韋 溦，楊星華，官正華，劉 洋，田華科，陳 輝，郭 元（解放軍324醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，重慶 400020）

創(chuàng)傷骨折不僅破壞骨骼的解剖結(jié)構(gòu)和血管，而且破壞的骨質(zhì)或骨髓進入血液循環(huán)，可激活凝血或纖溶系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)深靜脈血栓（DVT），嚴重影響患者的治療及預(yù)后，甚至可發(fā)生致命性肺栓塞［1－2］。DVT好發(fā)于下肢創(chuàng)傷骨折，上肢 DVT的發(fā)生率較低，僅為0．65%～0．75%［3－4］。有關(guān)上肢創(chuàng)傷骨折并發(fā)DVT的報道較為少見，本研究收集本院近5年來收治的上肢創(chuàng)傷骨折病例2 368例，并發(fā)上肢DVT 18例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年1月至2012年12月本院住院病案資料庫中檢索上肢創(chuàng)傷骨折共2 368例，其中并發(fā)上肢DVT 18例，其中男12例，女6例；年齡48～76歲，平均（64．2±7．6）歲。所有患者上肢創(chuàng)傷骨折診斷根據(jù)病史及X線片檢查診斷明確，術(shù)前均有上肢血管彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，并且病歷資料完整。

1．2 診斷及治療方法 DVT的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、上肢血管彩色多普勒超聲檢查、血清D－二聚體等檢查結(jié)果診斷明確。所有骨折患者給予夾板固定，DVT一經(jīng)確診，即轉(zhuǎn)血管外科給予尿激酶溶栓治療或抗凝治療，待血栓消失后行手術(shù)治療。

1．3 觀察指標 對患者臨床表現(xiàn)、彩色多普勒檢查結(jié)果、伴發(fā)基礎(chǔ)疾病、致傷類型、骨折類型、骨折部位、骨折數(shù)量、治療結(jié)果等進行回顧性分析。

2 結(jié) 果

2．1 上肢DVT的診斷情況 2 368例上肢創(chuàng)傷骨折患者中發(fā)生上肢DVT 18例，發(fā)生率為0．76%。臨床表現(xiàn)為患肢疼痛，主要為脹痛、痙攣性疼痛，抬高患肢后可緩解；單側(cè)患肢腫脹，皮溫升高；患肢皮膚呈紫紅色。其中合并患肢疼痛、腫脹、皮溫升高4例；患肢疼痛、腫脹6例；患肢疼痛、腫脹、皮溫升高、皮膚紫紅2例；單純患者疼痛2例；無上述癥狀者4例。白細胞計數(shù)增高6例；血清D－二聚體水平增高16例。經(jīng)上肢血管彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)肱靜脈9例，腋靜脈3例，腋靜脈至肱靜脈4例，鎖骨下靜脈至肱靜脈2例。

2．2 上肢DVT病例特征 18例上肢創(chuàng)傷骨折合并DVT患者中合并糖尿病6例，高脂血癥5例，高血壓3例，冠心病3例，腦梗死1例，乳腺癌1例，3例患者無任何基礎(chǔ)病。致傷類型中車禍6例、摔傷6例、擠壓傷4例、刀砍傷2例；并發(fā)肋骨骨折6例、鎖骨骨折3例，同時并發(fā)肋骨及鎖骨骨折2例。骨折類型為粉碎性骨折12例，壓縮性骨折3例，嵌入型骨折1例，開放性與閉合性骨折各1例。骨折部位以肱骨干、肱骨外科頸、肩胛骨為主；單處骨折4例，2處骨折9例，3處骨折5例。

2．3 治療情況 18例患者中溶栓治療16例，14例血栓消失，行骨折切開復(fù)位術(shù)，痊愈出院；2例溶栓無效，血栓位于腋靜脈至肱靜脈，為預(yù)防術(shù)后發(fā)生肺栓塞，對溶栓治療無效的2例患者術(shù)前給予低分子肝素鈣6 000IU皮下注射，1次／天，術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征，警惕有無肺栓塞發(fā)生，監(jiān)測凝血功能，繼續(xù)給予低分子肝素鈣6 000IU皮下注射，1次／天，使國際化標準比值維持在2．0～3．0。加用活血化瘀類中成藥，如丹參、紅花素等，2例患者術(shù)后未出現(xiàn)肺栓塞。2例患者拒絕行溶栓治療，給予夾板固定后轉(zhuǎn)院。所有患者在住院期間無肺栓塞發(fā)生。

3 討 論

DVT發(fā)生的三大要素是血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)，創(chuàng)傷后骨折使骨結(jié)構(gòu)破壞，血管壁受損，血液處于高凝狀態(tài)［5］。因此創(chuàng)傷骨折容易并發(fā)DVT，但多見于下肢，上肢DVT的發(fā)生率相對較低。本組中上肢創(chuàng)傷骨折患者中上肢DVT的發(fā)生率為0．76%，與文獻報道相似。

