QCC對提高ICU護(hù)士抬高床頭依從性的效果，結(jié)果表明，QCC活動不僅提升了ICU護(hù)士抬高患者床頭的依從性，并且培養(yǎng)了科室成員解決問題的能力，增強(qiáng)了科室的凝聚力。倪棟梅［22］通過成立QCC組織，對活動前健康教育質(zhì)量較低的原因進(jìn)行分析，擬定實(shí)施對策，并將活動前后的結(jié)果進(jìn)行分析比較，結(jié)果證實(shí)，QCC活動后，護(hù)理健康教育質(zhì)量明顯提高，QCC活動提高了護(hù)士的工作積極性，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，規(guī)范了臨床護(hù)理工作，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，提高了患者滿意度。

2.4 護(hù)理教學(xué)質(zhì)量改進(jìn) 關(guān)于QCC活動在教學(xué)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用研究還不是很多，需要進(jìn)一步研究探索。劉雅玲等［23］將為期3個月的QCC活動應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中開展QCC活動，能夠提高學(xué)生的實(shí)踐水平和學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)學(xué)生和老師綜合素質(zhì)的提高。此外，徐愛紅等［24］探討QCC活動在產(chǎn)房新助產(chǎn)士帶教中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新助產(chǎn)士的工作積極性提高，QCC活動實(shí)施后產(chǎn)婦滿意度顯著提高，投訴率顯著下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。雖然QCC活動在教學(xué)質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)研究中應(yīng)用較少，但是研究結(jié)果都是顯著積極且正性的，在教學(xué)改革熱潮不減的當(dāng)今社會，將QCC活動引入教學(xué)質(zhì)量改進(jìn)中，是教學(xué)改革發(fā)展的必然趨勢。

3 推行護(hù)理QCC活動的困難因素

由于QCC應(yīng)用于臨床護(hù)理尚處于初始階段，活動推行過程中存在諸多困難，應(yīng)該引起管理層相關(guān)人員的重視并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。盧芳燕等［25］對浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院參與QCC活動的94名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中有49人不愿意繼續(xù)參加QCC活動，此外由于資料收集不夠完整與詳細(xì)增加了護(hù)理人員工作量、缺乏與其他圈交流機(jī)會、參加QCC活動未列入日?？己说纫蛩兀绊懥俗o(hù)理QCC活動的推行。此外，由于護(hù)理人力資源缺乏，護(hù)理人員日常工作繁忙，QCC活動可能因?yàn)樽o(hù)理人員沒有時(shí)間或者找不到合適的活動場所而耽誤，或因國人內(nèi)斂中庸的個性導(dǎo)致QCC圈會上無人發(fā)言、圈長主持方式不合理、會后任務(wù)無人執(zhí)行等原因造成QCC活動無法達(dá)到預(yù)期效果。所以護(hù)理管理人員應(yīng)加大對護(hù)理人員QCC的培訓(xùn)力度，將QCC理念融入到日常護(hù)理工作中，建立良好的激勵制度，激發(fā)護(hù)理人員的質(zhì)量管理意識，促進(jìn)QCC活動的開展。

4 小結(jié)與展望

石川馨博士曾經(jīng)說過，有人的地方就適合實(shí)施QCC活動，無論什么行業(yè)、什么部門、因?yàn)镼CC活動完全符合人群的需求。對于護(hù)士離職率不斷升高、醫(yī)（護(hù)）患矛盾不斷激化的當(dāng)今社會，臨床護(hù)理和護(hù)理管理中必定存在許多棘手的問題，雖然QCC活動不是萬能的，但是如果圈員能踏實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)鼗顒?，對于緩解上述問題一定會產(chǎn)生預(yù)期效果。QCC活動強(qiáng)調(diào)的是一種自下而上的管理模式，與傳統(tǒng)的自上而下的管理模式有效結(jié)合，是對傳統(tǒng)管理模式的合理補(bǔ)充，可以解決臨床護(hù)理、護(hù)理管理及護(hù)理教學(xué)過程中的許多問題。同時(shí)正是因?yàn)檫@種自下而上的管理模式能使基層護(hù)理人員有機(jī)會接受訓(xùn)練，學(xué)習(xí)新的品管知識，獲得成就感和歸屬感。此外，需要注意的是，QCC不是為了解決某一問題而組圈，待問題解決后就將圈解散的，因?yàn)樵谌粘Ｉ詈凸ぷ髦?，問題是無處不在的。所以QCC屬于常設(shè)性質(zhì)，可用于將臨床護(hù)理、護(hù)理管理和護(hù)理教學(xué)過程中出現(xiàn)的問題逐個擊破。

品質(zhì)管理圈；護(hù)理；評價(jià)研究

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2013－06－14

2014－01－07

皋文君，碩士，助教，主要從事護(hù)理教育及癌癥護(hù)理方面的研究

葉旭春，E－mail：ye＿xch8639＠163.com

10.3969/j.issn.1008－9993.2014.07.007

R197.323

A

1008－9993（2014）07－0026－04

沈園園）