上肢DVT的臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、皮溫升高、皮膚色澤紫紅等。但并非所有患者均出現(xiàn)上述臨床癥狀，本研究中有4例患者無上述臨床癥狀，占上肢DVT患者的22．2%。因此單憑臨床癥狀難以判斷DVT的發(fā)生。實驗室檢查可出現(xiàn)白細胞計數(shù)增高，但缺乏特異性。血清D－二聚體檢測對DVT的發(fā)生具有指導(dǎo)價值［6］，本組88．9%的上肢DVT患者血清D－二聚體水平升高。血管彩色多普勒超聲是診斷DVT的重要手段，能夠判斷血管的血流并發(fā)現(xiàn)血栓的部位，且為無創(chuàng)檢查［4，7－8］。本組資料均由血管彩色多普勒超聲診斷，故對臨床可疑DVT患者應(yīng)盡早行血管超聲檢查。本研究顯示上肢創(chuàng)傷骨折合并DVT患者多合并糖尿病、高血脂、高血壓、冠心病或腦梗死等，這些患者血管容易硬化，血管壁彈性下降，血液黏稠度增高，容易形成血栓［9］。本組資料中致傷類型以車禍傷、摔傷、擠壓傷為主，骨折類型以粉碎性骨折為主，粉碎性骨折造成骨解剖結(jié)構(gòu)嚴重破壞，同時骨髓或破壞骨質(zhì)容易進入循環(huán)血液，激活凝血系統(tǒng)或纖溶系統(tǒng)。上肢創(chuàng)傷骨折并發(fā)DVT患者多合并肋骨骨折或鎖骨骨折，并且多發(fā)生于肱骨以上的骨折，血栓部位以肱靜脈、腋靜脈及鎖骨下靜脈為主，這與文獻報道一致［9－10］。

DVT一旦發(fā)生，最嚴重的并發(fā)癥是栓子脫落形成肺栓塞而導(dǎo)致患者迅速死亡。因此，對合并DVT上肢創(chuàng)傷骨折的患者應(yīng)延緩手術(shù)治療，積極進行溶栓治療［11－12］。成功的溶栓治療不僅可以使栓子消失，同時對血管內(nèi)皮細胞具有直接保護和修復(fù)作用，降低殘余附壁血栓的黏附力［13－14］。本組資料中對16例患者進行了溶栓治療，成功率87．5%。溶栓后進行切開復(fù)位術(shù)，術(shù)后無肺栓塞病例。對于合并DVT的上肢創(chuàng)傷骨折患者，術(shù)前溶栓、抗凝治療，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，盡量避免血管損傷，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗凝劑或活血類藥物，這些措施可有效預(yù)防肺栓塞［15－16］。

通過對18例上肢創(chuàng)傷骨折合并DVT患者的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，上肢DVT患者主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、皮溫升高、皮膚紫紅，但仍有不少患者并無上述癥狀。血清D－二聚體檢測有助于DVT的診斷，血管彩色多普勒超聲檢查是診斷DVT的主要方法。該類患者多合并糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)病，并且多為肱骨以上骨折，血栓多發(fā)生于肱靜脈、腋靜脈。了解該類患者的臨床特征，對于上肢創(chuàng)傷骨折并發(fā)DVT的防治具有重要的指導(dǎo)意義。并且對該類患者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，進行早期溶栓治療。

［1］ 唐穎，郭慶山，趙玉峰，等．創(chuàng)傷骨折并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險因素分析［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（12）：1122－1125．

［2］ 陸蕓，馬寶通，郭若霖，等．骨科創(chuàng)傷患者深靜脈血栓危險因素的研究［J］．中華骨科雜志，2007，27（9）：693－698．

［3］ 李冬妹，區(qū)錦燕，劉曉捷．上肢創(chuàng)傷骨折與深靜脈血栓的關(guān)系［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（18）：38－39．

［4］ 區(qū)錦燕，劉曉捷，周曙．上肢創(chuàng)傷骨折術(shù)前彩色多普勒超聲篩查深靜脈血栓的意義［J］．中國骨傷，2012，25（8）：678－680．

［5］ 禹華瑋，梁冰，王金樂，等．創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)前凝血狀態(tài)觀察［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（6）：546－547．

［6］ 胡欽勝，沈彬，楊靜，等．動態(tài)檢測D－二聚體與血漿纖維蛋白原預(yù)測全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的價值［J］．中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2013，10（3）：133－137．

［7］ 韓力群，涂宏鋼，王雯婧，等．彩色多普勒超聲動態(tài)觀察犬深靜脈血栓形成早期及全過程［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（2）：180－181．

［8］ 彭志平，林云．彩超對下肢骨折術(shù)前深靜脈血栓篩查的意義［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（2）：167－169．

［9］ 李慧梅．腦梗死并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療30例［J］．中國實用醫(yī)刊，2011，38（9）：79－80．

［10］嚴赟琦，張皓，張柏根．抗凝溶栓治療對急性下肢深靜脈血栓形成預(yù)后的影響［J］．中華外科雜志，2011，49（6）：495－497．

［11］李明奎，夏宏生，徐曉航，等．超聲引導(dǎo)下置管溶栓治療腋－鎖骨下靜脈血栓的臨床應(yīng)用［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20（5）：454－455．

［12］楊冰，趙慶華，趙渝．深靜脈血栓溶栓治療后對大鼠循環(huán)內(nèi)皮細胞及受損內(nèi)皮結(jié)構(gòu)功能的影響［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（35）：2506－2510．

［13］陳聰，鄧超頻，陳大榮，等．急性下肢深靜脈血栓形成43例治療體會［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（12）：1875－1876．

［14］張希全，王義平，潘晶晶，等．急性下肢深靜脈血栓形成的微創(chuàng)治療［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（11）：1163－1170．

［15］尹其梅，常王玉，趙劉兵，等．下肢深靜脈血栓形成介入手術(shù)的護理［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（17）：186－187．

［16］李長海，張希全，王義平，等．機械性抽吸與溶栓治療急性混合型下肢深靜脈血栓的療效分析［J］．國際外科學(xué)雜志，2013，40（9）：607－610．